Αναφυλαξία

Η αναφυλαξία (anaphylaxis) είναι μια σοβαρή αλλεργική αντίδραση που εκδηλώνεται αιφνίδια και χαρακτηρίζεται από αναπνευστικές, καρδιοαγγειακές, γαστρεντερικές και δερματολογικές εκδηλώσεις, καθώς και από αγγειοδιασταλτικές αιμοδυναμικές μεταβολές που ενδέχεται να είναι απειλητικές για τη ζωή. Θα πρέπει πάντοτε να αντιμετωπίζεται ως επείγον ιατρικό περιστατικό, που απαιτεί άμεση θεραπευτική αγωγή. Οι περισσότερες περιπτώσεις αναφυλαξίας σημειώνονται μετά την έκθεση ενός ατόμου που έχει σοβαρή αλλεργία, σε συγκεκριμένο αλλεργιογόνο που του προκαλεί την αλλεργία (συνήθως τροφή, έντομο ή φάρμακο).

Η αναφυλαξία προκαλείται από την αιφνίδια συστηματική απελευθέρωση ισταμίνης και άλλων φλεγμονωδών μεσολαβητικών ουσιών από τα βασεόφιλα και τα μαστοκύτταρα στην κυκλοφορία. Αυτές οι βιολογικά δραστικές ουσίες, προκαλώντας μια σειρά αντιδράσεων που περιλαμβάνουν την τοπική φλεγμονή, τη σύσπαση των λείων μυϊκών ινών των βρόγχων και των σπλάχνων, την αγγειοδιαστολή και την αύξηση της διαβατότητας των αγγείων ευθύνονται για την εκδήλωση των οξέων συμπτωμάτων της αναφυλαξίας. Για να χαρακτηρισθεί μία αλλεργική αντίδραση αναφυλακτική πρέπει να εμφανίζονται συμπτώματα ταυτόχρονα από δύο τουλάχιστον συστήματα (συνήθως δέρμα, αναπνευστικό, κυκλοφορικό, γαστρεντερικό).

Αιτιολογία

Οποιαδήποτε ουσία μπορεί να προκαλέσει αναφυλαξία, αλλά συνήθως ενοχοποιούνται ουσίες όπως:

• Τρόφιμα και πρόσθετα τροφίμων: φιστίκια, ξηροί καρποί, αβγά, οστρακοειδή, ψάρια, αγελαδινό γάλα, φρούτα, σόγια.
• Φάρμακα: αντιβιοτικά, ειδικότερα πενικιλίνη, ινσουλίνη, εκχυλίσματα αλλεργιογόνων, οπιούχα, εμβόλια, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΦΑ), σκιαγραφικά μέσα, στρεπτοκινάση.
• Δήγματα μέλισσας ή σφήκας, δηλητήριο φιδιού, δηλητήριο κόκκινου μυρμηγκιού.
• Παράγωγα αίματος, πλάσμα, ανοσοσφαιρίνη, κρυοΐζημα, ολικό αίμα.
• Latex.

Διάγνωση - Κλινική εικόνα

Η σοβαρότητα της αντίδρασης σχετίζεται με τα αποτελέσματα που ασκούν οι χημικοί μεσολαβητές στο τελικό όργανο, που έχουν ως στόχο. Τα συμπτώματα εμφανίζονται άμεσα, μετά την επαναληπτική έκθεση στο αλλεργιογόνο και μπορεί να είναι:

• Κνίδωση, κνησμός, ερεθισμός δέρματος, αγγειοοίδημα (οίδημα του προσώπου, των χειλιών και των ματιών).
• Δύσπνοια, βήχας, συριγμός.
• Ναυτία, έμετος, διάρροια, δυσκολία στην κατάποση.
• Υπόταση, ταχυκαρδία, αδυναμία, ζάλη, κόπωση, αγγειακή κατάρρευση.

Τα συχνότερα συμπτώματα της αναφυλαξίας

Διαφορική διάγνωση

• Διαταραχές του ενδοκρινικού συστήματος (καρκινοειδές, φαιοχρωμοκύτωμα).
• Διαταραχή άγχους, υστερικός κόμβος (κόμβος στον λαιμό).
• Συστηματική μαστοκυττάρωση (ετερογενή ομάδα νοημάτων που κατατάσσονται στα μυελο-υπερπλαστικά σύνδρομα και που σαν κοινό σημείο έχουν τον αυξημένο αριθμό και λειτουργία των μαστοκυττάρων).
• Πνευμονική εμβολή, ορονοσία, αγγειοπνευμονογαστρικές αντιδράσεις.
• Σοβαρό άσθμα (η βασική κλινική διαφορά είναι η αιφνίδια έναρξη των συμπτωμάτων σε ασθενείς με αναφυλαξία έναντι ενός ιστορικού προοδευτικής επιδείνωσης των συμπτωμάτων).
• Σηπτικό σοκ ή άλλη μορφή αγγειοδιασταλτικού σοκ.
• Εισρόφηση ξένου σώματος.

Εργαστηριακός έλεγχος

• Γενικά, οι εργαστηριακές εξετάσεις δεν είναι χρήσιμες γιατί τυπικά η διάγνωση της αναφυλαξίας γίνεται με βάση την κλινική εικόνα.
• Η ανάλυση των αερίων αρτηριακού αίματος μπορεί να είναι χρήσιμη για να αποκλειστεί το ενδεχόμενο, ασθματικής κατάστασης και κατάποσης ξένου σώματος.
• Τα αυξημένα επίπεδα ισταμίνης στον ορό του αίματος και τα ούρα και των επιπέδων της τρυπτάσης ορού (η τρυπτάση είναι το πιο άφθονο πρωτεϊνικό συστατικό των εκκριτικών κοκκίων των μαστοκυττάρων και τα επίπεδά της στον ορό αντανακλούν γενικά την έκταση της ενεργοποίησης των μαστοκυττάρων, είτε μέσω IgE μηχανισμών είτε μέσω μη IgE-μεσολαβούμενων μηχανισμών) μπορεί να είναι χρήσιμα για τη διάγνωση αναφυλαξίας, αλλά οι συγκεκριμένες εξετάσεις δεν είναι συνήθως διαθέσιμες σε επείγουσες καταστάσεις.

Απεικονιστικός έλεγχος

• Γενικά ο απεικονιστικός έλεγχος δεν είναι χρήσιμος.
• Οι ακτινογραφίες θώρακος για την αξιολόγηση πιθανής εισρόφησης ξένου σώματος ή πνευμονοπάθειας ενδείκνυνται σε ασθενείς με οξεία μείωση της αναπνευστικής ικανότητας.
• Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) θα πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με αιφνίδια απώλεια αισθήσεων, πόνο στο στήθος, δύσπνοια και σε ηλικιωμένα άτομα. Το ΗΚΓ στην αναφυλαξία συνήθως δείχνει φλεβοκομβική ταχυκαρδία.

Θεραπεία

Αντιμετώπιση στο χώρο του συμβάντος:

• Ζητήστε άμεσα βοήθεια και καλέστε το ασθενοφόρο (τηλεφωνήστε στο 166 ή στο 112 αν χρησιμοποιείτε κινητό τηλέφωνο) ή μεταφέρετε ταχύτατα τον ασθενή στο πλησιέστερο νοσοκομείο.
• Ξαπλώστε το άτομο σε οριζόντια θέση και ανυψώστε τα πόδια. Εάν δυσκολεύεται να αναπνεύσει, αφήστε αφήστε το να καθίσει, αλλά όχι να σταθεί όρθιο.
• Χορηγήστε την αυτοχορηγούμενη ένεση αδρεναλίνης* αν είναι διαθέσιμη (τα άτομα με γνωστό ιστορικό αλλεργιών θα πρέπει να φέρουν πάντα μαζί τους την ειδική αυτοχορηγούμενη ένεση αδρεναλίνης π.χ Anapen^® των 150mcg/0,3ml για άτομα βάρους 15-30 κιλών και 300mcg/0,3 ml για άτομα βάρους άνω των 30 κιλών). Επαναλάβετε μετά από 5-15 λεπτά την δόση της αδρεναλίνης εφόσον είναι διαθέσιμη και τα συμπτώματα επιμένουν.

*Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την αυτοχορηγούμενη ένεση αδρεναλίνης κάντε κλικ εδώ ή παρακολουθήστε το παρακάτω βίντεο (en).

Ειδική θεραπεία:

1. Απελευθερώστε και προστατεύστε την αναπνευστική οδό. Χορηγήστε συμπληρωματικό O₂ εφόσον ενδείκνυται.
2. Αποκτήστε άμεσα ενδοφλέβια πρόσβαση και να ξεκινήσει η χορήγηση υγρών (φυσιολογικού ορού). Ο ασθενής πρέπει να τοποθετηθεί σε ύπτια θέση ή στη θέση Trendelenburg εάν είναι αιμοδυναμικά ασταθής.
3. Συστήνεται παρακολούθηση της καρδιακής λειτουργίας.
4. Αδρεναλίνη: Ενδομυϊκή έγχυση σε δόση 0.3 mg υδατικού διαλύματος επινεφρίνης (αδρεναλίνης) για ενήλικες και παιδιά >30 kg. Για παιδιά <30 kg πρέπει να χορηγηθεί επινεφρίνη 0.15 mg (συγκέντρωση 1:1000). Προτιμάται η ενδομυϊκή χορήγηση γιατί παρέχει πιο αξιόπιστη και ταχύτερη αύξηση των επιπέδων της δραστικής ουσίας στο πλάσμα. Η δόση μπορεί να επαναληφθεί μετά από περίπου 5 έως 15 λεπτά εάν τα συμπτώματα επιμένουν.
5. Συμπληρωματική θεραπεία: Αυτή περιλαμβάνει ανταγωνιστές υποδοχέων ισταμίνης Η₁ και Η₂, χορήγηση 25 έως 50 mg διφαινυδραμίνης ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά, ή δια του στόματος σε ήπια περιστατικά, και χορήγηση φαμοτιδίνης 20 έως 40 mg με ενδοφλέβια έγχυση ή δια του στόματος σε ήπια περιστατικά.
6. Τα κορτικοστεροειδή δεν είναι χρήσιμα σε οξύ περιστατικό λόγω της βραδείας έναρξης της δράσης τους. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις πρέπει να χορηγούνται για να αποτρέπεται η παρατεταμένη ή υποτροπιάζουσα αναφυλαξία. Οι συνηθέστερα χρησιμοποιούμενες ουσίες είναι η πρεδνιζόνη, η ενδοφλέβια μεθυλπρεδνιζολόνη 40 έως 250 mg σε ενήλικες (1-2 mg/kg σε παιδιά) ή η δεξαμεθαζόνη μακράς δράσης.
7. Η θεραπεία με εισπνοές β-αγωνιστών (π.χ. νεφελοποίηση σαλβουταμόλης 2.5mg/2.5ml, επανάληψη εφόσον απαιτείται μετά από 20 λεπτά) είναι χρήσιμο για τον έλεγχο του βρογχόσπασμου.
8. Η αγγειοσυσπαστική θεραπεία με επινεφρίνη (1:10.000) ή ντοπαμίνη ενδείκνυται σε ασθενείς με ανθεκτική υπόταση μετά από ανάνηψη με κρυσταλλοειδή.

Πρόληψη:

• Αποφυγή του εκλυτικού παράγοντα (π.χ. τροφή, φάρμακο, latex).
• Σε αλλεργία στο latex αποφεύγονται τα λαστιχένια παιχνίδια, τα γάντια, οι κόλλες, οι γομολάστιχες, τα μπαλόνια.
• Αποφυγή φαρμάκων με ανοσολογική ή βιοχημική διασταυρούμενη αλλεργιογονικότητα με το φάρμακο στο οποίο είναι ευαίσθητο το άτομο (π.χ. σε αναφυλαξία στην πενικιλλίνη αποφυγή και των κεφαλοσπορινών).
• Χορήγηση των φαρμάκων κατά προτίμηση από του στόματος και όχι παρεντερικά. Παρακολούθηση για 20-30 λεπτά μετά από παρεντερική χορήγηση φαρμάκου.
• Διαδικασία απευαισθητοποίησης σε φάρμακο (όταν δεν υπάρχουν εναλλακτικές λύσεις).
• Αντικατάσταση, όπου αυτό είναι δυνατό, των β- αδρενεργικών αγωνιστών, των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου, των αναστολέων της μονοαμινοξειδάσης (MAO) και των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών με άλλους παράγοντες.
• Στην περίπτωση ενδοφλέβιας έγχυσης ακτινοσκιεράς ουσίας, αυτή να είναι χαμηλού μοριακού βάρους και να προηγηθεί θεραπεία προφύλαξης (υδροκορτιζόνη ενδοφλέβια και διφαινυδραμίνη ενδομυϊκά δύο ώρες και αμέσως πριν την έγχυση της ουσίας αντίστοιχα).
• Διαδικασία ανοσοθεραπείας για τα υμενόπτερα (αιτιολογική θεραπεία που τροποποιεί το ανοσοποιητικό προς όφελος του ασθενούς αφού αντιμετωπίζει το αίτιο της αλλεργίας που είναι η ευαισθητοποίηση του ασθενούς).
• Άμεση προμήθεια της αυτοχορηγούμενης προγεμισμένης ένεσης αδρεναλίνης και κατάλληλη εκπαίδευση.
• Εκπαίδευση του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού για την ανίχνευση και έγκαιρη έναρξη των θεραπευτικών βημάτων.
• Το αλλεργικό άτομο να φορά πάντα βραχιόλι ή αλυσίδα με τα στοιχεία του και το ιστορικό του.

Πηγή:

• Fred F. Ferri - Ferri’s Practical Guide: Fast Facts for Patient Care