Ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων {Human Papillomavirus (HPV)} είναι ο συχνότερος σεξουαλικά μεταδιδόμενος ιός και σχετίζεται με έως και 99.7% των περιπτώσεων του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, την δεύτερη παγκόσμια αιτία θανάτου στις γυναίκες. Από τους πάνω από 100 τύπους του ιού που έχουν αναγνωριστεί μέχρι σήμερα, 40 περίπου, προσβάλουν το γεννητικό σύστημα και 15 από αυτούς σχετίζονται με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.
Όλοι οι τύποι του HPV προσβάλλουν επιλεκτικά το επιθήλιο του δέρματος και των βλεννογόνων των ανθρώπων και μεταδίδονται μέσω της άμεσης επαφής με μολυσματικές βλάβες. Ο μικροτραυματισμός στη θέση του ενοφθαλμισμού μπορεί να διευκολύνει τη μετάδοση. Στα ενήλικα άτομα, η στοματογεννητική σεξουαλική επαφή μπορεί να μεταδώσει τη νόσο.
Οι περισσότερες λοιμώξεις από τον ιό HPV είναι είναι ασυμπτωματικές και μπορούν να ανιχνευθούν μόνο με εδικές εξετάσεις που ανιχνεύουν το γενετικό υλικό (DNA) του ιού. Αντιθέτως οι συμπτωματικές λοιμώξεις εμφανίζονται κυρίως με την μορφή κονδυλωμάτων (ακροχορδόνες) και όχι κακοήθειας. Οι τύποι 6 και 11 του ιού, χαρακτηρίζονται ως χαμηλού κινδύνου, λόγω της μικρής πιθανότητας μετάλλαξης, ενώ η μόλυνση από αυτούς τους τύπους έχει συνήθως ως αποτέλεσμα το σχηματισμό κονδυλωμάτων και χαμηλού βαθμού προκαρκινικές αλλοιώσεις.
Οι τύποι 16 και 18 ανήκουν στην ομάδα υψηλού κινδύνου, διότι είναι υπεύθυνοι για τις περισσότερες υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές βλάβες (προ-καρκινικές δυσπλασίες) που μπορεί να εξελιχθούν σε καρκίνο.
Η λοίμωξη από τον ιό HPV από μόνη της δεν προκαλεί κακοήθη μετασχηματισμό των μολυσμένων ιστών αλλά περιβαλλοντικοί και άλλοι παράγοντες, όπως είναι η χρήση του καπνού, η υπεριώδη ακτινοβολία, η εγκυμοσύνη, η έλλειψη φυλλικού οξέος, η καταστολή του ανοσοποιητικού, εμπλέκονται στη διαδικασία αυτή.
Στην Ευρώπη έως και το 71.5% του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας προκαλείται από τα ογκογόνα στελέχη HPV 16 και 18.
Κλινική εικόνα:
Οι κλινικές εκδηλώσεις της λοίμωξης από τον HPV εξαρτώνται από τη θέση των βλαβών και από τον τύπο του ιού.
- Οι κοινές ακροχορδόνες (μυρμηκιές) εμφανίζονται συνήθως στα χέρια, υπό μορφή εξωφυτικών, υπερκερατωσικών βλατίδων, με χρώμα σαρκώδες έως καστανό.
- Οι πελματιαίες ακροχορδόνες μπορεί να είναι πολύ επώδυνες και η αποκοπή της επιφάνειάς τους αποκαλύπτει θρομβωμένα τριχοειδή (σε αντίθεση με τους κάλους).
- Οι επίπεδες ακροχορδόνες (verruca plana) είναι συνηθέστερες στα παιδιά και εμφανίζονται στο πρόσωπο, στον λαιμό, στο στήθος και στις καμπτικές επιφάνειες των αντιβραχίων και κνημών.
- Οι πρωκτογεννητικές ακροχορδόνες αναπτύσσονται στο δέρμα και στις επιφάνειες των βλεννογόνων των εξωτερικών γεννητικών οργάνων και της περιπρωκτικής χώρας.
- Στους άνδρες, οι ακροχορδόνες συχνά σχηματίζονται στο στόμιο της ουρήθρας και μπορεί να επεκταθούν προς τα άνω.
- Στις γυναίκες, οι ακροχορδόνες εμφανίζονται αρχικά στον οπίσθιο πρόδομο και στα παρακείμενα χείλη του αιδοίου και αργότερα, μπορεί να επεκταθούν σε άλλες περιοχές του αιδοίου και συνήθως αναπτύσσονται στον κόλπο και στον τράχηλο της μήτρας. Οι εξωτερικές ακροχορδόνες υποδηλώνουν την ύπαρξη εσωτερικών βλαβών και στα δύο φύλα, μολονότι είναι πιθανόν να υπάρχουν εσωτερικές βλάβες χωρίς εξωτερικές ακροχορδόνες, ιδίως στις γυναίκες.
- Η αναπνευστική θηλωμάτωση των μικρών παιδιών μπορεί να απειλήσει τη ζωή τους και εμφανίζεται με βραχνάδα, εισπνευστικό συριγμό ή αναπνευστική δυσχέρεια. Στους ενήλικες η νόσος είναι συνήθως πιο ήπια.
- Οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς, ειδικά οι λήπτες μοσχεύματος οργάνου, αναπτύσσουν συχνά αλλοιώσεις σαν εκείνες της ποικιλόχρου πιτυρίασης, στις οποίες έχει βρεθεί DNA διαφόρων τύπων HPV. Οι ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV συχνά προσβάλλονται από ασυνήθιστους τύπους HPV, οι λοιμώξεις τους έχουν ασυνήθιστες εκδηλώσεις και διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν δυσπλασίες του τραχήλου της μήτρας και του πρωκτού, καθώς και διηθητικό καρκίνο.
Επιπλοκές των ακροχορδόνων:
- Κνησμός και ενίοτε αιμορραγία.
- Επιμόλυνση από βακτήρια ή μύκητες.
- Μηχανικά προβλήματα, όπως απόφραξη της γεννητικής ή της ουροφόρους οδού από μεγάλες μάζες ακροχορδόνων.
- Οι δυσπλασίες του τραχήλου της μήτρας είναι γενικά ασυμπτωματικές έως ότου εξαλλαγούν σε καρκίνωμα.
- Ψυχολογικά συμπτώματα άγχους και κατάθλιψης.
Διάγνωση:
- Οι περισσότερες ακροχορδόνες είναι ορατές διά γυμνού οφθαλμού και η σωστή διάγνωση τίθεται μόνο με βάση το ιστορικό και τη φυσική εξέταση.
- Η χρήση κολποσκοπίου είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση των κολπικών και τραχηλικών βλαβών.
- Τα επιχρίσματα κατά Παπανικολάου με υλικό από τον τράχηλο της μήτρας ή τον πρωκτό παρουσιάζουν συχνά κυτταρολογικές ενδείξεις λοίμωξης από HPV. Οι επίμονες ή άτυπες βλάβες πρέπει να υποβάλονται σε βιοψία και να εξετάζονται με τις συνήθεις ιστολογικές μεθόδους.
- Ειδικές μέθοδοι ιολογικής διάγνωσης (αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης ή τη σύλληψη υβριδίου) για να ανιχνεύσουν νουκλεϊκά οξέα του ιού HPV και να αναγνωρίσουν τον τύπο του ιού.
- Οι ορολογικές εξετάσεις για τη διάγνωση της λοίμωξης από HPV δεν είναι χρήσιμες στις μεμονωμένες περιπτώσεις και γενικά δεν εκτελούνται.
Θεραπεία:
Θεραπεία εξωτερικών, εξωφυτικών πρωκτογεννητικών κονδυλωμάτων:
Οι χορηγούμενες από τον επαγγελματία υγείας θεραπείες:
- Κρυοθεραπεία με υγρό άζωτο ή cryoprobe κάθε 1-2 εβδομάδες.
- Ρητίνη ποδοφυλλίνης, 10-25% σε συνδυασμό με βάμμα βενζόης την εβδομάδα μέχρι και 4 εβδομάδες.
- Τριχλωροξικό οξύ (TCA) ή διχλωροξικό οξύ (BCA) 80-90% την εβδομάδα.
- Χειρουργική εκτομή, είτε με αφαίρεση κατ΄ εφαπτομένη µε τη μέθοδο του «ξυρίσματος» με νυστέρι ή μέσω εκτομής με ψαλίδι κατ εφαπτομένη, η απόξεση με ή διαθερμία.
Οι εφαρμοζόμενες από τον ασθενή θεραπείες:
- Διάλυμα ή γέλη ποδοφυλλοτοξίνης (Podofilox) 0.5%. Η ποδοφυλλοτοξίνη εφαρμόζεται δύο φορές ημερησίως για 3 ημέρες, ακολουθούμενη από 4 ημέρες χωρίς θεραπεία. Ο κύκλος αυτός πρέπει να επαναληφθεί 4 φορές.
- Κρέμα ιμικουϊμόδης (Imiquimod) 5%. Η κρέμα ιμικουϊμόδης διεγείρει την ανοσολογική απόκριση του ξενιστή μέσω της επαγωγής των κυτταροκινών και της ενεργοποίησης των κυττάρων Langerhans. Εφαρμόζεται κατά τη διάρκεια της νύχτας και ξεπλένεται 6-10 ώρες μετά την εφαρμογή, τρεις φορές την εβδομάδα, μέχρι την απομάκρυνση των ακροχορδόνων ή μέγιστο διάστημα 16 εβδομάδων.
- Αλοιφή Sinecatechins 15%. Πρόκειται για εκχύλισμα πράσινου τσαγιού με ένα δραστικό προϊόν (κατεχίνες) που εφαρμόζεται τρεις φορές την ημέρα μέχρι και 16 εβδομάδες, χρησιμοποιώντας το δάχτυλο για να εξασφαλιστεί η κάλυψη με ένα λεπτό στρώμα αλοιφής μέχρι την πλήρη αποδρομή των ακροχορδόνων. Το φάρμακο δεν πρέπει να ξεπλένεται μετά τη χρήση. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι το ερύθημα, ο κνησμός, το αίσθημα καύσου, το άλγος, η εξέλκωση, το οίδημα, η σκλήρυνση και το φυσαλιδώδες εξάνθημα.
Εναλλακτικές θεραπείες:
- Χορήγηση ιντερφερόνης εντός της βλάβης.
- Χειρουργείο με laser.
- Τοπική χρήση σιντοφοβίρης (cidofovir).
Θεραπεία κονδυλωμάτων του τραχήλου της μήτρας:
- Στις γυναίκες με εξωφυτικά κονδυλώματα του τραχήλου της μήτρας, πρέπει να προηγηθεί πριν από την έναρξη της θεραπείας βιοψία για τον αποκλεισμό υψηλού βαθμού SIL (πλακώδη ενδοεπιθηλιακή βλάβη) και την θεραπεία να την αναλάβει ειδικός.
Θεραπεία κολπικών κονδυλωμάτων:
- Κρυοθεραπεία με υγρό άζωτο. Η χρήση ενός cryoprobe στον κόλπο δεν συνιστάται λόγω του κινδύνου για κολπική διάτρηση και το σχηματισμό συριγγίου.
- Τριχλωροξικό οξύ (TCA) ή διχλωροξικό οξύ (BCA) 80%-90 % εφαρμόζεται μόνο στα κονδυλώματα. Η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί εβδομαδιαία εάν είναι απαραίτητο.
Θεραπεία κονδυλωμάτων ουρηθρικού στομίου:
- Κρυοθεραπεία με υγρό άζωτο.
- Ρητίνη ποδοφυλλίνης, 10-25% σε συνδυασμό με βάμμα βενζόης. Η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί εβδομαδιαία, εάν είναι απαραίτητο.
Θεραπεία κονδυλωμάτων ορθού:
- Κρυοθεραπεία με υγρό άζωτο.
- Τριχλωροξικό οξύ (TCA) ή διχλωροξικό οξύ (BCA) 80%-90 % εφαρμόζεται μόνο πάνω στα σε κονδυλώματα. Η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί εβδομαδιαία εάν είναι απαραίτητο.
- Χειρουργική αφαίρεση.
Πρόληψη:
Τα προσφάτως παραχθέντα εμβόλια με VLP του HPV μειώνουν θεαματικά τη συχνότητα των λοιμώξεων από τους τύπους του HPV που περιέχονται στο εμβόλιο. Τα εμβόλια αυτά στοχεύουν στους ιικοϋς τύπους που προκαλούν νόσο της πρωκτογεννητικής οδού και παρασκευάζονται σε ιστοκαλλιέργειες από το γονίδιο της κύριας καψιδικής πρωτεΐνης (L1). Με τους κατάλληλους φορείς και συστήματα ιστοκαλλιέργειας, η πρωτεΐνη L1 αυτοσυναρμολογείται και σχηματίζονται VLP μορφολογικά και αντιγονικά πανομοιότυπα με τα φυσικά αντίστοιχα, αλλά χωρίς ιικό νουκλεϊκό οξύ.
Προς το παρόν, ένα τετραδύναμο εμβόλιο HPV4 (Gardasil®) με τους τύπους 6, 11, 16 και 18 του HPV προτείνεται για κορίτσια και νεαρές γυναίκες 9-26 ετών για την πρόληψη εμφάνισης γεννητικών κονδυλωμάτων, καρκίνου των γεννητικών οργάνων, προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας, του κόλπου και του αιδοίου και του καρκίνου του ορθού και για αγόρια 9-26 ετών για την πρόληψη εμφάνισης γεννητικών κονδυλωμάτων και καρκίνου του ορθού και το διδύναμο εμβόλιο HPV2 (Cervarix®) που περιέχει τους τύπους 16 και 18 και έχει εγκριθεί και προτείνονται για κορίτσια και νεαρές γυναίκες 10-25 ετών.
Οι τύποι 6 και 11 του HPV προκαλούν το 90% των πρωκτογεννητικών κονδυλωμάτων, ενώ οι τύποι 16 και 18 είναι υπεύθυνοι για το 70% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας.
Επειδή το υπόλοιπο 30% των τελευταίων καρκίνων προκαλείται από τύπους που δεν περιέχονται στα εμβόλια, δεν συνιστάται προς το παρόν να αλλάξει η στρατηγική των προληπτικών ελέγχων για τον καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η αντισύλληψη με μεθόδους φραγμού είναι χρήσιμο προληπτικό μέτρο για τα οξυτενή κονδυλώματα και άλλες πρωκτογεννητικές νόσους από HPV.
Πηγή:
- Morbidity and Mortality Weekly Report (December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12) - Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.
- American College of Physicians - ACP Guide to Adult Immunization