Βρουκέλλωση

Η βρουκέλλωση (ή μελιταίος πυρετός ή πυρετός της Μάλτας) είναι ένα λοιμώδες νόσημα, με παγκόσμια επίπτωση, που προκαλείται από βακτήρια του γένους Brucella (μικρά ακίνητα, μη σπορογόνα Gram-αρνητικά κοκκοβακτηρίδια) που μεταδίδονται κυρίως μεταξύ ζώων και τα οποία και νοσούν όπως αιγοπρόβατα, βοοειδή, χοίροι κ.α. Οι άνθρωποι μολύνονται από τα ζώα μέσω της κατανάλωσης μολυσμένων τροφίμων, άμεσης επαφής με ένα μολυσμένο ζώο, ή εισπνοή αερολυμάτων (η βρουκέλλα συγκαταλέγεται στα μικρόβια που μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως βιολογικά όπλα).

Το βακτήριο της βρουκέλλας (τρισδιάστατη απεικόνιση)

Περιγραφές της νόσου υπάρχουν από την εποχή του Ιπποκράτη, αλλά το υπεύθυνο βακτήριο (το οποίο φέρει και το όνομά του) απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1887, από τον Βρετανό στρατιωτικό γιατρό David Bruce από τον σπλήνα ασθενών πέντε θανατηφόρων κρουσμάτων στην Μάλτα.

Στα χρόνια που ακολούθησαν, απομονώθηκαν διάφορα είδη της Brucella τα οποία και ονομάζονται κατά κύριο λόγο από την προέλευση των ζώων στα οποία εντοπίζονται ή τα χαρακτηριστικά της λοίμωξης. Επί του παρόντος, από τα 6 κύρια είδη της Brucella, 4 είναι παθογόνα για τον άνθρωπο:

• Brucella suis (μετάδοση από χοίρους με υψηλή παθογένεια για τον άνθρωπο)
• Brucella melitensis (μετάδοση από πρόβατα με πολύ υψηλή παθογένεια για τον άνθρωπο -εξ΄ου και το όνομα μελιταίος πυρετός)
• Brucella abortus (μετάδοση από βοοειδή με μέτρια παθογένεια για τον άνθρωπο) και
• Brucella canis (από μετάδοση τα σκυλιά με μέτρια παθογένεια για τον άνθρωπο - προκαλεί νόσημα συνήθως σε άτομα με ανοσοκαταστολή)

Το γένος Brucella περιλαμβάνει επιπλέον τα είδη Brucella neotomae, Brucella ovis (από τα οποία δεν έχουν αναφερθεί μολύνσεις ανθρώπου) και πρόσφατα έχουν προστεθεί και δύο νέα είδη, τα Brucella pinnipediae και Brucella cetaceae, τα οποία απομονώθηκαν από θαλάσσια θηλαστικά (φάλαινες, δελφινια, φώκιες).

Η νόσος είναι ενδημική στις χώρες της μεσογειακής λεκάνης, λόγω των ιδιαζόντων οικολογικών παραμέτρων και της διατήρησης σχετικά μεγάλου αριθμού εκτροφών αιγο-προβάτων. Η μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση της νόσου στην Ελλάδα για τα έτη 2006-2009 ήταν σημαντικά υψηλότερη από την αντίστοιχη του συνόλου των κρατών της Ευρωπαϊκής Ένωσης για το ίδιο χρονικό διάστημα (3,5 περιπτώσεις ανά 100.0000 πληθυσμού στην Ελλάδα έναντι 0,15 ανά 100.000 πληθυσμού στην Ευρωπαϊκή Ένωση το 2008).

Στην Ελλάδα κατά τη χρονική περίοδο 2005-2011 μετά την μετάβαση στο ισχύον σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων το 2004 δηλώθηκαν 1.410 κρούσματα βρουκέλλωσης με τη μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση της νόσου γι’ αυτό το χρονικό διάστημα να είναι 1,8 κρούσματα ανά 100.000 πληθυσμού. Συνολικά το 65% των δηλωθέντων κρουσμάτων αφορούσε σε άρρενες, ενώ η διάμεση ηλικία των κρουσμάτων ήταν 44 έτη. Η νόσος παρουσιάζει τη μικρότερη συχνότητα εμφάνισης στην ηλικιακή ομάδα 0-4 ετών και η επίπτωσή της είναι αυξημένη κατά την περίοδο από το τέλος της άνοιξης έως τις αρχές καλοκαιριού, με κορύφωση τους μήνες Απρίλιο, Μάιο και Ιούνιο.

Η υψηλότερη μέση ετήσια επίπτωση για το διάστημα το ίδιο διάστημα καταγράφεται στη Θεσσαλία (8,0/100.000 πληθυσμού), ενώ η χαμηλότερη στα νησιά του Αιγαίου (0,3/100.000 πληθυσμού). Οι παράγοντες κινδύνου που συνδέονται με τη νόσο, είναι η επαφή με παραγωγικά αγροτικά ζώα (αιγοπρόβατα και βοοειδή) (56%) και το επάγγελμα υψηλού κινδύνου (55%), με τους κτηνοτρόφους να αποτελούν το 45% των κρουσμάτων. Κατανάλωση μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών αναφέρθηκε στο 48% των κρουσμάτων.

Κλινικές εκδηλώσεις:

Οι βρουκέλλες προσλαμβάνονται από τα μακροφάγα και τα πολυμορφοπύρηνα μέσα στα οποία επιβιώνουν και πολλαπλασιάζονται. Από εκεί μεταφέρονται στους λεμφαδένες και στην κυκλοφορία του αίματος, εγκαθίστανται σε διάφορες θέσεις (ήπαρ, σπλήνας, μυελός των οστών) όπου συνεχίζουν να πολλαπλασιάζονται ενδοκυττάρια, προσβάλλοντας στη συνέχεια άλλα όργανα. Σχεδόν κάθε όργανο του σώματος μπορεί να αποτελέσει στόχο του βακτηρίου.

Ανάλογα με τη διάρκεια και πορεία της νόσου, διακρίνονται οι παρακάτω μορφές:

• Οξεία (διάρκεια <3 μήνες)
• Υποξεία (διάρκεια 3-12 μήνες)
• Χρόνια (διάρκεια >12 μήνες)

Η νόσος εμφανίζει έντονο πολυμορφισμό και οι κλινικές εκδηλώσεις παρουσιάζουν μεγάλο εύρος, ανάλογα με τη φάση της νόσου και την ανάπτυξη εστιακών μορφών. Υποτροπές της νόσου σχετίζονται κυρίως με ατελή θεραπεία.

Θεραπεία βρουκέλλωσης:

Για την αποτελεσματική θεραπεία της βρουκέλλωσης απαιτούνται αντιβιοτικά τα οποία να δρουν ενδοκυτταρίως, να μπορούν να δοθούν για μεγάλο χρονικό διάστημα ώστε να αποφευχθούν οι υποτροπές και να είναι βακτηριοκτόνα για την αντιμετώπιση της λοίμωξης του ΚΝΣ και της ενδοκαρδίτιδας.

Στον παρακάτω πίνακα φαίνεται η συνιστώμενη θεραπευτική προσέγγιση*

* Συνιστάται επί αρνητικής συγκολλητινοαντιδράσεως Wright να επαναλαμβάνεται η αντίδραση με μεθοδολογία Wright-Coombs και να ελέγχεται η πιθανότητα φαινομένου προζώνης με έλεγχο μεγάλων αραιώσεων παρ' όλο ότι οι μικρές αραιώσεις είναι αρνητικές.

Oι κινολόνες δεν έχουν θεραπευτική ένδειξη.

Η βρουκελλική ενδοκαρδίτιδα εάν δεν οδηγηθεί ταχέως στο χειρουργείο (εντός της πρώτης εβδομάδος από τη διάγνωση) είναι θανατηφόρος σε υψηλό ποσοστό, αφού προκαλεί καρδιακή ανεπάρκεια στο 70-90% και μείζονα εμβολικά επεισόδια σε ποσοστό >60% με συχνή προβολή των παραβαλβιδικών ιστών που οδηγεί ταχέως σε αποστήματα του μυοκαρδίου και ανευρύσματα.

Η εντόπιση στα οστά αφορά κυρίως τους οσφυϊκούς και θωρακικούς σπονδύλους, όπως και τις ιεραλαγόνιες. Η οστική προβολή επιβεβαιώνεται με απλές ακτινογραφίες (πρώιμη ανεύρεση οστεολύσεως στις πρόσθιες άνω γωνίες των σπονδυλικών σωμάτων, ευρήματα ιεραλαγονίτιδας) και με ειδικά σπινθηρογραφήματα (99mTc τριών φάσεων και 67Ga citrate).

(Πηγή: Οδηγός για τις λοιμώξεις της κοινότητας και τη θεραπεία τους -ΙΦΕΤ)

Δεν έχει καθοριστεί οριστικά η αποδοτικότερη θεραπεία για νεογνά, παιδιά <8 ετών και εγκύους. Σε παιδιά <8 ετών ικανοποιητικά αποτελέσματα έχει η χορήγηση τριμεθοπρίμης/σουλφαμεθοξαζόλης (TMP/SMZ) σε συνδυασμό με στρεπτομυκίνη ή γενταμυκίνη. Εναλλακτικά, χορήγηση TMP/SMZ σε συνδυασμό με ριφαμπικίνη ή ο συνδυασμός ριφαμπικίνης με αμινογλυκοσίδη. Σε περιπτώσεις εγκυμοσύνης θετικά κρίνονται τα αποτελέσματα από τη χρήση TMP/SMZ ή ριφαμπικίνης. Η χρήση ριφαμπικίνης πρέπει να γίνεται με προσοχή, καθώς τα στελέχη της βρουκέλλας φαίνεται να αποκτούν αντοχή στο αντιβιοτικό αυτό με ένα-βήμα (one-step fashion) προσδίδοντας παράλληλα πιθανή διασταυρούμενη ανθεκτικότητα και στην TMP/SMZ

Πρόληψη:

Η προσπάθεια ελέγχου της εμφάνισης της βρουκέλλωσης στους ανθρώπους γίνεται μέσω προγραμμάτων πρόληψης της λοίμωξης στα τα κατοικίδια ζώα και την αποφυγή κατανάλωσης μη παστεριωμένου γάλακτος ή γαλακτοκομικών προϊόντων. Στα σφαγεία τα μέτρα πρόληψης αφορούν στην κάλυψη των δερματικών πληγών, τη σωστή ενδυμασία του προσωπικού και στη χρήση προστατευτικών γυαλιών, στην απαγόρευση κατανάλωσης ωμού κρέατος και στην τοποθέτηση των ατόμων που έχουν νοσήσει παλαιότερα και άρα έχουν αναπτύξει ανοσία στη λοίμωξη, σε θέσεις υψηλού κινδύνου.

Πρόγνωση:

Η βρουκέλλωση είναι ιάσιμη εάν δοθεί θεραπεία τον πρώτο μήνα εμφάνισης της λοίμωξης. Η οξεία νόσος προκαλεί έντονη αδυναμία και κόπωση και οι ασθενείς είναι ανίκανοι να εργαστούν για 2 μήνες. Στην πλειονότητα των ασθενών αναπτύσσεται ανοσία μετά τη λοίμωξη από Brucella. Με την άμεση έναρξη της αντιμικροβιακής αγωγής είναι σπάνιες οι περιπτώσεις χρονίας νόσου, εντοπισμένης λοίμωξης και των επιπλοκών. Οι ασθενείς που πεθαίνουν από βρουκέλλωση σε ποσοστό >80% έχουν εμφανίσει ενδοκαρδίτιδα σε προϋπάρχουσα βαλβιδοπάθεια, που συχνά σχετίζεται με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.