&Upsilon;&pi;&epsilon;&zeta;&omega;&kappa;&omicron;&tau;&iota;&kappa;ή &sigma;&upsilon;&lambda;&lambda;&omicron;&gamma;ή

Ο Υπεζωκότας:

Η υπεζωκοτική κοιλότητα αφορίζεται από:

Το σπλαχνικό (περισπλάγχνιο) πέταλο που περιβάλει τους πνεύμονες και
Το τοιχωματικό (περίτονο) πέταλο που προσφύεται στον θωρακικό κλωβό, στο διάφραγμα και στο μεσοθωράκιο.

Κάθε πέταλο αποτελείται από:

Την μεσοθηλιακή στιβάδα που επικαλύπτει την ελαστική στιβάδα χωρίς αγγεία και
Την χαλαρή στιβάδα που περιέχει ελαστικές και κολλαγόνες ίνες, αιμοφόρα και λεμφοφόρα αγγεία καθώς και νεύρα.

Υπεζοκώτας Σχηματική παράσταση του υπεζωκότα

Κατά την εμβρυογένεση οι δύο υπεζωκοτικές κοιλότητες αποτελούν συνέχεια της περιτοναϊκής κοιλότητας, αλλά αργότερα χωρίζονται από αυτή με την αναπτυσσόμενη πλευροπεριτοναϊκή μεμβράνη. Παραμένοντα ελλείμματα μπορεί να αποτελούν θέσεις επικοινωνίας της υπεζωκοτικής με την περιτοναϊκή κοιλότητα και δημιουργία υπεζωκοτικής συλλογής (π.χ παγκρεατίτιδα).

Υπό φυσιολογικές συνθήκες τα δύο πέταλα χωρίζονται από μία λεπτή στιβάδα υγρού.

Οι πνεύμονες κατά την ελαστική επαναφορά τους έλκουν το σπλαχνικό πέταλο προς τα μέσα και η επαναφορά του θωρακικού τοιχώματος έλκει το περίτονο προς τα έξω. Η πραγματική πίεση της υπεζωκοτικής κοιλότητας είναι χαμηλότερη από την ατμοσφαιρική. Μέσα στην κοιλότητα το υγρό κινείται από την επιφάνεια του περίτονου στην κοιλότητα και από αυτήν στο σπλαχνικό πέταλο όπου διαπερνά τα τριχοειδή. Το σύστημα αυτό έχει αξιοσημείωτη ισορροπία και φυσιολογικά εμποδίζει την συλλογή υγρού παρά το γεγονός ότι καθημερινά παράγονται και απορροφούνται 5-10 λίτρα υγρού και επιπλέον οι πρωτεΐνες παροχετεύονται με τα λεμφαγγεία που μπορούν να αυξήσουν την απορροφητική του ικανότητα αρκετές φορές.

Υπεζωκοτική συλλογή:

Υπεζωκοτική συλλογή δεξιάΕίναι η συλλογή υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα και παρατηρείται σε περιπτώσεις που προκαλούνται ανωμαλίες της υδροστατικής και οσμωτικής πίεσης, αύξηση της διαβατότητας των τριχοειδών ή δυσλειτουργία των παροχετευτικών λεμφαγγείων λόγω ανατομικής ή λειτουργικής απόφραξης.

Η φλεγμονή του υπεζωκότα, λοιμώδους αιτιολογίας ή άσηπτη προκαλεί αύξηση της διαβατότητας των τριχοειδών και συλλογή εξιδρωματικού πλευριτικού υγρού με μεγάλη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη.

Οι μεταβολές της συστηματικής και της φλεβικής πίεσης (π.χ στην καρδιακή ανεπάρκεια) καθώς και μια ελάττωση της οσμωτικής πίεσης λόγω της υπολευκωματιναιμίας, συνεπάγονται αύξηση της διίδρωσης υγρού από τα τριχοειδή του περίτονου πετάλου και ελάττωση της επαναρρόφησης του από το περισπλάγχνιο.

Κλινική εικόνα:

Η κλινική διαπίστωση της συλλογής προϋποθέτει την παρουσία ποσότητας υγρού ίσης ή μεγαλύτερης από 500 ml, ενώ η μικρότερη και μέχρι 200 ml διαπιστώνεται μόνο ακτινολογικά.
Μικρές συλλογές συνήθως δεν δίνουν συμπτώματα.
Εμφάνιση δύσπνοιας σε μεγάλες συλλογές και κυρίως σε συνύπαρξη καρδιακής νόσου.
Μερικές φορές πλευριτικός πόνος (συνήθως στο εξίδρωμα) και ξηρός βήχας.
Επικρουστική αμβλύτητα της αντίστοιχης περιοχής.
Εξασθένηση ή κατάργηση των φωνητικών δονήσεων και του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στην αντίστοιχη περιοχή.
Ακουστικά μπορεί να διαπιστωθεί βρογχική αναπνοή ή αιγοφωνία στο ανώτερο όριο της συλλογής ενώ η παρουσία ήχου υπεζωκοτικής τριβής είναι ενδεικτική της πλευρίτιδας.

Ακτινολογικός έλεγχος:

Ακτινολογική εικόνα υπεζωκοτικής συλλογής αριστερά

Ποσότητες μεταξύ 200 και 500 ml ακτινολογικά εκδηλώνονται με την εικόνα της κατάληψης της σύστοιχης πλευροδιαφραγματικής γωνίας.
Μεγαλύτερες ποσότητες προκαλούν έντονη σκίαση των πνευμονικών πεδίων με σχηματισμό κοίλου μηνίσκου.
Υποπνευμονικές συλλογές δημιουργούν την εντύπωση ανύψωσης του ημιδιαφράγματος η οποίες μπορούν να επιβεβαιωθούν με ακτινογραφία αριστερής κατάκλισης.
Η διάγνωση μιας εγκυστωμένης συλλογής, ιδιαίτερα αν συνυπάρχει παρεγχυματική νόσος μπορεί να απαιτήσει αξονική τομογραφία.
Σε μεγάλες συλλογές έχουμε μετατόπιση του μεσοπνευμονίου προς την αντίθετη πλευρά (προσοχή σε ατελεκτασία μπορεί να μην προκληθεί).

Οι πέντε κύριοι τύποι υπεζωκοτικής συλλογής είναι:

Το διίδρωμα
Το εξίδρωμα
Το εμπύημα
Ο αιμοθώρακας και
Ο χυλοθώρακας.

Αίτια υπεζωκοτικής συλλογής:

Α. Συλλογή εξιδρωματικού υγρού (πλευρίτιδα, ορογονίτιδα)

(Οφείλεται σε αύξηση της διαβατότητας λόγω της φλεγμονώδους αντίδρασης του υπεζωκότα).

Πνευμονικές ή υπεζωκοτικές παθήσεις:

Λοιμώδεις:

Εμπύημα.
Φυματίωση (εμφανίζεται μέσα στους 10 πρώτους μήνες από την λοίμωξη).
Πνευμονία (παραπνευμονική ή μεταπνευμονική πλευρίτιδα) κυρίως η μικροβιακή και λιγότερο η ιογενής.
Μυκητιασικές (νοκάρδια).
Ρικέτσιες.
Εχινόκοκκος κύστη πνεύμονα (υδροπνευμοθώρακας, αναφυλαξία).

Νεοπλασματικές:

Μεσοθηλίωμα (κύριο χαρακτηριστικό, ο πόνος συνεχίζεται και μετά την ανάπτυξη του υγρού).
Βρογχογενής καρκίνος (συνήθως λόγω επινέμησης του υπεζωκότα).
Καρκίνος του μαστού.
Μεταστατικά νεοπλάσματα (ωοθήκης, στομάχου, παγκρέατος κ.α ).
Λεμφώματα κυρίως τα Hodgkin.

Άλλες:

Πνευμονικό έμφρακτο.
Σαρκοείδωση.
Μετεμφραγματικό σύνδρομο (Dressler).
Χρόνια ατελεκτασία.

Νοσήματα του συνδετικού ιστού:

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (συνήθως αμφοτερόπλευρη μικρή συλλογή η οποία εύκολα υποτροπιάζει και συνήθως συνυπάρχει με περικαρδίτιδα.
Ρευματοειδής αρθρίτιδα (συνήθως ετερόπλευρη συλλογή).
Οζώδης πολυαρτηρίτιδα κ.α αγγειίτιδες (κοκκιωμάτωση Wegener).

Υποδιαφραγματικές παθήσεις (συνήθως συλλογή δεξιά):

Υποδιαφραγματικό απόστημα.
Ενδοηπατικό απόστημα (πυογόνο ή αμοιβαδικό)
Εχινόκοκκος κύστη ήπατος.
Οξεία παγκρεατίτιδα (κυρίως αριστερά και σε ψευδοκύστες).

Σπανιότερα αίτια:

Ουραιμία.
Σύνδρομο Meigs (μπορεί να είναι και διίδρωμα).
Μεσογειακός πυρετός.
Ιστιοκυττάρωση Χ.
Μακροσφαιριναιμία Waldenstrom.
Ευαισθησία σε φάρμακα.
“Σύνδρομο κίτρινων ονύχων” (λεμφικό οίδημα άκρων) κ.α.

Β. Συλλογή διιδρωματικού υγρού (υδροθώρακας)

(Συχνά αμφοτερόπλευρη, και οφείλεται σε διαταραχές της υδροστατικής και κολλοειδοσμωτικής πίεσης).

Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (~90% των περιπτώσεων).
Νεφρωσικό σύνδρομο και άλλα αίτια υπολευκωματιναιμίας (ασιτία).
Ηπατική κίρρωση (συνήθως μαζί με ασκίτη).
Μυξοίδημα.
Διαπεριτοναϊκή κάθαρση.
Οξεία ατελεκτασία.
Απόφραξη της άνω κοίλης φλέβας.
Συμπιεστική περικαρδίτιδα.
Πνευμονική εμβολή.

Γ. Συλλογή πύου (πυοθώρακας)

Εμπύημα υπεζωκότα.

Δ. Συλλογή αίματος (αιμοθώρακας)

Τραυματικές θωρακικές κακώσεις.
Αιμορραγία από παρακείμενο όγκο.
Αυτόματος αιμοπνευμοθώρακας.

Ε. Συλλογές χυλώδους υγρού (χυλοθώρακας)

Τραυματική κάκωση ή νεοπλασματική απόφραξη θωρακικού πόρου.

Συνύπαρξη ασκίτη και υπεζωκοτικής συλλογής υγρού:

Φυματίωση.
Μεταστατικά νεοπλάσματα.
Παγκρεατίτιδα.
Σύνδρομο Meigs.
Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
Νεφρωσικό σύνδρομο και άλλες υπολευκωματιναιμικές καταστάσεις.
Νοσήματα συνδετικού ιστού.
Μεσογειακός πυρετός.
Μυξοίδημα.
Ουραιμία.
Ηπατική κίρρωση.

Προσδιορισμός της φύσης του υγρού:

Διάκριση μεταξύ εξιδρωματικού και διϊδρωματικού πλευριτικού υγρού:

Συνήθεις εξετάσεις	Πλευριτικό υγρό	Διίδρωμα	Εξίδρωμα
	Ειδικό βάρος	<1015	>1015
	Πρωτεΐνες (g/100ml)	<3	>3
	LDH (UI/ml)	Χαμηλή (<200)	Υψηλή (>200)
	LDH υγρού / LDH ορού	<0,6	>0,6
	Πρωτεΐνες υγρού / πρωτεΐνες ορού	<0,5	>0,5
Ειδικές εξετάσεις	Ερυθροκύτταρα (ανά mm ³)	<10.000	>100.000 σε όγκους, έμφρακτο, τραύμα. Μεταξύ 10.000-100.000 ασαφές
	Λευκοκύτταρα (ανά mm³)	<1.000	Συνήθως >1.000
	Λευκοκυτταρικός τύπος	Συνήθως >50% είναι λεμφοκύτταρα ή μεγάλα μονοπύρηνα	Συνήθως >50% είναι λεμφοκύτταρα σε φυματίωση και όγκο >50% πολυμορφοπύρηνα σε οξεία φλεγμονή
	pH	>7,3	<7,3 (φλεγμονώδες)
	Γλυκόζη	Ίση προς το αίμα	Χαμηλή σε λοίμωξη Εξαιρετικά χαμηλή σε ρευματοειδή αρθρίτιδα και κάποτε σε νεοπλάσματα
	Αμυλάση (U/ml)		>500 σε παγκρεατίτιδα, κάποτε σε όγκο ή λοίμωξη
	Ειδικές πρωτεΐνες		Μειωμένα τα συστατικά του συμπληρώματος C3 και C4 σε διάχυτο ερυθηματώδη λύκο, ρευματοειδή αρθρίτιδα. Ρευματοειδής παράγοντας Αντιπυρηνικός παράγοντας

Χαρακτηριστικά των κυριότερων εξιδρωματικών* υπεζωκοτικών συλλογών*
Αιτιολογία ή τύπος της συλλογής	Όψη υγρού	Λευκά κύτταρα υγρού (κύτταρα/μL)	Τύπος λευκών^*	Ερυθροκύτταρα υγρού (κύτταρα/μL)	Γλυκόζη (mg/dL)	Παρατηρήσεις
Νεοπλασματική συλλογή	Θολερό έως αιμορραγικό, περιστασιακά ορώδες	Από 1.000 έως <100.000	Μ	100 μέχρι μερικές εκατοντάδες ή χιλιάδες	Ίση προς τον ορό Στο 15% των περιπτώσεων <60	Ασυνήθης ηωσινοφιλία. Θετική κυτταρολογική εξέταση του υγρού
Μη επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή	Διαυγές έως θολό	5.000-25.000	Π	<5000	Ίση προς τον ορό	Συνήθως δεν χρειάζεται παρακέντηση
Εμπύημα	Θολερό έως πυώδες	25.000-100.000	Π	<5000	Χαμηλότερη ως προς τον ορό Συχνά πολύ χαμηλή	Απαραίτητη η παροχέτευση
Φυματίωση	Ορώδες έως οροαιματηρό	5.000-10.000	Μ	<10.000	Ίση προς το αίμα Μερικές φορές <60	Μερικές φορές δύσκολη η διάγνωση γιατί οι πρωτεΐνες >5 και τα ηωσινόφιλα πάνω από 10% ή μεσοθηλιακά κύτταρα >5%
Ρευματοειδής αρθρίτιδα	Θολό ή πρασινο-κίτρινο	1.000-20.000	Μ ή Π	<1000	<40	Υψηλό LDH και ρευματοειδή παράγοντα, χαμηλό συμπλήρωμα Παρουσία κρυστάλλων χοληστερόλης
Πνευμονικό έμφρακτο	Ορώδες έως αιμορραγικό	1.000-50.000	Μ ή Π	100->10.000	Ίση προς τον ορό	Ποικίλα χαρακτηριστικά.
Ρήξη οισοφάγου	Θολερό έως πυώδης. Καφέ -κόκκινο	<5.000 έως >50.000	Π	1000-10.000	Συνήθως χαμηλή	Συνήθως αριστερά Υψηλά επίπεδα αμυλάσης (από τους σιελογόνους) Συνύπαρξη πνευμοθώρακα στο 25% των περιπτώσεων pH <6.0
Παγκρεατίτιδα	Θολερό έως οροαιματηρό	1000-50.000	Π	1000-10.000	Ίση προς τον ορό	Συνήθως αριστερά Υψηλά επίπεδα αμυλάσης
^Μ = υπεροχή των μονοκυττάρων Π = υπεροχή των πολυμορφοπύρηνων*

Αιτιολογική διάγνωση της υπεζωκοτικής συλλογής:

Συγκεντρώσεις γλυκόζης στο πλευριτικό υγρό μικρότερες από 10-20 mg/dl είναι χαρακτηριστικές της ρευματοειδούς αρθρίτιδας ενώ από χαμηλές συγκεντρώσεις γλυκόζης χαρακτηρίζονται και οι συλλογές φυματιώδους αιτιολογίας, εμπυήματος ή διάχυτου μεσοθηλίωματος.
Υψηλές τιμές στο πλευριτικό υγρό θεωρείται ότι είναι ενδεικτικές της νεοπλασματικής πλευρίτιδας.
Αύξηση της αμυλάσης στο υγρό είναι ενδεικτική σε παγκρεατίτιδα ή διάτρηση του οισοφάγου ενώ μπορεί να παρατηρηθεί και σε κακοήθεις νεοπλασίες.

Τύπος έμμορφων στοιχείων συλλογής:

Ερυθρά: σε νεόπλασμα, φυματίωση, έμφρακτο, τραυματισμό πνεύμονος και παγκρεατίτιδα.
Πολυμορφοπύρηνα:σε παραπνευμονικές συλλογές, νοσήματα του συνδετικού ιστού, πνευμονικό έμφρακτο και υποδιαφραγματικό απόστημα.
Ηωσινόφιλα: σε εχινόκοκκο κύστη, λέμφωμα και πνευμονικό έμφρακτο, στα θλαστικά τραύματα και σπανιότερα στα νοσήματα του συνδετικού ιστού, στα μεταστατικά νεοπλάσματα, στη φυματίωση και στον υδροπνευμοθώρακα.
Λεμφοκύτταρα: σε φυματίωση (90% είναι λεμφοκύτταρα) ή κακοήθη νεοπλασία.

Κυτταρολογική εξέταση και καλλιέργεια υγρού:

Καλλιέργεια για κοινά μικρόβια και για το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης.
Η κυτταρολογική εξέταση του υγρού παρά την αναμφισβήτητη χρησιμότητά της συχνά δίνει ψευδώς αρνητικά ή και ψευδώς θετικά αποτελέσματα (π.χ στις μισές περιπτώσεις πλευρίτιδας που συνοδεύουν κακοήθη νεοπλάσματα δεν είναι δυνατή η ανεύρεση νεοπλασματικών κυττάρων στο υγρό).Ψευδώς θετικά αποτελέσματα αποδίδονται άλλωστε και στην ομοιότητα των άτυπων φλεγμονωδών μεσοθηλιακών κυττάρων με τα κακοήθη νεοπλασματικά κύτταρα.

Εμπύημα:

Είναι η παρουσία μολυσμένου υγρού ή αληθούς πύου στην κοιλότητα του υπεζωκότα.

Αίτια:

Επέκταση λοιμώξεων από παρακείμενες δομές.
Επιπλοκή στην πορεία της μικροβιακής πνευμονίας.
Επιπλοκή του υποδιαφραγματικού αποστήματος.
Επιπλοκή στην πορεία του πνευμονικού αποστήματος.
Επιπλοκή μετά από ρήξη του οισοφάγου.
Μετά από εγχειρήσεις θώρακα ή μετά από παρακέντηση του υπεζωκότα ή τρώση του υπεζωκοτικού πετάλου κατά την παρακέντηση της υποκλειδίου φλέβας.
Πιο σπάνια σε παιδιά μπορεί να γίνει αιματογενής διασπορά από μακρινή εστία χωρίς την συμμετοχή του υποκείμενου πνεύμονα.

Μικρόβια που ενέχονται στην αιτιολογία:

Staphylococcus aureus (σε όλες τις ηλικίες).
Pseudomonas aeruginosa.
Klebsiella pneumoniae.
Escherichia coli.
Pneumococcus.
Αναερόβια.

Κλινική εικόνα:

Θωρακικό άλγος.
Πυρετός με νυκτερινούς ιδρώτες και απώλεια βάρους.
Στην α/α θώρακος: υπεζωκοτική συλλογή και υποκείμενη παρεγχυματική βλάβη.

Παρακέντηση υγρού:

Παχύρρευστο πυώδες υγρό (στην αρχή λεπτόρρευστο και ορώδες).
Παρουσία μεγάλου αριθμού λευκοκυττάρων (>5000/mm³) κυρίως πολυμορφοπύρηνων.
Αυξημένες πρωτεΐνες (>3 g/dl).
Χαμηλή συγκέντρωση γλυκόζης (<20 mg/dl).
Το pH του υγρού <7.
H χρώση κατά Gram αποκαλύπτει το υπεύθυνο μικρόβιο.

Επιπλοκές:

Το μη διαγνωσμένο εμπύημα μπορεί να ραγεί δια μέσου του θωρακικού τοιχώματος και να παροχετευτεί αυτόματα στην επιφάνεια του σώματος.

Πορεία- Πρόγνωση:

Αν σε 4-5 ημέρες η κατάσταση δεν βελτιώνεται ενδείκνυται θωρακοτομή και διάσπαση των συμφύσεων του υπεζωκότα ενώ σπάνια απαιτείται και αποφλοίωση του παχέος ινώδους στρώματος που καλύπτει τον πνεύμονα.
Υψηλή θνησιμότητα σε ηλικιωμένους με σοβαρή υποκείμενη νόσο και σε καθυστέρηση της θεραπείας.

Αιμοθώρακας:

Είναι η αληθή παρουσία αίματος μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Αίτια

Θλαστικά και διατιτραίνοντα τραύματα του θώρακα.
Επιπλοκή του αυτόματου πνευμοθώρακα (μικρή αιμορραγία οπότε προκαλείται αιμοπνευμοθώρακας).
Αιματολογικές διαταραχές.
Αντιπηκτική αγωγή (κυρίως μετά από παρακέντηση).

Επιπλοκές:

Η ανεπαρκής παροχέτευση του αιμοθώρακα μπορεί να οδηγήσει σε έντονη ίνωση (ινοθώρακας) οπότε ο πεπαχυσμένος υπεζωκότας περικλείει και παγιδεύει τον πνεύμονα και απαιτείται έγκαιρη αποφλοίωση για την θεραπεία του.

Χυλοθώρακας:

Είναι η είσοδος λέμφου από τον θωρακικό πόρο στην κοιλότητα του υπεζωκότα.