Αιμορραγικός πυρετός Ebola

Ο αιμορραγικός πυρετός Ebola (Ebola Virus Disease, EVD) είναι μια σπάνια, σοβαρή, συχνά θανατηφόρα και με ισχυρή λοιμογόνο δύναμη ιογενής λοίμωξη. Η νόσος που προσβάλλει ανθρώπους και άλλα πρωτεύοντα θηλαστικά (π.χ. πιθήκους, γορίλες, χιμπατζήδες) προκαλείται από τον ιό Ebola (Έμπολα) που εμφανίστηκε για πρώτη φορά το 1976 σε ένα χωριό κοντά στον ποταμό Ebola στη Λαϊκή Δημοκρατία του Κονγκό και συγχρόνως στο Σουδάν. Έκτοτε έχουν αναφερθεί επιδημίες στη Λαϊκή Δημοκρατία του Κονγκό (1977, 1995, 2007, 2008, 2012), στο Σουδάν (1979, 2004), στη Γκαμπόν (1994, 1996, 2001, 2002), στην Ουγκάντα (2000, 2007, 2011, 2012) και στη Δημοκρατία του Κονγκό (2001, 2002, 2003, 2005).

Η προέλευση του ιού είναι άγνωστη, ωστόσο αποθήκη του ιού στη φύση θεωρούνται ορισμένα είδη φρουτοφάγων νυχτερίδων που ενδημούν στην Αφρική. Οι νυχτερίδες ως υπόδοχο του ιού εμπλέκονται στη διασταυρούμενη μεταξύ των ειδών μετάδοση στον άνθρωπο και στα άλλα πρωτεύοντα θηλαστικά, τα οποία μπορούν να λειτουργήσουν ως ενδιάμεσοι ξενιστές για τη μετάδοση της λοίμωξης στον άνθρωπο.

Εστίες επιβεβαιωμένων και πιθανών κρουσμάτων Ebola

Η πρόσφατη και πρώτη επιδημία αιμορραγικού πυρετού από ιό Ebola που καταγράφεται στη Δυτική Αφρική και ξεκίνησε τον Φεβρουάριο του 2014 στη Γουινέα της Δυτικής Αφρικής, είναι η μεγαλύτερη στην ιστορία του ιού και η απρόσμενη έκταση που έχει λάβει οδήγησε τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας να σημάνει κατάσταση έκτακτης ανάγκης για τη δημόσια υγεία σε παγκόσμιο επίπεδο. Έως τις 21 Νοεμβρίου 2014 αναφέρθηκαν συνολικά 15351 επιβεβαιωμένα, πιθανά και ύποπτα κρούσματα και 5459 θάνατοι στις χώρες: Γουινέα, Λιβερία, Μάλι, Σιέρα Λεόνε, Ισπανία και ΗΠΑ και στις πλέον ελεύθερες τοπικής μετάδοσης του ιού Ebola, Νιγηρία, και Σενεγάλη.

Αιτιολογία:

Η οικογένεια των φιλοϊών ή νηματοϊών (Filoviridae) όπου ανήκει ο ιός περιλαμβάνει δύο αντιγονικά και γενετικά διαφορετικά γένη: τον ιό Marburg (Marburgvirus) και τον ιό Ebola (Ebolavirus). Ο τελευταίος διαθέτει 5 διαφορετικούς υπότυπους που πήραν το όνομά τους από τη γεωγραφική τοποθεσία όπου ανιχνεύτηκαν για πρώτη φορά [Zaire Ebolavirus (EBOV), Sudan Ebolavirus (SUDV), Taï Forest Ebolavirus (TAFV) (πρώην Cote d'Ivoire), Bundibugyo Ebolavirus (BDBV), and Reston Ebolavirus (RESTV)]. Με εξαίρεση τον ιό Reston οι φιλοϊοί είναι ιοί της Αφρικής που προκαλούν βαριά και συχνά θανατηφόρα νόσο στους ανθρώπους. Ο ιός Reston σε αρκετές περιπτώσεις προήλθε από τις Φιλιππίνες και προκαλεί θανατηφόρα λοίμωξη σε πιθήκους, αλλά μόνο υποκλινική νόσο στους ανθρώπους. Τα διαφορετικά στελέχη των 5 υπότυπων του ιού Ebola έχουν απομονωθεί σε διάφορους χρόνους και τόπους και επιδεικνύουν αξιοσημείωτη σταθερότητα των αλληλουχιών του γονιδιώματος, σημείο μεγάλης γενετικής σταθερότητας.

Ο ιός:

Ιοσωμάτια Ebola Τα τυπικά σωμάτια των φιλοϊών περιέχουν ένα γραμμικό, αρνητικής φοράς (negative sense), μονής έλικας RNA, διατεταγμένο μέσα σε ελικοειδές πυρηνοκαψίδιο. Τα ιοσωμάτια έχουν μήκος 790-970 nm και μπορούν να πάρουν τη μορφή επιμηκυσμένων στρεβλών νηματίων. Το λιπιδικό περίβλημα ευθύνεται για την ευαισθησία στα διαλυτικά των λιπών και στα κοινά απορρυπαντικά. Οι ιοί καταστρέφονται με θέρμανση (60°C επί 30 λεπτά) και οξύτητα, αλλά μπορεί να διατηρηθούν στο αίμα επί εβδομάδες σε θερμοκρασία δωματίου.

Το γενετικό υλικό του ιού κωδικοποιεί 7 δομικές πρωτεΐνες: την νουκλεοπρωτεΐνη (Nucleoprotein, NP), τον συμπαράγοντα πολυμεράσης (Polymerase Cofactor, VP35), την VP40, την γλυκοπρωτεΐνη (Glycoprotein, GP), τον µεταγραφικό παράγοντα (Transcription Factor, VP30), την VP24 και την RNA πολυμεράση (L) που είναι υπεύθυνες για την συγκρότηση του καψιδίου και την απελευθέρωση των ιοσωμάτιων.

Η επιφανειακή γλυκοπρωτεΐνη (GP) αναδιπλώνεται και σχηματίζει τις επιφανειακές άκανθες του ιοσωματίου, οι οποίες προφανώς μεσολαβούν για την προσκόλληση στα κύτταρα και τη σύντηξη. Η υψηλή περιεκτικότητα της γλυκοπρωτεΐνης σε σάκχαρο πιθανώς ευθύνεται για την περιορισμένη ικανότητά της να δημιουργεί εξουδετερωτικά αντισώματα. Μια μικρότερη μορφή γλυκοπρωτεΐνης, διαθέτουσα πολλούς από τους αντιγονικούς καθοριστές, παράγεται από κύτταρα που μολύνονται in vitro και συναντάται στο αίμα κατά την ανθρώπινη νόσο- εικάζεται ότι αυτή η διαλυτή πρωτεΐνη του αίματος πιθανώς καταστέλλει την ανοσοαπάντηση στην επιφανειακή πρωτεΐνη του ιοσωματίου ή εξουδετερώνει τους αντιιικούς εκτελεστικούς μηχανισμούς.

Σχηματική παράσταση ιοσωματίου Ebola Λόγω της υψηλής θνησιμότητας και της μολυσματικότητας των αερολυμάτων, οι ιοί Marburg και Ebola έχουν χαρακτηριστεί ως παθογόνα για βιοασφάλεια επιπέδου 4.

Μετάδοση:

Ο ιός Ebola χαρακτηρίζεται από υψηλή μεταδοτικότητα ιδιαίτερα κατά την οξεία φάση της νόσου και κυρίως κατά τη διάρκεια αιμορραγικών εκδηλώσεων. Ο ιός μεταδίδεται μέσω της άμεσης επαφής με το αίμα, τα σωματικά υγρά και τους ιστούς μολυσμένου ζώου ή ατόμου, νεκρού ή ζωντανού. Στην Αφρική, η μετάδοση της λοίμωξης επιβεβαιώθηκε μέσω του χειρισμού μολυσμένων ή νεκρών ζώων, όπως χιμπατζήδες, μαϊμούδες, γορίλες, νυχτερίδες, άγριες αντιλόπες και σκαντζόχοιρους, στα τροπικά δάση.

Η μετάδοση από άτομο σε άτομο μπορεί να γίνει με την άμεση επαφή εκδοράς του δέρματος ή βλεννογόνου με το αίμα, τις εκκρίσεις, τα όργανα ή άλλα σωματικά υγρά του μολυσμένου ατόμου και με την έμμεση επαφή με περιβάλλον μολυσμένο από αυτά τα υγρά, που οδηγεί και στην περαιτέρω εξάπλωση στην κοινότητα.

Επιπλέον, ο ιός Ebola είναι δυνατό να μεταδοθεί στη διάρκεια κηδειών, όπου μπορεί να υπάρξει άμεση επαφή με το μολυσμένο νεκρό σώμα. Η νόσος μπορεί να μεταδοθεί από τους άνδρες μέσω της σεξουαλικής επαφής χωρίς προφυλάξεις έως και 7 εβδομάδες μετά την ανάρρωση. Δεν έχει τεκμηριωθεί ποτέ αερογενής μετάδοση. Ο ιός δε μεταδίδεται κατά τη διάρκεια του σταδίου επώασης.

Οι επαγγελματίες υγείας αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου μέσω της επαφής με ύποπτα ή επιβεβαιωμένα κρούσματα λοίμωξης από τον ιό Ebola, όταν δεν εφαρμόζονται ορθά τα μέτρα πρόληψης διασποράς της λοίμωξης. Κατά τη διάρκεια μιας επιδημίας, ομάδες υψηλού κινδύνου αποτελούν οι επαγγελματίες υγείας, τα μέλη της οικογένειας και όσοι είχαν στενή επαφή με άτομο που πέθανε από τον αιμορραγικό πυρετό Ebola.

Παθογένεια:

Σε ανθρώπινα και ζωικά μοντέλα, οι ιοί Ebola και Marburg αναπαράγονται καλά μέσα σε όλους σχεδόν τους κυτταρικούς τύπους, συμπεριλαμβανομένων των ενδοθηλιακών κυττάρων, των μακροφάγων και των παρεγχυματικών κυττάρων πολλών οργάνων. Η προσβολή του συστήματος των μονοπύρηνων-μακροφάγων είναι υπεύθυνη για την έναρξη της παθολογικής διεργασίας, αλλά και η απορρύθμιση του ιστικού παράγοντα και η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (DIC) είναι οι μηχανισμοί που την υποκινούν. Ο πολλαπλασιασμός του ιού επιφέρει in vivo και in vitro τον κυτταρικό θάνατο. Σημαντικά ευρήματα με το οπτικό μικροσκόπιο είναι η ηπατική νέκρωση με σωμάτια Councilman, τα ενδοκυττάρια έγκλειστα που οφείλονται στην εκτεταμένη συσσώρευση ιικών νουκλεοκαψιδίων, η διάμεση πνευμονίτιδα, τα εγκεφαλικά νευρογλοιακά οζίδια και τα μικρά έμφρακτα.

Στις θανατηφόρες περιπτώσεις που αφθονούν ιοσωμάτια και αντιγόνα μέσα σε ινοβλάστες, στον διάμεσο ιστό και (σε μικρότερο βαθμό) στον υποδόριο ιστό, είναι πιθανή η διαφυγή του ιού από μικρές λύσεις της συνέχειας του δέρματος ή μέσω των ιδρωτοποιών αδένων επιβεβαιώνοντας έτσι τον γνωστό επιδημιολογικό κίνδυνο της στενής επαφής με ασθενείς και του αγγίγματος των νεκρών.

Εκτός από την άμεση βλάβη της ιικής λοίμωξης, οι ασθενείς που έχουν προσβληθεί από τον ιό Ebola (υπότυπο Ζαΐρ) έχουν στο αίμα υψηλά επίπεδα προφλεγμονωδών κυτταροκινών, οι οποίες προφανώς συμβάλλουν στη βαρύτητα της νόσου.

Στην πραγματικότητα ο ιός αλληλεπιδρά στενά με το σύστημα των κυτταρικών κυτταροκινών. Είναι ανθεκτικός στην αντιιική δράση της ιντερφερόνης άλφα, παρά την αφθονία της. Κατά την προσβολή των ενδοθηλιακών κυττάρων αναστέλλεται επιλεκτικά η έκφραση των μορίων του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας τάξης I και διακόπτεται η επαγωγή αρκετών γονιδίων από τις ιντερφερόνες. Επιπρόσθετα, η έκφραση της γλυκοπρωτεΐνης αναστέλλει την έκφραση της ιντεγκρίνης V, γεγονός το οποίο in vitro οδηγεί στην αποκόλληση και στον επακόλουθο θάνατο των ενδοθηλιακών κυττάρων.

Η οξεία λοίμωξη σχετίζεται με υψηλά επίπεδα ιικών σωματίων και αντιγόνων στο αίμα. Η κλινική βελτίωση επέρχεται με τη μείωση των ιικών τίτλων και την ταυτόχρονη έναρξη της ειδικής ανοσοαπάντησης κατά του ιού, όπως αυτή ανιχνεύεται με δοκιμασίες ELISA ή φθορίζοντος αντισώματος. Στις θανατηφόρες περιπτώσεις παρατηρείται μικρής κλίμακας παραγωγή αντισωμάτων και εκτεταμένη ερήμωση του σπλήνα και των λεμφαδένων. Για την ανάρρωση προφανώς μεσολαβεί η κυτταρική ανοσοαπάντηση: το πλάσμα από τη φάση ανάρρωσης διαθέτει μικρή ικανότητα εξουδετέρωσης του ιού in vitro και δεν προστατεύει από την πειραματική παθητική μεταφορά της λοίμωξης σε πιθήκους και ινδικά χοιρίδια.

Κλινική εικόνα:

Μετά από περίοδο επώασης 7-10 ημερών (όρια 2-21 ημέρες) εμφανίζεται αιφνιδίως πυρετός, έντονη κεφαλαλγία, κακουχία, μυαλγίες, ναυτία και έμετοι. Ο συνεχιζόμενος πυρετός συνοδεύεται από διάρροια (συχνά σοβαρή), θωρακικό άλγος (με βήχα), καταβολή και έκπτωση της πνευματικής δραστηριότητας.

Στους ανοιχτόχρωμους ασθενείς (και λιγότερο συχνά στους σκουρόχρωμους) ένα κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα το οποίο ακολουθείται από αποφολίδωση εμφανίζεται περί την πέμπτη έως έβδομη ημέρα. Ταυτόχρονα σημειώνεται η έναρξη αιμορραγιών, οι οποίες είναι εμφανείς στο δέρμα και στους βλεννογόνους. Σε μερικές επιδημικές εξάρσεις λιγότεροι από τους μισούς ασθενείς παρουσίαζαν εμφανή αιμορραγία, ενώ η εκδήλωση αυτή απουσίαζε ακόμη και από μερικές θανατηφόρες περιπτώσεις.

Επιπρόσθετα ευρήματα της νόσου είναι το οίδημα προσώπου, του τραχήλου ή/και του όσχεου, η ηπατομεγαλία, η ερυθρότητα του προσώπου, η υπεραιμία των επιπεφυκότων και η φαρυγγίτιδα. Περίπου 10-12 ημέρες μετά την έναρξη της νόσου ο συνεχής πυρετός μπορεί να διακοπεί και να ακολουθήσει βελτίωση και τελικά ανάρρωση.

Η επανεμφάνιση του πυρετού μπορεί να σχετίζεται με δευτεροπαθή βακτηριακή λοίμωξη ή με τοπική εμμονή του ιού. Τέλος, έχουν αναφερθεί όψιμη ηπατίτιδα, ραγοειδίτιδα και ορχίτιδα με απομόνωση του ιού από το σπέρμα ή ανίχνευση προϊόντων της PCR στις κολπικές εκκρίσεις επί αρκετές εβδομάδες.

Η νόσος λόγων των κοινών συμπτωμάτων θα πρέπει να διαφοροδιαγνώσκεται από άλλες πιθανές λοιμώδεις αιτίες πολύ συχνές στην Αφρική, όπως η ελονοσία, ο τυφοειδής πυρετός, η μηνιγγοκοκκαιμία, ο πυρετός Lassa και άλλες βακτηριακές λοιμώξεις (π.χ. πνευμονία).

Εργαστηριακά ευρήματα:

Συνήθως στην αρχή παρατηρείται λευκοπενία, η οποία αργότερα αντικαθίσταται από ουδετεροφιλία. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων πέφτει κάτω (μερικές φορές πολύ πιο κάτω) από τις 50.000/μL. Υπάρχουν ενδείξεις διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης, αλλά η κλινική σημασία της και η ανάγκη για θεραπεία αποτελούν αντικείμενα συζήτησης. Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές και οι διαταραχές της πήξης που χαρακτηρίζονται από παράταση του χρόνου προθρομβίνης (PT) και του χρόνου ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT) είναι συχνές.

Τα επίπεδα των τρανσαμινασών (ειδικά της AST) ανέρχονται προοδευτικά στον ορό και σε μερικές περιπτώσεις εμφανίζεται ίκτερος. Η αμυλάση του ορού μπορεί να αυξηθεί και η αύξηση αυτή να συνοδεύεται από κοιλιακό άλγος, υποδηλώνοντας παγκρεατίτιδα. Συχνά υπάρχει λευκωματουρία, ενώ η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας είναι ανάλογη με τη βαρύτητα της καταπληξίας.

Ορισμός κρούσματος:

Τα περιστατικά κατατάσσονται με βάση κλινικά, εργαστηριακά και επιδημιολογικά κριτήρια σε: α) άτομα που χρήζουν διερεύνησης, β) πιθανά και γ) επιβεβαιωμένα κρούσματα.

Κλινικά κριτήρια:

Κάθε άτομο που παρουσιάζει, ή παρουσίασε πριν καταλήξει, τα παρακάτω συμπτώματα:

• Πυρετό >38,6°C

και οποιοδήποτε από τα ακόλουθα:

• Έντονη κεφαλαλγία.
• Έμετο, διάρροια, κοιλιακό άλγος.
• Ανεξήγητες αιμορραγικές εκδηλώσεις διαφόρων μορφών.
• Πολυοργανική ανεπάρκεια.

ή άτομο με αιφνίδιο και ανεξήγητο θάνατο.

Εργαστηριακά κριτήρια:

Οποιοδήποτε από τα ακόλουθα:

• Ανίχνευση γενετικού υλικού του ιού Ebola σε κλινικό δείγμα (PCR) και επιβεβαίωση με:
  • αλληλούχιση νουκλεοτιδίων (sequencing) ή
  • δεύτερη εργαστηριακή δοκιμασία ανίχνευσης γενετικού υλικού για διαφορετικά γονίδια στόχους.
• Απομόνωση ιού Ebola από κλινικό δείγμα (μόνο σε εργαστήριο επιπέδου βιοασφάλειας 4).

Επιδημιολογικά κριτήρια:

Κατά τις 21 ημέρες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων:

• Παραμονή σε οποιαδήποτε από τις επηρεαζόμενες περιοχές από την επιδημία αιμορραγικού πυρετού Ebola 2014^* ή
• Επαφή με πιθανό ή επιβεβαιωμένο κρούσμα αιμορραγικού πυρετού Ebola.

Κριτήρια έκθεσης υψηλού κινδύνου:

Οποιοδήποτε από τα ακόλουθα:

• Στενή επαφή (π.χ. σε απόσταση <1 μέτρου) χωρίς τη χρήση των απαραίτητων μέσων ατομικής προστασίας (συμπεριλαμβανομένης της οφθαλμικής προστασίας όταν είναι απαραίτητη) με πιθανό ή επιβεβαιωμένο κρούσμα αιμορραγικού πυρετού Ebola που παρουσίαζε βήχα, έμετο, αιμορραγία ή διάρροια.
• Απροστάτευτη σεξουαλική επαφή με πιθανό ή επιβεβαιωμένο κρούσμα αιμορραγικού πυρετού Ebola, από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι και 3 μήνες μετά την αποδρομή τους.
• Άμεση επαφή με οποιοδήποτε υλικό μολυσμένο με σωματικά υγρά από πιθανό ή επιβεβαιωμένο κρούσμα αιμορραγικού πυρετού Ebola.
• Διαδερμικός τραυματισμός (π.χ. με βελόνα) ή έκθεση βλεννογόνου σε σωματικά υγρά, ιστούς ή κλινικά δείγματα από πιθανό ή επιβεβαιωμένο κρούσμα αιμορραγικού πυρετού Ebola.
• Συμμετοχή σε παραδοσιακή τελετή κηδείας στις επηρεαζόμενες περιοχές 2014, που περιλαμβάνει απευθείας επαφή με τη σορό, ή συμμετοχή σε κηδεία όπου η σορός προέρχεται από τις επηρεαζόμενες περιοχές 2014 χωρίς τη χρήση απαραίτητων μέσων ατομικής προστασίας.
• Άμεση επαφή με νυχτερίδες, τρωκτικά, πρωτεύοντα (π.χ. χιμπατζήδες), ζωντανά ή νεκρά προερχόμενα από επηρεαζόμενες περιοχές 2014, ή ωμό κρέας από κυνήγι ζώων του δάσους που προέρχεται από τις επηρεαζόμενες περιοχές 2014.

Άτομο που χρήζει διερεύνησης:

Κάθε άτομο που:

• πληροί τα κλινικά και επιδημιολογικά κριτήρια ή
• πληροί τα κριτήρια έκθεσης υψηλού κινδύνου και εμφανίζει οποιοδήποτε από τα κλινικά συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένου χαμηλού πυρετού.

Πιθανό κρούσμα:

Κάθε άτομο που

• πληροί τα κλινικά κριτήρια και τα κριτήρια έκθεσης υψηλού κινδύνου.

Επιβεβαιωμένο κρούσμα:

Κάθε άτομο που

• πληροί τα εργαστηριακά κριτήρια.

^*Οι επηρεαζόμενες περιοχές από την επιδημία αιμορραγικού πυρετού Ebola 2014 αναφέρονται στην ιστοσελίδα του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ECDC) (κλικ εδώ).

Αλγόριθμος για την εργαστηριακή διάγνωση του αιμορραγικού πυρετού Ebola:

Εργαστηριακή διάγνωση:

Ενώ ο ιός Ebola κατά την περίοδο επώασης δεν αναπτύσσει σημαντικό ιικό φορτίο σε σωματικά υγρά ή τους ιστούς του ατόμου φορέα, κατά την έναρξη των συμπτωμάτων, οι πολύ υψηλοί τίτλοι του φορτίου στο αίμα αποτελούν τελικά μια πηγή εύκολης μετάδοσης της σοβαρής αυτής νόσο και καθιστούν επιτακτική την ανάγκη εφαρμογής των πλέον αυστηρών κανόνων βιοασφάλειας τόσο κατά τη νοσηλεία των ασθενών όσο και για το χειρισμό και την επεξεργασία των δειγμάτων που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της νόσου.

Ανίχνευση του ιού Ebola σε διάφορα σωματικά υγρά με τον χρόνο Όπως ήδη αναφέρθηκε, ο ιός ανιχνεύεται στο αίμα των ασθενών μόνο μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, κυρίως του πυρετού. Έτσι λοιπόν, το καταλληλότερο δείγμα για την επιβεβαίωση της νόσου είναι η ανίχνευση του ιού με τη μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης με αντίστροφη μεταγραφάση σε πραγματικό χρόνο (real time RT-PCR) στο αίμα των ασθενών αμέσως μετά την εμφάνιση πυρετού. Επειδή το φορτίο στο αίμα μπορεί να απαιτήσει μέχρι και 3 ημέρες, για να φτάσει σε ανιχνεύσιμα επίπεδα, μπορεί να απαιτηθεί επανάληψη της λήψης αίματος και τη 2η και την 3η ημέρα του πυρετού. Γενικά ο ιός ανιχνεύεται σταθερά με την real time RT-PCR από την 3η έως τη 10η ημέρα των συμπτωμάτων. Πρακτικά κάθε ασθενής με υποψία νόσου Ebola πρέπει να υποβάλλεται σε αιμοληψία αμέσως μετά την εισαγωγή του στο νοσοκομείο και στην περίπτωση που το δείγμα είναι αρνητικό πρέπει να γίνεται νέα αιμοληψία και έλεγχος μέχρι και 3 ημέρες μετά την εμφάνιση πυρετού. Αν και το τελευταίο δείγμα αποβεί αρνητικό, πρέπει να αποκλειστεί η λοίμωξη από Ebola.

Τα δείγματα που συλλέγονται για το μοριακό έλεγχο του ιού Ebola πρέπει να συσκευάζονται και να αποστέλλονται πάντοτε μετά από προηγούμενη ενημέρωση του ΚΕΕΛΠΝΟ, χωρίς να γίνεται προσπάθεια ανοίγματος των σωληναρίων συλλογής αίματος ή προσπάθεια μοιράσματος του αρχικού δείγματος σε περισσότερα σωληνάρια, προκειμένου να αποσταλούν σε διαφορετικά εργαστήρια αναφοράς. Όλα τα δείγματα πρέπει να συσκευάζονται ξεχωριστά με βάση το τριπλό πρότυπο συσκευασίας που αποτελείται από το πρώτο δοχείο, που μπορεί να είναι και μια πλαστική σακούλα τυλιγμένη με υλικό απορρόφησης κραδασμών, το δεύτερο δοχείο, που είναι συνήθως μεταλλικό και απόλυτα στεγανό με βιδωτό πώμα, και το τρίτο δοχείο, που αποτελεί και το εξωτερικό κυτίο της αποστολής. Σε αυτό το τελευταίο κυτίο αναγράφονται όλες οι απαραίτητες πληροφορίες μεταφοράς και συντήρησης. Επίσης, σε αυτό προσαρτώνται εξωτερικώς όλα τα έγγραφα που πρέπει να συνοδεύουν το δείγμα.

Η ανίχνευση των ιικών αντιγόνων με δοκιμασία ELISA αποτελεί επίσης μία ευαίσθητη και διαγνωστική μέθοδο. Οι ασθενείς κατά την ανάρρωση εμφανίζουν αντισώματα IgM και IgG, τα οποία ανιχνεύονται κυρίως με ELISA, αλλά και με τη λιγότερη ειδική δοκιμασία του φθορίζοντος αντισώματος. Οι βιοψίες δέρματος είναι εξαιρετικά χρήσιμο βοήθημα στη μεταθανάτια διάγνωση του ιού Ebola, επειδή περιέχουν άφθονο ιικό αντιγόνο, η λήψη των δειγμάτων είναι σχετικά ασφαλής και δεν απαιτείται συνεχής ψύξη των μονιμοποιημένων με φορμαλίνη ιστών.

Θεραπεία:

Ειδική θεραπεία ή εμβόλιο έναντι του ιού του Ebola με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα δεν έχουν υπάρχουν ακόμη. Μερικές πειραματικές ακόμη θεραπείες έχουν ελεγχθεί ως αποτελεσματικές σε ζώα, αλλά δεν έχουν γίνει ακόμη τυχαιοποιημένες μελέτες σε ανθρώπους.

Η ανάρρωση από λοίμωξη με το ιό Ebola εξαρτάται από την ανοσολογική απάντηση του ασθενούς. Όσοι επιζούν αναπτύσσουν αντισώματα που διαρκούν τουλάχιστον 10 χρόνια ή περισσότερο.

Η χρήση ολικού αίματος και άνοσου ορού (ορός με αντισώματα από ασθενή που επέζησε της λοίμωξης) χρειάζεται να θεωρηθούν ως προτεραιότητα. Επιπρόσθετα, η θεραπεία της λοίμωξης είναι συμπτωματική. Οι ακόλουθες σημαντικές παρεμβάσεις, όταν γίνουν έγκαιρα, βελτιώνουν σημαντικά την πιθανότητα επιβίωσης σύμφωνα με το Αμερικανικό Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων (Center for Disease Control - CDC): χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως, ρύθμιση ηλεκτρολυτών, διατήρηση οξυγόνωσης και αρτηριακής πίεσης, θεραπεία συνυπαρχουσών λοιμώξεων.

Η εμφάνιση πολυσυστηματικής οργανικής ανεπάρκειας απαιτεί συνήθως οξυγόνωση και μηχανικό αερισμό, διόρθωση της σοβαρών διαταραχών της πήξης και υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας.

Εμβόλιο κατά του ιού Ebola:

Τον Νοέμβριο του 2019 το εμβόλιο Ebola Ervebo^® (Ebola Zaire Vaccine [rVSVΔG-ZEBOV-GP, live]) έλαβε άδεια κυκλοφορίας υπό όρους σε επίπεδο Ευρωπαϊκής Ένωσης, μετά από θετική σύσταση του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων.

Το Ervebo^® είναι ένα εμβόλιο για την προστασία ενηλίκων ηλικίας 18 ετών και άνω έναντι της νόσου που προκαλείται από τον ιό Ebola του Ζαΐρ Το εμβόλιο περιέχει έναν εξασθενημένο ιό φλυκταινώδους στοματίτιδας (rVSV) ο οποίος έχει τροποποιηθεί ώστε να περιέχει μια πρωτεΐνη του ιού Ebola του Ζαΐρ [πιο συγκεκριμένα στον ανασυνδυασμένο ιό φλυκταινώδους στοματίτιδας (rVSV) στέλεχος Indiana έγινε διαγραφή της γλυκοπρωτεΐνης φακέλου (G) του VSV και αντικατάσταση με την γλυκοπρωτεΐνη επιφανείας (GP) του ιού Ebola Ζαΐρ (ZEBOV) στέλεχος Kikwit 1995]. Ο ίδιος ο ιός της φλυκταινώδους στοματίτιδας έχει ελάχιστη ή μηδενική επίδραση στον άνθρωπο.

Το εμβόλιο χορηγείται ως μια εφάπαξ ένεση του 1 ml στον μυ του βραχίονα (δελτοειδής μυς) ή στον μυ του μηρού, σε άτομα που διατρέχουν κίνδυνο λοίμωξης από τον ιό του Ebola. Η ανάγκη για μία αναμνηστική δόση δεν έχει τεκμηριωθεί. Η ασφάλεια, η ανοσογονικότητα και η αποτελεσματικότητά του σε παιδιά ηλικίας 1 έως 17 ετών δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί.

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες του εμβολίου (ενδέχεται να παρατηρηθούν σε περισσότερα από 1 στα 10 άτομα) είναι πόνος, οίδημα και ερυθρότητα στο σημείο της ένεσης, πονοκέφαλος, πυρετός, μυϊκός πόνος, κόπωση και πόνος στις αρθρώσεις. Γενικά, οι εν λόγω αντιδράσεις εμφανίστηκαν εντός 7 ημερών από τον εμβολιασμό, ήταν ήπιας έως μέτριας έντασης και υποχώρησαν σε λιγότερο από μία εβδομάδα.

Επισημαίνεται ότι ο εμβολιασμός δεν εξαλείφει την ανάγκη βασικών προφυλάξεων κατά τη φροντίδα ασθενών με γνωστή ή υποψία νόσου Ebola. Όλοι οι εργαζόμενοι στον τομέα υγειονομικής περίθαλψης και άλλοι επικουρικοί πάροχοι οι οποίοι έχουν εμβολιαστεί δεν θα πρέπει μετά τον εμβολιασμό να τροποποιούν τις πρακτικές τους όσον αφορά τον ασφαλή τρόπο ένεσης, την υγιεινή και τον εξοπλισμό προσωπικής προστασίας.

Για περισσότερες πληροφορίες: Ervebo^® - Ebola Zaire Vaccine (rVSV∆G-ZEBOV-GP, live)

Πρόληψη:

Γίνεται κατανοητό αυτή τη χρονική στιγμή που δεν υπάρχει διαθέσιμο αντιιικό φάρμακο ή εμβόλιο, ο πλέον αποτελεσματικός τρόπος να ελεγχθεί η επιδημία του ιού Ebola στη Δυτική Αφρική είναι η εφαρμογή μέτρων πρόληψης και ελέγχου των λοιμώξεων και η αυστηρή τήρηση των κανόνων απομονωμένης νοσηλείας σε νοσοκομεία της Αφρικής ώστε να διακοπεί η διάδοση του ιού πέραν των κρουσμάτων αναφοράς.

Μέτρα πρόληψης ταξιδιωτών:

Συστήνεται σε όλους όσους έχουν προγραμματίσει ή επιθυμούν να επισκεφθούν χώρες της Δυτικής Αφρικής, όπως Γουινέα, Λιβερία, και Σιέρα Λεόνε να αποφύγουν προς το παρόν αυτή την μετακίνηση, εφόσον δεν συντρέχει πολύ σοβαρός λόγος. Σε περίπτωση που επιβάλλεται το ταξίδι προς τις προαναφερθείσες χώρες θα πρέπει να ακολουθούνται οι κάτωθι οδηγίες:

• Αποφυγή της άμεσης επαφής με άτομα που νοσούν ή απεβίωσαν από τον αιμορραγικό πυρετό Ebola.
• Αποφυγή της άμεσης επαφής με αίμα, ιστούς και σωματικά υγρά ασθενών ή νεκρών.
• Αποφυγή της άμεσης επαφής με το περιβάλλον ή τα αντικείμενα που έχουν χρησιμοποιηθεί από ασθενείς ή μολύνθηκαν με τα υγρά ασθενών, ακόμα και μετά το θάνατό τους.
• Αποφυγή της άμεσης επαφής με ζωντανά ή νεκρά άγρια ζώα, ή με το ωμό ή ατελώς ψημένο κρέας τους.
• Σχολαστική τήρηση των μέτρων υγιεινής, όπως προσεκτικό και συχνό πλύσιμο των χεριών με νερό και σαπούνι ή καθαρισμός με αλκοολούχο διάλυμα, ιδιαίτερα πριν την επαφή των χεριών με τα μάτια, τη μύτη και το στόμα, μετά την επίσκεψη στην τουαλέτα ή την επαφή με αντικείμενα που ενδέχεται να έχουν μολυνθεί.
• Στην περίπτωση εμφάνισης συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια του ταξιδιού ή αμέσως μετά την επιστροφή, από χώρα όπου αναφέρονται κρούσματα αιμορραγικού πυρετού Ebola, πρέπει να αναζητηθεί άμεσα ιατρική βοήθεια, αφού προηγουμένως ενημερωθεί ο ιατρός για τα συμπτώματα και το ταξίδι.

Μέτρα πρόληψης διασποράς της λοίμωξης:

• Αυστηρή απομόνωση του ασθενή σε μονόκλινο δωμάτιο με δική του τουαλέτα, προθάλαμο και την πόρτα πάντα κλειστή.
• Περιορισμός επισκεπτηρίου στον ασθενή στο ελάχιστο δυνατό.
• Καθορισμός του μικρότερου δυνατού αριθμού επαγγελματιών υγείας που θα ασχοληθούν με τη φροντίδα του ασθενή.
• Συστηματική εφαρμογή των βασικών προφυλάξεων, των προφυλάξεων επαφής και των προφυλάξεων σταγονιδίων.
• Τοποθέτηση στους ασθενείς με συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα απλής χειρουργικής μάσκας κατά τη διάρκεια των μετακινήσεων τους εντός του νοσοκομείου οι οποίες θα πρέπει να είναι περιορισμένες στο ελάχιστο.
• Εφαρμογή των μέτρων ατομικής προστασίας από όλους τους επαγγελματίες υγείας και τους συνοδούς του ασθενή που εισέρχονται στο θάλαμο νοσηλείας, με στόχο την προστασία του δέρματος και των βλεννογόνων της μύτης, του στόματος και των οφθαλμών από την έκθεση σε αίμα, εκκρίσεις (συμπεριλαμβανομένων των αναπνευστικών σταγονιδίων) και άλλα σωματικά υγρά του ασθενή.
• Όλα τα άτομα που εισέρχονται στο θάλαμο του ασθενή πρέπει:
  • να εφαρμόζουν την υγιεινή των χεριών πριν και μετά την επαφή με τον ασθενή, μετά από κάθε επαφή με δυνητικά μολυσμένα αντικείμενα ή επιφάνειες και μετά την αφαίρεση του εξοπλισμού ατομικής προστασίας,
• να φορούν:
  • ιατρικά γάντια μιας χρήσης,
  • ολόσωμη ρόμπα μη διαπερατή, αδιάβροχη, με μακριά μανίκια, μιας χρήσης,
  • απλή χειρουργική μάσκα και σε περίπτωση χειρισμών που προκαλούν εκτίναξη σταγονιδίων ή αεροζόλ (βρογχοσκόπηση, αναρρόφηση κ.α.) πρέπει να χρησιμοποιηθεί μάσκα υψηλής αναπνευστικής προστασίας (FFP3),
  • προστατευτικά γυαλιά ή προστατευτική ασπίδα προσώπου,
• Επιπρόσθετα μέτρα ατομικής προστασίας μπορούν να ληφθούν αν υπάρχει δυνητικός κίνδυνος επαφής με μεγάλη ποσότητα σωματικών υγρών (μεγάλη ποσότητα αίματος, έμετος, διαρροϊκές κενώσεις κ.α.). Σε αυτή την περίπτωση μπορούν να χρησιμοποιηθούν δύο ζευγάρια ιατρικών γαντιών, ποδονάρια ή πλαστικές γαλότσες.
• Πριν από την έξοδο από το θάλαμο νοσηλείας, ο ατομικός προστατευτικός εξοπλισμός πρέπει να αφαιρείται με προσοχή και να απορρίπτεται σε ειδικό κάδο. Κατά την αφαίρεση του ατομικού προστατευτικού εξοπλισμού απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος επαφής επιμολυσμένων αντικειμένων και των χεριών με περιοχές του προσώπου (μάτια, μύτη, στόμα).
• Περιορισμός χρήσης βελονών και άλλων αιχμηρών αντικειμένων καθώς και των φλεβοκεντήσεων και των εργαστηριακών εξετάσεων στο ελάχιστο που απαιτείται.
• Διασφάλιση διαδικασιών ορθής διαχείρισης των αιχμηρών αντικειμένων.
• Ασφαλής καθαρισμός και απολύμανση όλου του επαναχρησιμοποιούμενου εξοπλισμού.
• Ασφαλής καθαρισμός και απολύμανση όλου του ρυπαρού και ακάθαρτου ιματισμού.
• Χρησιμοποίηση ασφαλών μεθόδων αποκομιδής για τον μη επαναχρησιμοποιούμενο εξοπλισμό και τα μολυσματικά απορρίμματα.
• Ενημέρωση σχετικά με τον κίνδυνο μετάδοσης του ιογενούς αιμορραγικού πυρετού στο ιατρονοσηλευτικό, εργαστηριακό και λοιπό προσωπικό του νοσοκομείου καθώς και στους συνοδούς του ασθενή με στόχο τη ενίσχυση της εφαρμογής των μέτρων πρόληψης διασποράς.

Διαχείριση ατόμων που έχουν απροστάτευτη έκθεση στον ιό:

Σε περίπτωση απροστάτευτης έκθεσης του δέρματος ή βλεννογόνων σε αίμα, εκκρίσεις ή άλλα σωματικά υγρά επιβεβαιωμένου ή ύποπτου κρούσματος ιογενούς αιμορραγικού πυρετού από ιό Ebola συστήνεται:

• Άμεσο πλύσιμο του δέρματος με σαπούνι και άφθονο νερό. Στην περίπτωση επαφής βλεννογόνων (π.χ. μάτια), πλύσιμο με άφθονο νερό ή οφθαλμικό διάλυμα.
• Τα άτομα που έχουν εκτεθεί πρέπει να αξιολογούνται κλινικά καθημερινά και με έλεγχο της θερμοκρασίας τους δύο φορές την ημέρα για χρονικό διάστημα 21 ημερών μετά την τελευταία έκθεση.

Διαχείριση κλινικών δειγμάτων στο εργαστήριο:

• Ενημέρωση του προσωπικού του εργαστηρίου προ της αποστολής των δειγμάτων ώστε συγκεκριμένα άτομα να τα υποδεχθούν και να τα επεξεργαστούν. Λόγω της πιθανότητας μετάδοσης της νόσου μέσω του χειρισμού κλινικών δειγμάτων, η διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων πρέπει να περιορίζεται στις απολύτως απαραίτητες για την παρακολούθηση της κλινικής πορείας του ασθενή.
• Κατά τη διάρκεια της λήψης κλινικού δείγματος από ύποπτο κρούσμα αιμορραγικού πυρετού οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να φορούν προστατευτικό εξοπλισμό ατομικής προστασίας που περιλαμβάνει γάντια, ποδιά, οφθαλμική προστασία και απλή χειρουργική μάσκα. Συστήνεται η χρήση μάσκας υψηλής αναπνευστικής προστασίας κατά τη διενέργεια χειρισμών που μπορεί να προκαλέσουν αερόλυμα.
• Μετά τη λήψη του κλινικού δείγματος, αυτό πρέπει να τοποθετείται σε ανθεκτική υδατοστεγή συσκευασία με εμφανή σήμανση. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται για την αποφυγή επιμόλυνσης της εξωτερικής επιφάνειας του φιαλιδίου και της συσκευασίας. Για τη μεταφορά του κλινικού δείγματος εντός του νοσοκομείου συστήνεται η αποφυγή του συστήματος σωληνωτού ταχυδρομείου (pneumatic tube transport system) διότι ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος θραύσης ή διαρροών.
• Οι επαγγελματίες υγείας που διαχειρίζονται κλινικά δείγματα από ύποπτο κρούσμα αιμορραγικού πυρετού πρέπει να φορούν προστατευτικό εξοπλισμό ατομικής προστασίας που περιλαμβάνει γάντια, ποδιά, οφθαλμική προστασία και απλή χειρουργική μάσκα. Για τη διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων ρουτίνας (γενική αίματος, βιοχημικός έλεγχος κλπ) απαιτείται επίπεδο βιοασφάλειας 2 ή κλωβός εργασίας από plexi-glass με ταυτόχρονη χρήση του εξοπλισμού ατομικής προστασίας. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να τηρούνται οι οδηγίες του κατασκευαστή σχετικά με την ασφαλή λειτουργία των αναλυτών.

Πηγή:

• Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων - Ενημερωτικό Δελτίο Σεπτέμβριος 2014 – Αιμορραγικός πυρετός Ebola
• Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας - Αιμορραγικός πυρετός από ιό Ebola
• European Center for Disease Prevention and Control - Ebola and Marburg fevers
• Harrison's Principles of Internal Medicine (18e) Online - Chapter 197 - Ebola and Marburg Viruses.
• Centers for Disease Control and Prevention - Ebola (Ebola Virus Disease)
• World Health Organization - Ebola outbreak response: maps
• Περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος - Ervebo^® Ebola Zaire Vaccine (rVSV∆G-ZEBOV-GP, live)