Παρωτίτιδα

Η παρωτίτιδα (γνωστή και ως μαγουλάδες) (Mumps) είναι μία οξεία, συστηματική, μεταδοτική ιογενής λοίμωξη με κύριο χαρακτηριστικό την διόγκωση της μίας ή και των δύο παρωτίδων και την συχνή προσβολή και των άλλων σιελογόνων αδένων, των μηνίγγων, του παγκρέατος και των γεννητικών οργάνων.

Πριν από τον γενικευμένο εμβολιασμό, η επίπτωση της παρωτίτιδας ήταν υψηλότερη τον χειμώνα και την άνοιξη, με επιδημίες να εμφανίζονται κάθε 2-5 έτη ειδικά σε κλειστούς πληθυσμούς (πχ σχολεία και στρατιωτικές υπηρεσίες). Την εποχή εκείνη η παρωτίτιδα ήταν κατ' εξοχήν νόσος της παιδικής ηλικίας, ενώ σήμερα περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις παρατηρούνται σε νεαρούς ενήλικες. Μετά την εμφάνιση του εμβολίου της παρωτίτιδας το 1967, η επίπτωση της κλινικής παρωτίτιδας έχει μειωθεί σημαντικά. Στις επιδημίες που εκδηλώνονται σε ολόκληρο τον κόσμο, τα παιδιά σχολικής ηλικίας ή φοιτητές του πανεπιστημίου συνήθως αποτελούν τους φορείς για την οριζόντια μετάδοση της νόσου στα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας. Φαίνεται ότι στους εμβολιασμένους πληθυσμούς αυτό οφείλεται σε πρωτοπαθή αποτυχία και σε φθίνουσα ανοσία του εμβολίου παρά στην εμφάνιση άλλων στελεχών του ιού.

Αιτολογικός παράγοντας:

Η παρωτίδα Ο ιός της παρωτίτιδας ανήκει στους παραμυξοϊούς έχει διάμετρο 100-300 nm και το γενετικό του υλικό αποτελείται από RNA και επτά πρωτεΐνες. Η μετάδοση του ιού γίνεται με σταγονίδια που εκπέμπει ο ασθενής και με αντικείμενα που μολύνθηκαν πρόσφατα. Ο ιός έχει απομονωθεί από σάλιο, εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ούρα, αίμα και μολυσμένους ιστούς ατόμων πασχόντων από παρωτίτιδα. Ο ιός αδρανοποιείται γρήγορα από τη ζέστη, τη φορμόλη, τον αιθέρα, το χλωροφόρμιο και την υπεριώδη ακτινοβολία. Ο ιός εισέρχεται από το αναπνευστικό σύστημα και στη συνέχεια πολλαπλασιάζεται στον ρινοφάρυγγα και τους επιχώριους λεμφαδένες. Ακολουθεί ιαιμία (είσοδος στην κυκλοφορία) μετά από 12-25 ημέρες, που διαρκεί 3-5 ημέρες και ο ιός διασπείρεται σε πολλούς ιστούς όπως μήνιγγες, σιελογόνους αδένες, πάγκρεας όρχεις και ωοθήκες.

Κλινική εικόνα:

Η περίοδος επώασης (χρόνος από την μόλυνση έως την νόσηση) της παρωτίτιδας κυμαίνεται γενικά από 14 έως 18 ημέρες (εύρος 7 - 23 ημέρες). Τα πρόδρομα συμπτώματα δεν είναι ειδικά και περιλαμβάνουν μυαλγία, ανορεξία, κακουχία, κεφαλαλγία και ελαφρά πυρετική κίνηση. Η παρωτίτιδα είναι η συνηθέστερη κλινική εκδήλωση και συμβαίνει σε 30%-40% των πασχόντων. Η διόγκωση της παρωτίδας συνήθως είναι ετερόπλευρη, αρχίζει συνήθως τις επόμενες 24 ώρες, αλλά μπορεί να καθυστερήσει μέχρι και 1 εβδομάδα και κατά κανόνα γίνεται αμφοτερόπλευρη σε 3-4 ημέρες στο 70-90%. Αν η διόγκωση είναι μεγάλη ο ασθενής παραπονείται για ωταλγία και πόνο στη μάσηση. Μερικές φορές διογκώνονται οι υπογνάθιοι και οι υπογλώσσιοι σιελογόνοι αδένες παράλληλα με τις παρωτίδες ή και μεμονωμένα. Η διόγκωση των αδένων αυξάνεται επί μερικές ημέρες και κατόπιν βαθμιαία υποχωρεί και εξαφανίζεται σε 1 εβδομάδα. Ένα ποσοστό 20% των πασχόντων είναι ασυμπτωματικοί ενώ ένα ποσοστό 40%-50% μπορεί να έχει μη ειδικά συμπτώματα. Η ασυμπτωματική λοίμωξη είναι συχνότερη στους ενήλικες παρά στα παιδιά. Η ανοσία μετά από κλινική ή ασυμπτωματική λοίμωξη είναι ισόβια. Άτομα μη εμβολιασθέντα είναι ευαίσθητα σε λοίμωξη.

Επιπλοκές:

Συμμετοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος με τη μορφή άσηπτης μηνιγγίτιδας είναι συχνή και συμβαίνει ασυμπτωματικά σε 50%-60% των ασθενών. Συμπτωματική μηνιγγίτιδα συμβαίνει σε ένα ποσοστό 10-15% των ασθενών, διαρκεί 3-10 ημέρες και υποχωρεί χωρίς υπολειμματικές βλάβες. Η επιπλοκή αυτή είναι συχνότερη σε ενήλικες παρά σε παιδιά και στο άρρεν φύλο σε σχέση με το θήλυ. Τα συμπτώματά της περιλαμβάνουν αυχενική δυσκαμψία, κεφαλαλγία και υπνηλία. Έως και στο 50% των περιπτώσεων κλινικής επιδημικής παρωτίτιδας είναι πιθανόν να εμφανιστεί λεμφοκυττάρωση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ), με αριθμό λεμφοκυττάρων έως 1.000/μL. Η εγκεφαλίτιδα είναι σπάνια επιπλοκή η οποία εκδηλώνεται με υψηλό πυρετό, σημαντικές διαταραχές του επιπέδου συνείδησης και συχνά καταλείπει μόνιμες βλάβες στους επιζώντες. Η συχνότερη επιπλοκή είναι η ορχίτιδα που εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε μετεφηβικούς άρρενες σε ποσοστό ως και 50%. Χαρακτηρίζεται από επώδυνη διόγκωση του όρχεως που σε ποσοστό 30% είναι αμφοτερόπλευρη και πυρετό. Κάποιου βαθμού ατροφία επέρχεται από πίεση σε ποσοστό 30-40%. Στείρωση σπάνια αναπτύσσεται και αφορά ασθενείς με αμφοτερόπλευρη ορχίτιδα και πλήρη ατροφία των όρχεων. Ωοθηκίτις συμβαίνει σε 5% των μετεφηβικών θηλέων και δεν προκαλεί στείρωση. Η παγκρεατίτιδα σπάνια (2-5%) είναι βαριά στην παιδική ηλικία και δεν έχει αναφερθεί αιτιολογική σχέση με τον σακχαρώδη διαβήτη (η διάγνωση είναι δύσκολη γιατί και η ίδια η παρωτίτιδα προκαλεί αύξηση της αμυλάσης). Η κώφωση από νευρίτιδα του ακουστικού νεύρου έχει επίπτωση 1/20.000 κρούσματα παρωτίτιδας, αιφνίδια έναρξη και αμφοτερόπλευρη απώλεια ακοής σε ποσοστό 80% των περιπτώσεων. Η συμμετοχή του μυοκαρδίου είναι συχνή αλλά συνήθως είναι ασυμπτωματική και συνοδεύεται από πλήρη ίαση. Άλλες σπάνιες επιπλοκές είναι η αρθραλγία, η αρθρίτιδα και η νεφρίτιδα.

Ο ιός της παρωτίτιδας μεταδίδεται από την έγκυο που νοσεί στο έμβρυό της κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης και προκαλεί αυτόματη αποβολή. Δεν αναφέρεται σαφής συσχέτιση με την εμφάνιση συγγενών ανωμαλιών παρά την ισχυρή υποψία ότι η ενδοκαρδιακή ινοελάστωση είναι αποτέλεσμα ενδομήτριας λοίμωξης. Η συνολική θνητότητα από παρωτίτιδα είναι 1/10.000 κρούσματα.

Διάγνωση:

Η διάγνωση της παρωτίτιδας είναι κατά κανόνα κλινική και βασίζεται στο ιστορικό και κυρίως στη διόγκωση των παρωτίδων. Συνήθως είναι εύκολη ιδιαίτερα σε περιόδους επιδημίας. Η διάγνωση προβληματίζει σε περιπτώσεις που εκδηλώνεται με μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, ορχίτιδα ή παγκρεατίτιδα χωρίς διόγκωση των παρωτίδων.

Σχηματική παράσταση του ιού της παρωτίτιδας Ο εργαστηριακός έλεγχος επιβεβαιώνει την κλινική διάγνωση και περιλαμβάνει:

• Απομόνωση του ιού της παρωτίτιδας κατά τη φάση της οξείας λοίμωξης σε κλινικά δείγματα όπως σάλιο, ούρα και εγκεφαλονωτιαίο υγρό με καλλιέργειες ή με PCR.
• Ορολογικό έλεγχο: οι εξαιρετικά ευαίσθητες δοκιμασίες ενζυμικής ανοσοπροσρόφησης (ELISA) είναι χρήσιμες για την ορολογική διάγνωση της επιδημικής παρωτίτιδας. Η οξεία παρωτίτιδα διαγιγνώσκεται είτε με εξέταση ζεύγους ορών από την οξεία φάση και τη φάση ανάρρωσης, για να διαπιστωθεί η σημαντική αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων IgG, είτε με την ανεύρεση ειδικής IgM σε ένα δείγμα ορού.

Θεραπεία:

Ειδική θεραπεία των ασθενών δεν εφαρμόζεται.

Πρόληψη:

Η πρόληψη της νόσου γίνεται με την χορήγηση εμβολίου εναντίον της παρωτίτιδας. Τα εμβόλια που κυκλοφορούν στη χώρα μας περιέχουν ζώντα εξασθενημένο ιό παρωτίτιδας που έχει καλλιεργηθεί σε κύτταρα εμβρύου όρνιθας (στέλεχος Jeryl Lynn). Ο εμβολιασμός συνιστάται να γίνεται υποδόρια σε δυο δόσεις σε ηλικία 12-15 μηνών και 4-6 ετών με τη μορφή τριδύναμου (ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας) ή τετραδύναμου εμβολίου (ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας-ανεμευλογιάς).

Η κλινική αποτελεσματικότητα του εμβολίου εκτιμάται ότι είναι περίπου 95%. Η διάρκεια της ανοσίας που προκαλεί δεν έχει επακριβώς προσδιορισθεί, πάντως θεωρείται μεγαλύτερη από 25 έτη αλλά προοδευτικά φθίνει και ίσως δεν εξασφαλίζει ισόβιο ανοσία. Στη χώρα μας το εμβόλιο εντάχθηκε στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών το 1989 ως τριπλό εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας (MMR) και έκτοτε εφαρμόζεται συστηματικά. Το 1991 καθιερώθηκε η 2^η δόση του MMR σε ηλικία 11-12 ετών και από το 1999 αυτή γίνεται σε ηλικία 4-6 ετών.

Η χορήγηση του εμβολίου με ζώντες εξασθενημένους ιούς αντενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις:

• Σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή. Η HIV λοίμωξη δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη.
• Σε επίνοσες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας θα πρέπει να δίνονται σαφείς οδηγίες να αποφύγουν την εγκυμοσύνη για τουλάχιστον ένα μήνα μετά τον εμβολιασμό τους με εμβόλιο MMR για τον θεωρητικό κίνδυνο πρόκλησης βλάβης στο έμβρυο.
• Σε άτομα που παρουσίασαν αντίδραση υπερευαισθησίας σε προηγούμενη δόση του εμβολίου, στη ζελατίνη ή στη νεομυκίνη. Η αλλεργία στο αυγό δεν αποτελεί αντένδειξη.
• Το εμβόλιο θα πρέπει να χορηγείται τουλάχιστον 14 ημέρες πριν τη χορήγηση γ-σφαιρίνης ή μετάγγισης αίματος ή 3 μήνες μετά.

Η απομόνωση και η ταυτόχρονη απολύμανση αντικειμένων μολυνθέντων με ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις των ασθενών από το σχολείο ή τον εργασιακό χώρο για 5 ημέρες μετά τη διόγκωση των παρωτίδων συνιστάται ειδικά εάν υπάρχουν επίνοσες επαφές (ανεμβολίαστα άτομα).

Απαραίτητη είναι και η απομάκρυνση των επίνοσων επαφών (ανεμβολίαστων) από το σχολείο και την εργασία από τη 12^η μέχρι την 25^η ημέρα μετά την έκθεση στον ιό. Ανοσοποίηση των στενών επαφών μετά την έκθεση μπορεί να μην προλάβει πάντα την εμφάνιση της νόσου. Παθητική ανοσοποίηση με ανοσοσφαιρίνη δεν εφαρμόζεται.

Πηγή:

• Επιδημική παρωτίτιδα - Harrison's Principles of Internal Medicine (17 έκδοση).
• Παρωτίτιδα - Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων.
• Mumps - Centers for Disease Control and Prevention.
• Περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος - Priorix-Tetra®.
• Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων - Ερωτήσεις και απαντήσεις σχετικά με το Priorix® (εμβόλιο για ιλαρά, παρωτίτιδα και ερυθρά (εμβόλιο ζωντανών ιών)).