Οι φαρμακευτικές εταιρείες Bristol-Myers Squibb και Pfizer κυκλοφόρησαν πρόσφατα στην Ελλάδα ένα νέο από του στόματος χορηγούμενο αντιπηκτικό, την απιξαμπάνη (Apixaban - Eliquis®), που αποτελεί έναν άμεσο και ιδιαίτερα επιλεκτικό αναστολέα του ενεργού κέντρου του παράγοντα πήξης Χ (Χa).

Η απιξαμπάνη δεν απαιτεί την παρουσία αντιθρομβίνης ΙΙΙ για την αντιθρομβωτική της δράση. Αναστέλλει τον ελεύθερο και τον δεσμευμένο στο θρόμβο παράγοντα Xa και τη δράση της προθρομβινάσης, χωρίς να έχει άμεσες επιδράσεις στη συγκόλληση των αιμοπεταλίων, αλλά αναστέλλει έμμεσα την προκαλούμενη από την θρομβίνη συγκόλληση των αιμοπεταλίων.

Αναστέλλοντας τον παράγοντα Xa, η απιξαμπάνη προλαμβάνει τη δημιουργία θρομβίνης και την ανάπτυξη θρόμβου. Προκλινικές μελέτες σε πειραματικά μοντέλα έχουν αποδείξει την αντιθρομβωτική της δράση στην πρόληψη της αρτηριακής και φλεβικής θρόμβωσης σε προστατευτικές για την αιμόσταση δόσεις.

Η απιξαμπάνη έχει εγκριθεί στην Ευρωπαϊκή Ένωση στα παρακάτω δοσολογικά σχήματα:

  • 2,5 mg δύο φορές την ημέρα για την πρόληψη των φλεβικών θρομβοεμβολικών επεισοδίων (ΦΘΕ) σε ενήλικες ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε εκλεκτική εγχείρηση αποκατάστασης ισχίου (για 32-38 ημέρες) ή γόνατος (για 10-14 ημέρες).
  • 5mg δύο φορές την ημέρα (2,5 δύο φορές την ημέρα συνιστώνται σε ασθενείς δείτε παρακάτω)* για την πρόληψη αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και συστηματικής εμβολής σε ενήλικες ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή με έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου, όπως προηγούμενο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, ηλικία ≥75 ετών, υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια (NYHA Κατηγορία ≥ΙΙ).
  • 10 mg δύο φορές την ημέρα για τις πρώτες 7 ημέρες και μετά 5 mg δύο φορές την ημέρα για την θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και/ή πνευμονικής εμβολής και διάρκεια που καθορίζεται ανάλογα με τον ασθενή, μετά από προσεκτική αξιολόγηση του θεραπευτικού οφέλους έναντι του κινδύνου αιμορραγίας (η βραχυχρόνια θεραπεία 3 μηνών θα πρέπει να βασίζεται στους παράγοντες παροδικού κινδύνου π.χ πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, τραύμα, ακινητοποίηση κ.α).
  • 2,5 mg δύο φορές την ημέρα για την πρόληψη της υποτροπιάζουσας εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και/ή πνευμονικής εμβολής και διάρκεια ανάλογη με τον ασθενή και μετά από προσεκτική αξιολόγηση του θεραπευτικού οφέλους έναντι του κινδύνου αιμορραγίας.

Θέσεις δράσης των νεότερων από του στόματος αντιπηκτικών στον καταρράκτη της πήξηςΘέσεις δράσης των νεότερων από του στόματος αντιπηκτικών στον καταρράκτη της πήξης. Η απιξαμπάνη (apixaban) αναστέλλει τη δράση του παράγοντα Xa, ενός ενζύμου που συμμετέχει στην παραγωγή θρομβίνης, η οποία διαδραματίζει βασικό ρόλο στη διαδικασία σχηματισμού θρόμβων. Η απιξαμπάνη ελέγχθηκε σε ένα παγκόσμιο κλινικό πρόγραμμα ευρείας κλίμακας στο οποίο συμμετείχαν πάνω από 60.000 ασθενείς. Στη μελέτη ARISTOTLE (μία τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη που συμπεριέλαβε 18.201 ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή και τουλάχιστον έναν ακόμη παράγοντα κινδύνου για εκδήλωση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και συνέκρινε την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της απιξαμπάνης σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη και με στόχο τιμή INR 2,0-3,0), η απιξαμπάνη πέτυχε στατιστικά σημαντική ανωτερότητα στα καταληκτικά σημεία πρόληψης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (αιμορραγικού ή ισχαιμικού) και συστηματικής εμβολής, καθώς και στη μείωση των μειζόνων αιμορραγικών επεισοδίων (κύριο καταληκτικό σημείο) και στη θνητότητα από κάθε αίτιο (βασικό δευτερεύον καταληκτικό σημείο) σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη.

Στη μελέτη AVERROES η απιξαμπάνη πέτυχε στατιστικά σημαντική ανωτερότητα ως προς το κύριο καταληκτικό σημείο πρόληψης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (αιμορραγικού ή ισχαιμικού ή μη προσδιορισμένου) ή συστηματικής εμβολής σε σύγκριση με το ακετυλοσαλικυλικό οξύ. Η μελέτη AVERROES διακόπηκε πρώιμα λόγω σαφών ενδείξεων μείωσης του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και της συστηματικής εμβολής με ένα αποδεκτό προφίλ ασφάλειας.

Η συνιστώμενη δόση της απιξαμπάνης σε πρωτοθεραπευόμενους ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή είναι 5mg χορηγούμενα από του στόματος δύο φορές ημερησίως και η θεραπεία πρέπει να συνεχίζεται μακροχρόνια. Οι ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή που ήδη λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή με κουμαρινικά (ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ) θα πρέπει να διακόψουν την αγωγή με την βαρφαρίνη ή άλλο ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ και να ξεκινήσουν την θεραπεία με την απιξαμπάνη όταν το INR (International Normalized Ratio) είναι <2.

Πριν από την έναρξη της θεραπείας με απιξαμπάνη οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας, αφού η απιξαμπάνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με ηπατική νόσο σχετιζόμενη με διαταραχή της πήξης του αίματος και κλινικά σημαντικό κίνδυνο αιμορραγίας, ενώ θα πρέπει να τονιστεί ότι κατά την διάρκεια της θεραπείας δεν απαιτείται παρακολούθηση του INR (όπως απαιτείται με τα κουμαρινικά αντιπηκτικά) και η λήψη της είναι ανεξάρτητη από την λήψη τροφής και ότι επίσης δεν ισχύουν διατροφικοί περιορισμοί.

μειωμένη δόση της απιξαμπάνης 2,5mg από του στόματος δύο φορές ημερησίως συνιστάται σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή και με τουλάχιστον δύο από τα παρακάτω χαρακτηριστικά:

  • Ηλικία ≥80 ετών
  • Σωματικό βάρος ≤60 kg,
  • Κρεατινίνη ορού ≥1,5mg/dl (133 micromole/l).

Μόνο σε σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση της κρεατινίνης [CrCl] 15-29 ml/min) η απιξαμπάνη θα πρέπει να χορηγηθεί στην μειωμένη δόση των 2,5mg από του στόματος δύο φορές ημερησίως, αφού μόνο το 27% περίπου της απιξαμπάνης αποβάλλεται μέσω της νεφρικής οδού.

Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με ήπια (CrCl 51-80 ml/min) ή μέτρια (CrCl 30-50 ml/min) νεφρική δυσλειτουργία εκτός αν ο ασθενής πληροί τα παραπάνω κριτήρια για μείωση της δόσης σε 2,5mg δύο φορές ημερησίως.

Η απιξαμπάνη δεν συνιστάται σε ασθενείς CrCl <15ml/min ή σε ασθενείς που υποβάλονται σε αιμοκάθαρση.

Γνωστές αλληλεπιδράσεις με άλλα καρδιολογικά φάρμακα όπως διλτιαζέμη, διγοξίνη, αμιωδαρόνη, ατενολόλη, βεραπαμίλη, κινιδίνη, αλλά και φαμοτιδίνη δεν υπάρχουν και δεν απαιτούν προσαρμογή της δόσης. Η απιξαμπάνη όμως δεν συνιστάται σε ασθενείς που λαμβάνουν ισχυρούς αναστολείς του κυτοχρώματος CYP3A4 και της p-γλυκοπρωτεϊνης (μεταφορέα του φαρμάκου) που μπορούν να αυξήσουν την έκθεση στην απιξαμπάνη, όπως αντιμυκητισιακά αζόλης (πχ. κετοκοναζόλη) και αναστολείς πρωτεάσης του HIV (πχ. ριτοναβίρη) και θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή όταν συνχορηγείται με άλλα φάρμακα, χωρίς όμως να απαιτείται προσαρμογή της δόσης της, όπως σε ασθενείς που λαμβάνουν ισχυρούς επαγωγείς τόσο του CYP3A4 όσο και της p-γλυκοπρωτεϊνης, {πχ. ριφαμπικίνη, φαινυτοΐνη, καρβαμαζεπίνη, φαινοβαρβιτάλη και St. John's Wort (βαλσαμόχορτο)} αφού ενδέχεται να μειωθεί εξαιτίας τους η έκθεση στην απιξαμπάνη.

Η ταυτόχρονη χρήση της απιξαμπάνης με αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες ή μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας και απαιτείται προσοχή όταν λαμβάνεται από ασθενείς που ακολουθούν ταυτόχρονη αγωγή με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), συμπεριλαμβανομένου και του ακετυλοσαλικυλικού οξέος.

Η χορήγηση της απιξαμπάνης με άλλα αντιπηκτικά (πχ μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη, ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους, παράγωγα ηπαρίνης, από του στόματος αντιπηκτικά) αντενδείκνυται, με εξαίρεση τις παρακάτω περιπτώσεις:

  • όταν γίνεται αλλαγή της φαρμακευτικής αγωγής με σκοπό τη διακοπή ή την έναρξη της απιξαμπάνης ή
  • όταν μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη χορηγείται στις δόσεις που απαιτούνται για τη διατήρηση βατότητας του κεντρικού φλεβικού ή αρτηριακού καθετήρα.

Στην περίπτωση ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση ή άλλες επεμβατικές μεθόδους με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας (συμπεριλαμβάνονται παρεμβάσεις για τις οποίες οποιαδήποτε αιμορραγία αναμένεται να είναι ελάχιστη, μη κρίσιμη στο σημείο που εμφανίζεται ή εύκολα ελεγχόμενη) η διακοπή της απιξαμπάνης πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 24 ώρες πριν από την εκλεκτική χειρουργική επέμβαση/άλλες επεμβατικές μεθόδους. Στην περίπτωση μέτριου ή υψηλού κινδύνου αιμορραγίας (συμπεριλαμβάνονται παρεμβάσεις για τις οποίες δεν εξαιρείται η πιθανότητα κλινικά ουσιαστικής αιμορραγίας ή για τις οποίες ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν θα ήταν αποδεκτός), η διακοπή της απιξαμπάνης πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 48 ώρες πριν από την εκλεκτική χειρουργική επέμβαση/άλλες επεμβατικές μεθόδους.

Σε περίπτωση που η χειρουργική επέμβαση ή οι επεμβατικές διαδικασίες δεν μπορούν να καθυστερήσουν, απαιτείται κατάλληλη προσοχή, λαμβάνοντας υπόψη τον αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Ο κίνδυνος αιμορραγίας πρέπει να σταθμίζεται έναντι του επείγοντα χαρακτήρα της παρέμβασης.

Η διακοπή αντιπηκτικών όπως η απιξαμπάνη, για ενεργή αιμορραγία, εκλεκτική χειρουργική επέμβαση ή άλλες επεμβατικές μεθόδους θέτει τους ασθενείς σε αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης. Οι αποκλίσεις από τη θεραπεία θα πρέπει να αποφεύγονται και αν για οποιοδήποτε λόγο διακόπτεται προσωρινά η αντιπηκτική αγωγή, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινήσει όσο το δυνατό γρηγορότερα.

Η απιξαμπάνη δεν πρέπει επίσης να χορηγηθεί σε ασθενείς με υπερευαισθησία σε οποιοδήποτε από τα συστατικά του φαρμάκου, σε ασθενείς με κλινικά σημαντική ενεργή αιμορραγία, με ηπατική νόσο σχετιζόμενη με διαταραχή της πήξης του αίματος και κλινικά σημαντικό κίνδυνο αιμορραγίας, με βλάβη ή πάθηση με σημαντικό κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας, ή με ταυτόχρονη θεραπεία με οποιοδήποτε άλλο αντιπηκτικό παράγοντα.

Στις μελέτες πρόληψης των φλεβικών θρομβοεμβολικών επεισοδίων συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες για την απιξαμπάνη ήταν η αναιμία, η αιμορραγία, οι μώλωπες και η ναυτία. Κατά τη διάρκεια των δύο μελετών φάσης ΙΙΙ σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή, συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες για την απιξαμπάνη ήταν η επίσταξη, οι μώλωπες, η αιματουρία, το αιμάτωμα, η αιμορραγία του οφθαλμού και η αιμορραγία από το γαστρεντερικό.

Στην περίπτωση υπερδοσολογίας ή εμφάνισης αιμορραγίας, δεν υπάρχει αντίδοτο για την απιξαμπάνη. Η υπερβολική δόση απιξαμπάνης μπορεί να οδηγήσει σε υψηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας, αν και σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές, η απιξαμπάνη σε υγιή άτομα σε δόσεις μέχρι και 50 mg ημερησίως για 3 έως 7 ημέρες δεν επέφερε καμία κλινικά σχετική ανεπιθύμητη ενέργεια. Στην περίπτωση αιμορραγικών επιπλοκών, η θεραπεία πρέπει να διακοπεί και να διερευνηθεί η πηγή της αιμορραγίας και να εξετάζεται το ενδεχόμενο έναρξης της κατάλληλης θεραπείας, π.χ. χειρουργική αιμόσταση ή μετάγγιση φρέσκου παγωμένου πλάσματος.

Ο χρόνος ημίσειας ζωής της απιξαμπάνης είναι περίπου 12 ώρες. Σε περίπτωση παράληψης μίας δόσης, ο ασθενής θα πρέπει να λάβει την παραλειπόμενη δόση αμέσως κι έπειτα να συνεχίσει με τη λήψη δύο φορές ημερησίως όπως και πριν.

Έαν είναι απαραίτητη η διακοπή της απιξαμπάνης σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή και επαναφορά στην προηγούμενη αγωγή με κουμαρινικά από του στόματος, πρέπει να συνεχίζεται η λήψη της για 2 ημέρες μετά την έναρξη της αγωγής με κουμαρινικά (ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ) και στη συνέχεια να γίνεται μέτρηση του INR πριν από την επόμενη προγραμματισμένη δόση της απιξαμπάνης και να συνεχίζεται η συγχορήγηση έως ότου επιτευχθεί INR >2,0.

 

Πηγή:

  • Πρακτικές οδηγίες για την συναγογράφηση του Eliquis® σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή.
  • Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος Eliquis®.

Προτείνετε αυτό το άρθρο

Προτείνετέ το στο FacebookΠροτείνετέ το στο Google PlusΠροτείνετέ το στο TwitterΠροτείνετέ το στο LinkedIn

Translate

sqenfrdeitptrorues

Παπαθανασίου Αναστάσιος - Ειδικός Παθολόγος
Κοραή 4, 454 44 Ιωάννινα

Η ιστοσελίδα IoanninaMed.gr ελέγχθηκε από την Norton Internet Security Η ιστοσελίδα IoanninaMed.gr ελέγχθηκε από την McAffe Internet Security