Νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά - Δαβιγατράνη

Εκτύπωση

Η δαβιγατράνη (Dabigatran - Pradaxa®) είναι ένα αντιπηκτικό φάρμακο (ουσία που εμποδίζει την πήξη του αίματος και τον σχηματισμό πηγμάτων) με δράση άμεσου αναστολέα της θρομβίνης που προέρχεται μετά την απορρόφηση και μετατροπή μέσω υδρόλυσης καταλυόμενης από εστεράση από την ετεξιλική δαβιγατράνη (προφάρμακο).

Η αναστολή της θρομβίνης (πρωτεάση σερίνης) που είναι υπεύθυνη κατά τη διεργασία της πήξης για την μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες, από την δαβιγατράνη, εμποδίζει τη δημιουργία θρόμβων που θα μπορούσαν να προκαλέσουν εγκεφαλικό επεισόδιο σε άτομα με κολπική μαρμαρυγή ή φλεβικά θρομβοεμβολικά επεισόδια σε άτομα που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης ισχίου ή γόνατος.

Η δαβιγατράνη αναστέλλει επίσης την ελεύθερη θρομβίνη, τη θρομβίνη η οποία είναι δεσμευμένη στο ινώδες και τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων που προκαλείται από τη θρομβίνη.

Ο καταρράκτης της πήξηςΟ καταρράκτης της πήξης

Θεραπευτικές ενδείξεις:

Αντενδείξεις:

Δοσολογία:

Η συνιστώμενη ημερήσια δόση της δαβιγατράνης είναι 300 mg λαμβανόμενα από του στόματος (150 mg δύο φορές την ημέρα). Η αγωγή πρέπει να συνεχίζεται μακροχρόνια.

Ειδικοί πληθυσμοί ασθενών που χρειάζονται μειωμένη ημερήσια δόση:

Πριν την έναρξη θεραπείας με δαβιγατράνη, η νεφρική λειτουργία θα πρέπει να αξιολογείται μέσω υπολογισμού της κάθαρσης κρεατινίνης (CrCI) με την μέθοδο Cockgroft-Gault ώστε να αποκλείονται της θεραπείας ασθενείς με βαρειά νεφρική ανεπάρκεια (δηλ. με CrCI < 30 min/ml). Σε ασθενείς υπό θεραπεία με δαβιγατράνη η νεφρική λειτουργία θα πρέπει να αξιολογείται σε συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις όταν υπάρχει υποψία ότι η νεφρική λειτουργία μπορεί να μειωθεί ή να επιδεινωθεί (π.χ. υπο-ογκαιμία, αφυδάτωση, και με ορισμένα συγχορηγούμενα φάρμακα).

Σε ηλικιωμένους ασθενείς (> 75 ετών) ή σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια η νεφρική λειτουργία θα πρέπει να αξιολογείται τουλάχιστον μία φορά τον χρόνο.

 

Ο τύπος Cockgroft-Gault (η μέθοδος συνιστάται όταν υπολογίζεται η CrCL των ασθενών πριν και κατά τη διάρκεια τπς αγωγής με δαβιγατράνη)
Για την κρεατινίνη σε mg/dl:
(140-ηλικία [έτη]) x βάρος [kg] / 72 x κρεατινίνη ορού [mg/dl] x 0.85 εάν πρόκειται για γυναίκα
Για την κρεατινίνη σε μmοl/L
1.23 x (140-ηλικία [έτη]) x Βάρος [kg] / κρεατινίνη ορού [μmol/L] x 0.85 εάν πρόκειται για γυναίκα

Τρόπος χορήγησης

Η δαβιγατράνη μπορεί να λαμβάνεται με ή χωρίς τροφή. Το καψάκιο πρέπει να καταπίνεται ολόκληρο με νερό χωρίς να θρυμματίζεται, να μασάτε και ναι αδειάζονται τα σφαιρίδια από το καψάκιο καθώς αυτό μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας.

Ειδικοί πληθυσμοί ασθενών σε δυνητικά αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας:

Ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας (πίνακας) πρέπει να είναι υπό αυξημένη κλινική παρακολούθηση (διερεύνηση σημείων αιμορραγίας ή αναιμίας). Η προσαρμογή της δόσης πρέπει να αποφασίζεται κατά την κρίση του ιατρού, με βάση την εκτίμηση του πιθανού οφέλους και κινδύνου σε κάθε ασθενή ξεχωριστά. Η διενέργεια μιας δοκιμασίας πήξης μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση ασθενών σε αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας προκαλούμενο από υπερβολική έκθεση στη δαβιγατράνη. Όταν αναγνωρισθεί υπερβολική έκθεση στη δαβιγατράνη σε ασθενείς σε υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας, συνιστάται ημερήσια δόση των 220mg λαμβανόμενη ως ένα καψάκιο των 110mg δύο φορές την ημέρα. Όταν συμβεί κλινικά αξιόλογη αιμορραγία, η αγωγή πρέπει να διακοπεί.

Όπως με όλα τα αντιπηκτικά, η δαβιγατράνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε καταστάσεις με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Αιμορραγία μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε σημείο κατά τη θεραπεία με δαβιγατράνη. Μια ανεξήγητη πτώση στην αιμοσφαιρίνη και/ή στον αιματοκρίτη ή στην αρτηριακή πίεση θα πρέπει να οδηγήσει σε αναζήτηση σημείου αιμορραγίας. Στενή κλινική επιτήρηση συνιστάται κατά τη διάρκεια της αγωγής, ιδιαίτερα εάν συνδυάζονται παράγοντες κινδύνου.

Παράγοντες που μπορεί να αυξάνουν τον αιμορραγικό κίνδυνο σε άτομα που λαμβάνουν δαβιγατράνη
Φαρμακοδυναμικοί και φαρμακοκινητικοί παράγοντες Ηλικία ≥ 75 ετών
Παράγοντες που αυξάνουν τα επίπεδα πλάσματος της δαβιγατράνη

Μείζονες:

  • Μέτρια νεφρική δυσλειτουργία (30-50 ml/λεπτό CrCL).*
  • Συγχορηγούμενη αγωγή με ισχυρό αναστολέα P-gp*
  • Συγχορηγούμενη αγωγή με ήπιο έως μέτριο αναστολέα P-gp* (π.χ. αμιωδαρόνη, βεραπαμίλη, κινιδίνη και τικαγρελόρη).

Ελάσσονες:

  • Μικρό σωματικό βάρος (<50kg)

Φαρμακοδυναμικές αλληλεπιδράσεις

  • Ακετυλοσαλικυλικό οξύ.
  • ΜΣΑΦ.
  • Κλοπιδογρέλη.
  • SSRIs ή SNRIs.*
  • Άλλα φάρμακα που ενδέχεται να επηρεάσουν την αιμόσταση.
Ασθένειες / διαδικασίες με ιδιαίτερους κινδύνους αιμορραγίας
  • Συγγενείς ή επίκτητες διαταραχές πηκτικότητας.
  • Θρομβοπενία ή λειτουργικές ανωμαλίες αιμοπεταλίων.
  • Παρουσία οισοφαγίτιδας, γαστρίτιδας, γαστροοισοφαγικής παλιδρόμησης.
  • Πρόσφατη βιοψία ή σοβαρός τραυματισμός
  • Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα
*CrCL: Κάθαρση κρεατινίνης, P-gp: Ρ-γλυκοπρωτεΐνη, SSRIs: εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, SNRIs: εκλεκτοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης.

 

Εγχείρηση και επεμβάσεις:

Ασθενείς που λαμβάνουν δαβιγατράνη και υποβάλλονται σε εγχείρηση ή επεμβατικές διαδικασίες βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για αιμορραγία. Ως εκ τούτου, οι χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να χρειάζονται προσωρινή διακοπή του δαβιγατράνη.

Η απομάκρυνση της δαβιγατράνη σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να διαρκέσει περισσότερο χρόνο. Αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη πριν από οποιεσδήποτε διαδικασίες.

Επείγουσα εγχείρηση ή επείγουσες διαδικασίες:

Η δαβιγατράνη θα πρέπει να διακόπτεται προσωρινά. Όταν απαιτείται ταχεία αναστροφή της αντιπηκτικής δράσης διατίθεται ειδικός παράγοντας αναστροφής [Praxbind®, ιδαρουσιζουμάμπη (idarucizumab)] στην δαβιγατράνη. Η θεραπεία αναστροφής εκθέτει τους ασθενείς στο θρομβωτικό κίνδυνο της υποκείμενης νόσου τους. Η θεραπεία με δαβιγατράνη μπορεί να ξαναρχίσει 24 ώρες μετά τη χορήγηση της ιδαρουσιζουμάμπης, εάν ο ασθενής είναι κλινικά σταθερός και έχει επιτευχθεί επαρκής αιμόσταση.

Υποξεία εγχείρηση/επεμβάσεις:

Η δαβιγατράνη θα πρέπει να διακόπτεται προσωρινά. Μια εγχείρηση/επέμβαση θα πρέπει να καθυστερείται εάν είναι δυνατόν τουλάχιστον 12 ώρες μετά την τελευταία δόση. Εάν η εγχείρηση δεν μπορεί να καθυστερήσει ο κίνδυνος αιμορραγίας μπορεί να είναι αυξημένος. Αυτός ο κίνδυνος αιμορραγίας θα πρέπει να αξιολογείται σε σχέση με το επείγον της επέμβασης.

Εκλεκτική εγχείρηση:

Εάν είναι δυνατόν, η δαβιγατράνη θα πρέπει να διακόπτεται τουλάχιστον 24 ώρες πριν από επεμβατικές ή χειρουργικές διαδικασίες. Σε ασθενείς που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας ή σε μείζονα εγχείρηση όπου μπορεί να απαιτείται πλήρης αιμόσταση εξετάστε το ενδεχόμενο διακοπής της δαβιγατράνης 2-4 ημέρες πριν την εγχείρηση. Ο παρακάτω πίνακας συνοψίζει τους κανόνες διακοπής:

 

Κανόνες διακοπής δαβιγατράνης πριν από επεμβατικές ή χειρουργικές διαδικασίες

Νεφρική λειτουργία (CrCL σε ml/λεπτό)

Εκτιμώμενος χρόνος ημίσειας ζωής (ώρες)

Διακοπή της δαβιγατράνης πριν την εκλεκτική εγχείρηση

    Υψηλός κίνδυνος αιμορραγίας ή μείζονα επέμβαση Συνήθης κίνδυνος
≥80 ~13 2 ημέρες πριν 24 ώρες πριν
≥50 - <80 ~15 2-3 ημέρες πριν 1-2 ημέρες πριν
≥30 - <50 ~18 4 ημέρες πριν 2-3 ημέρες πριν (>48 ώρες)

Αναισθησία με ενδορραχιαία έγχυση/επισκληρίδιος αναισθησία/οσφυονωτιαία παρακέντηση:

Ο κίνδυνος των ραχιαίων ή επισκληρίδιων αιματωμάτων μπορεί να είναι αυξημένος σε περιπτώσεις τραυματικής ή επαναλαμβανόμενης παρακέντησης και από την παρατεταμένη χρήση των επισκληρίδιων καθετήρων. Μετά την απομάκρυνση ενός καθετήρα, ένα διάστημα τουλάχιστον 2 ωρών πρέπει να παρέλθει πριν τη χορήγηση της πρώτης δόσης της δαβιγατράνης. Αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται συχνή παρακολούθηση για νευρολογικά σημεία και συμπτώματα ραχιαίων ή επισκληρίδιων αιματωμάτων.

Δοκιμασίες πήξης και ερμηνεία τους:

Η θεραπεία με δαβιγατράνη δεν απαιτεί τακτικές εξετάσεις παρακολούθησης της πήξης, είτε πρόκειται για βραχυχρόνια, είτε για μακροχρόνια θεραπεία. Ωστόσο, σε περίπτωση υποψίας υπερδοσολογίας ή σε ασθενείς υπό αγωγή με δαβιγατράνη που παρουσιάζονται στα τμήματα επειγόντων περιστατικών, μπορεί να είναι χρήσιμη η αξιολόγηση της πηκτικότητας αίματος σε ασθενή υπό αγωγή με δαβιγατράνη. Υπάρχει στενή συσχέτιση μεταξύ της συγκέντρωσης πλάσματος της δαβιγατράνης και του βαθμού της αντιπηκτικής δράσης. Οι δοκιμασίες που ακολουθούν μπορούν να βοηθήσουν στη εκτίμηση του κινδύνου αιμορραγίας:

Χρονική στιγμή: Οι παράμετροι πήξης εξαρτώνται από το χρόνο που λήφθηκε το δείγμα αίματος σε σχέση με το χρόνο που χορηγήθηκε η προηγούμενη δόση. Τα αποτελέσματα που θα προκύψουν από ένα δείγμα αίματος που λήφθηκε 2 ώρες μετά τη χορήγηση της δαβιγατράνης (μέγιστο επίπεδο) θα είναι διαφορετικά (υψηλότερα) σε όλες τις δοκιμασίες πήξης συγκριτικά με ένα δείγμα αίματος που λήφθηκε 10-16 ώρες (χαμηλότερο επίπεδο) μετά από τη χορήγη της ίδιας δόσης.

Για την εκτίμηση του κινδύνου αιμορραγίας, εκτός από τη βαθμονομημένη δοκιμασία αναστολέα θρομβίνης Hemoclot® για την δαβιγατράνη, μπορούν να χρησιμοποιηθούν άλλες δοκιμασίες ποιοτικού προσδιορισμού όπως οι αΡΤΤ, ECT ή ΤΤ. Για τον ποσοτικό προσδιορισμό των συγκεντρώσεων πλάσματος της δαβιγατράνης, είναι διαθέσιμη μόνο η βαθμονομημένη δοκιμασία αναστολέα θρομβίνης Hemoclot® για την δαβιγατράνη.

Συστάσεις για περιπτώσεις υπερδοσολογίας:

Δόσεις της δαβιγατράνης πέραν των συνιστώμενων, εκθέτουν τον ασθενή σε αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Σε περίπτωση υποψίας υπερδοσολογίας, δοκιμασίες πήξης μπορούν να βοηθήσουν να προσδιορισθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας. Υπερβολική αντιπηκτική δράση μπορεί να απαιτεί διακοπή της αγωγής με δαβιγατράνη. Καθώς η πρωτεϊνική σύνδεση είναι χαμηλή, η δαβιγατράνη μπορεί να απομακρυνθεί μέσω αιμοδιύλισης. Υπάρχει περιορισμένη κλινική εμπειρία που να δείχνει το πρακτικό όφελος αυτής της προσέγγισης από κλινικές μελέτες. Σε περίπτωση αιμορραγικών επιπλοκών, η αγωγή θα πρέπει να διακοπεί και η αιτία της αιμορραγίας να διερευνηθεί. Εφόσον η δαβιγατράνη αποβάλλεται κυρίως μέσω της νεφρικής οδού, θα πρέπει να διατηρηθεί επαρκής διούρηση.

Για περιπτώσεις όπου απαιτείται ταχεία αναστροφή της αντιπηκτικής δράσης του PRADAXA® (περιπτώσεις απειλητικής για τη ζωή ή ανεξέλεγκτης αιμορραγίας ή επείγουσα εγχείρηση/επείγουσες διαδικασίες), διατίθεται ειδικός παράγοντας αναστροφής (Praxbind®, ιδαρουσιζουμάμπη). Θα πρέπει να ληφθεί υπ' όψιν η κατάλληλη υποστηρικτική αγωγή, όπως χειρουργική αιμόσταση και αντικατάσταση όγκου αίματος. Μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο χρήσης φρέσκου πλήρους αίματος ή φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος και/ή συμπυκνωμάτων αιμοπεταλίων σε περιπτώσεις όπου υπάρχει θρομβοπενία ή έχουν χρησιμοποιηθεί αντιαιμοπεταλιακά φαρμακευτικά προϊόντα μακράς δράσης. Τα συμπυκνώματα των παραγόντων πήξης (ενεργοποιημένα ή μη) ή ο ανασυνδυασμένος παράγοντας VIIa μπορεί να ληφθούν υπόψη.

Ενημέρωση ασθενών:

Οι συστάσεις που δίδονται εντός του παρόντος οδηγού συνταγογράφησης αναφέρονται μόνο στη χρήση της δαβιγατράνης για την πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή με δύο φορές την ημέρα χορήγηση.

ΝέοΝεότερος οδηγός συνταγογράφησης: Boehringer Ingelheim GmbH - Pradaxa® - Μέτρα Ελαχιστοποίησης Κινδύνου

Πηγή:

Ετικέτες: , , , , , , , ,
Αστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια Ανενεργά