Καρκίνος και κύηση: Δυσπλασίες υπό το πρίσμα της ιατρικής στο σύγχρονο κόσμο

Abstract

Cancer during pregnancy represents a dramatic event in a woman’s life. The management of gestational cancers is a clinical dilemma since it involves two persons, the mother and the fetus. Therefore, both diagnostic and therapeutic management should be individualized and should be undertaken by a dedicated multidisciplinary team. It is of paramount importance that obstetricians and oncologists should offer at the same time optimal treatment to mother and optimal protection to the fetus. Diagnosis of cancer during pregnancy in developed societies has an incidence of 1:1000 pregnancies ranging from 0.07% to 0.1%. The trend of this coexistence is becoming more common over the last decades and it will probably be seen more frequently, due to delaying pregnancy into the later reproductive years. The most common gestational cancers are those with a peak incidence during the woman’s reproductive period such as breast and cervical cancers, hematological malignancies and melanoma. Diagnostic or therapeutic irradiation requires careful application, whereas systemic chemotherapy is not allowed during the first trimester of pregnancy due to lethal or teratogenic effects as well as to congenital malformations. In some gestational cancers, tumor cells can invade the placenta or the fetus.

Keywords: Cancer; Pregnancy; Diagnosis; Staging; Treatment; Dysplasias

Περίληψη

Η διάγνωση καρκίνου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αντιπροσωπεύει τραγικό συμβάν στη ζωή μιας γυναίκας. Η διαχείριση αποτελεί κλινικό δίλλημα, δεδομένου ότι εμπλέκει δύο πρόσωπα, τη μητέρα και το έμβρυο. Συνεπώς, η διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση, πρέπει να εξατομικεύεται και να αναλαμβάνεται από εξειδικευμένη διεπιστημονική ομάδα. Η ταυτόχρονη παροχή βέλτιστης θεραπείας στη μητέρα και προστασίας στο έμβρυο, από γυναικολόγους και ογκολόγους, είναι ύψιστης σημασίας. Η διάγνωση του καρκίνου στην κύηση στις αναπτυγμένες χώρες, εμφανίζεται με συχνότητα 1:1000 εγκυμοσύνες και επιπλέκει το 0,07 έως 0,1% του συνόλου των κυήσεων. Αυτή η συνύπαρξη γίνεται πιο συνηθισμένη τις τελευταίες δεκαετίες και πιθανότατα θα παρατηρηθεί αυξητική τάση, λόγω της καθυστέρησης της εγκυμοσύνης στα μεταγενέστερα αναπαραγωγικά έτη. Οι συχνότεροι καρκίνοι στη διάρκεια της κύησης είναι εκείνοι με την υψηλότερη επίπτωση κατά την αναπαραγωγική περίοδο όπως τα νεοπλάσματα μαστού και τραχήλου μήτρας, αιματολογικές κακοήθειες και το μελάνωμα. Η διαγνωστική και θεραπευτική ακτινοβόληση απαιτούν προσεκτική εφαρμογή, ενώ η συστηματική χημειοθεραπεία δεν επιτρέπεται κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης εξαιτίας της θανατηφόρου ή τερατογόνου επίδρασης, όσο και συγγενών δυσπλασιών. Σε ορισμένα νεοπλάσματα, καρκινικά κύτταρα μπορούν να διηθήσουν τον πλακούντα ή να προσβάλλουν το έμβρυο.

Όροι αναζήτησης: Καρκίνος, Κύηση, Διάγνωση, Σταδιοποίηση, Θεραπεία, Δυσπλασίες

1. Διάγνωση και σταδιοποίηση του καρκίνου στην εγκυμοσύνη

Με την αυξημένη χρήση της ακτινοβολίας στη διαγνωστική ογκολογία, η ανησυχία για τα βιολογικά αποτελέσματά της εξακολουθεί να αυξάνεται. Επομένως, η θέσπιση κατευθυντήριων γραμμών δεν ήταν μόνο χρήσιμο εργαλείο για κάθε ιατρό, αλλά και αναγκαιότητα. Η ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία, η υπεριώδης ακτινοβολία και οι ακτίνες X και γ είναι οι κύριοι τύποι ακτινοβολίας. Τα αποτελέσματα της ακτινοβολίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εξαρτώνται από την ηλικία κύησης, τη δόση, το πεδίο και την κλασματοποίηση της ακτινοβολίας.

Από δεδομένα σε ζώα, κατά τη διάρκεια της προεμφυτευτικής και εμφυτευτικής περιόδου (εβδομάδες 0 έως 2), η ακτινοβόληση με 100 mGy (10 rads) αποφέρει εμβρυϊκό θάνατο. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της περιόδου οργανογένεσης (εβδομάδες 3 έως 12) ενδέχεται να παρατηρηθούν επιπλέον δυσπλασίες κατά την ανάπτυξη ή τερατογένεση. Η έκθεση σε ακτινοβολία κατά τη διάρκεια του δεύτερου ή τρίτου τριμήνου συνδέεται με σωματική ή νοητική υστέρηση, δυσπλασίες του κεντρικού νευρικού συστήματος, διαταραχή της λειτουργίας των γονάδων, καθώς και με πρόωρο θάνατο. Με τη χρήση διαφόρων απεικονιστικών μεθόδων, οι σχετιζόμενες διάμεσες δόσεις έκθεσης μήτρας / εμβρύου κυμαίνονται μεταξύ 0,001 mGy στην ακτινογραφία θώρακος και 25 mGy στη σάρωση κοιλίας και πυέλου με αξονική τομογραφία (computed tomography, ΑΤ)¹.

Συνοπτικά, για την ακτινολογική σταδιοποίηση σε εγκύους μητέρες με καρκίνο, ακτινογραφία θώρακα, υπερηχογράφημα κοιλίας και μαστογραφία θεωρούνται ασφαλή. Σε ορισμένες περιπτώσεις ωστόσο, μπορεί να προταθεί απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (magnetic resonance imaging, MRI) ειδικά μετά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. ΑΤ κοιλίας, ή τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (Positron emission tomography, ΤΕΠ ) πρέπει να αποφεύγονται.

Λόγω της παραγωγής καρκινικών δεικτών ορού τόσο από τον όγκο όσο και από την κύηση, η σημασία της μέτρησης και η αξιολόγησή τους είναι περιορισμένη².

2. Ακτινοθεραπεία στην εγκυμοσύνη

Οι έγκυες γυναίκες με καρκίνους πέραν της πυέλου (δηλαδή καρκίνους του μαστού και όγκους του εγκεφάλου) μπορούν να αντιμετωπιστούν με ακτινοθεραπεία, επί τη βάσει προσεκτικού σχεδιασμού της εμβρυϊκής δόσης και πρόσθετης θωράκισης. Η κατάλληλη χορήγηση ακτινοθεραπείας απαιτεί μια πολύ εξειδικευμένη διεπιστημονική ομάδα. Επιπλέον, χρειάζονται ειδικές συσκευές για την προστασία του εμβρύου. Παρά τη λήψη προφυλακτικών μέτρων, αρκετοί ογκολόγοι προτιμούν να αναβάλλουν την ακτινοθεραπεία μετά τον τοκετό, προκειμένου να αποφεύγεται η διάχυτη ακτινοβολία στον πλακούντα ή το έμβρυο³.

3. Συστηματική θεραπεία στην εγκυμοσύνη

Η συστηματική χημειοθεραπεία μπορεί να παρέχεται σε έγκυες μητέρες με καρκίνο υπό ορισμένες συνθήκες. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της συστηματικής θεραπείας του καρκίνου στη μητέρα, το έμβρυο ή το νεογνό είναι είτε άμεσες είτε απώτερες. Οι αυθόρμητες αποβολές, η τερατογένεση, η τοξικότητα των οργάνων, η πρόωρη γέννηση ή το χαμηλό βάρος γέννησης, χαρακτηρίζονται ως άμεσες επιπτώσεις, ενώ η καρκινογένεση, η επιβράδυνση της φυσικής ή πνευματικής ανάπτυξης και η στειρότητα στη μητέρα ως απώτερες. Κατ’ εκτίμηση, τερατογόνα αποτελέσματα κυμαίνονται μεταξύ του 10 και 20% των ασθενών που εκτέθηκαν σε συστηματική θεραπεία. Οι ακόλουθες δυσπλασίες έχουν αναφερθεί σε έγκυες γυναίκες που έλαβαν χημειοθεραπεία για διάφορους τύπους καρκίνου: (α) χρωμοσωμικά σύνδρομα (σύνδρομο Down, μωσαϊσμός), (β) νευρολογικές διαταραχές (υδροκεφαλία, βραχυκεφαλία, νευροαισθητήρια απώλεια ακοής, μικρογναθία, λυκόστομα), (γ) σκελετικές διαταραχές (στρεβλοποδία, συνδακτυλία, κρανιακή δυσόστωση, καθυστερημένη οστεοποίηση), (δ) καρδιακές βλάβες (δίπτυχη αορτική βαλβίδα., κοιλιομεγαλία, διατατική μυοκαρδιοπάθεια), (ε) ουρογεννητικά ελαττώματα (ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη νεφρική αγενεσία, αμφοτερόπλευρη ουρητηρική ατρησία, ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη), (στ) διαταραχές γαστρεντερικού (οισοφαγική ατρησία, πυλωρική στένωση). Τέλος, πρόωρος τοκετός και αυθόρμητες αποβολές έχουν περιγραφεί⁴. Ωστόσο, η έκθεση σε χημειοθεραπεία κατά τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριμήνου, θεωρείται γενικά ασφαλής.

Γενικά, οι εγκυμοσύνες δεν επιτρέπονται κατά τη διάρκεια της θεραπείας νεοπλασματικών νόσων. Εάν προκύψει εγκυμοσύνη ενώ η ασθενής βρίσκεται υπό ενδοκρινική θεραπεία ή χημειοθεραπεία, πρέπει να συνιστάται τερματισμός της εγκυμοσύνης. Αφορικά με τα μονοκλωνικά αντισώματα, η χορήγηση τραστουζουμάμπης δεν επιτρέπεται λόγω τοξικότητας της μητέρας και των βρεφών, ενώ η ριτουξιμάμπη είναι πιο ασφαλής. Παρομοίως, χορήγηση αναστολέων κινάσης τυροσίνης για τις οποίες δε διατίθενται επαρκή δεδομένα, αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της κύησης⁵.

i. Αντιμεταβολίτες

Οι αντιμεταβολίτες, ιδιαίτερα η μεθοτρεξάτη, έχουν το υψηλότερο τερατογόνο δυναμικό, ενώ διατίθενται αντικρουόμενες αναφορές σχετικά με τις επιδράσεις της κυτοσίνης αραβινοσίδης στην εμβρυϊκή ζωή.

ii. Αλκυλιωτικοί παράγοντες

Μεταξύ των αλκυλιωτικών παραγόντων, η βουσουλφάνη, η χλωραμβουκίλη και η δακαρβαζίνη έχει αναφερθεί ότι επιδεικνύουν τερατογόνες επιδράσεις.

iii. Αντιβιοτικά

Οι ανθρακυκλίνες θεωρούνται ασφαλέστερα κυτταροστατικά φάρμακα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ιδιαίτερα όταν χορηγούνται κατά το δεύτερο ή το τρίτο τρίμηνο. Δεν έχει παρατηρηθεί πρόωρη ή όψιμη καρδιοτοξικότητα σε έμβρυα, νεογνά, παιδιά ή εφήβους.

iv. Αλκαλοειδή της Vinca

Τα Αλκαλοειδή της Vinca θεωρούνται ως τα λιγότερο ισχυρά τερατογόνα ή φάρμακα που επάγουν δυσμορφίες.

v. Ταξάνες

Η χρήση ταξανών (πακλιταξέλη ή δοσεταξέλη) φαίνεται ότι είναι εφικτή μετά το πρώτο τρίμηνο, μολονότι λιγότερες από 50 περιπτώσεις διατίθενται στη βιβλιογραφία.

vi. Παράγωγα πλατίνης

Αυτά τα φάρμακα βρέθηκαν να είναι ασφαλή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ωστόσο, ορισμένες περιπτώσεις ωτοτοξικότητας έχουν καταγραφεί.

vii. Βιολογικοί παράγοντες

Η τραστουζουμάμπη σχετίζεται με ολιγοϋδράμνιο ή ανυδράμνιο, νεογνικούς θανάτους και παροδική αναπνευστική ή νεφρική ανεπάρκεια. Η ριτουξιμάμπη μπορεί να χορηγηθεί χωρίς κίνδυνο συγγενών ανωμαλιών. Για την ιματινίμπη, τη σουνιτινίμπη, τη σοραφενίμπη ή τη νιλοτινίμπη, δεν υπάρχουν ακόμα επαρκή δεδομένα.

viii. Ορμονική θεραπεία Γενικά, δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

4. Συστηματική θεραπεία στην εγκυμοσύνη

i. Καρκίνος μαστού

Οι εγκυμονούσες με καρκίνο του μαστού εμφανίζονται με κακούς προγνωστικούς παράγοντες και πιο προχωρημένη νόσο. Χειρουργικά, προτείνεται τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή με πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό μασχάλης, για τα στάδια Ι-ΙΙ και για επιλεγμένες ασθενείς σταδίου III κατά τη διάρκεια του πρώτου και δεύτερου τριμήνου. Η επέμβαση διατήρησης του μαστού ακολουθούμενη από ακτινοβόληση του μαστικού αδένα συνιστάται σε ασθενείς με εντοπισμένη νόσο κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου ή κατόπιν του τοκετού.

Η επικουρική χημειοθεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει CMF (κυκλοφωσφαμίδη, μεθοτρεξάτη και φθοριοουρακίλη) ή παράγοντες βασισμένους στις ανθρακυκλίνες. Ορμονικές θεραπείες ή τραστουζουμάμπη δεν υποδεικνύονται. Οι ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του μαστού πρέπει να υποβάλλονται άμεσα σε χημειοθεραπεία. Η συνολική επιβίωση είναι παρόμοια με το αντίστοιχο στάδιο των μη εγκύων γυναικών με καρκίνο του μαστού. Ο τερματισμός της κύησης μπορεί να ληφθεί υπόψη όταν πρέπει να ξεκινήσει άμεση θεραπεία, ειδικά κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης⁶.

ii. Καρκίνος τραχήλου μήτρας

Υπάρχουν ενδείξεις ότι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχει 3,1 φορές υψηλότερη πιθανότητα να διαγνωσθεί με πρώιμη νόσο (στάδιο Ι) εξαιτίας των συχνών γυναικολογικών εξετάσεων.

Η τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) πρέπει να παρακολουθείται με κυτταρολογικό έλεγχο και κολποσκόπηση. Σχεδόν το 80% των περιπτώσεων αναστράφηκαν μετά τον τοκετό. Για το στάδιο νόσου IA1, η κωνοειδής εκτομή κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου είναι επαρκής, με την προϋπόθεση ότι τα χειρουργικά όρια εκτομής είναι αρνητικά. Ο τερματισμός της κύησης με άμεση θεραπεία μπορεί να προτείνεται σε πιο προχωρημένα στάδια (IA1 με θετικά όρια, IA2, IIA ή τοπικά προχωρημένη νόσο)⁷.

Εναλλακτικά, μπορεί να συνιστάται προεγχειρητική χημειοθεραπεία σε ασθενείς που αρνούνται τον τερματισμό της κύησης. Η συνολική επιβίωση είναι παρόμοια με τις μη έγκυες γυναίκες του ιδίου σταδίου νόσου.

iii. Μελάνωμα

Για την τοπική νόσο, η θεραπεία επιλογής περιλαμβάνει ευρεία χειρουργική εκτομή (με όρια 1-3 cm) και βιοψία λεμφαδένα φρουρού. Η επικουρική θεραπεία με υψηλή δόσης ιντερφερόνης δεν έχει μελετηθεί καλά. Οι έγκυες ασθενείς με μεταστατική νόσο έχουν κακή έκβαση καθώς δεν υποστηρίζεται αποτελεσματική χημειοθεραπεία. Επιπλέον, δε διατίθενται δεδομένα σχετικά με στοχεύουσες θεραπείες όπως βεμουραφενίμπη και ιπιλιμουμάμπη. Η επιλογή του τερματισμού της εγκυμοσύνης πρέπει να τίθεται υπό συζήτηση με την ασθενή. Η συνολική επιβίωση παραμένει ίδια με τις μη έγκυες γυναίκες με μελάνωμα⁸.

iv. Λέμφωμα Hodgkin

Αν η διάγνωση του λεμφώματος Hodgkin γίνεται κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης, προτιμάται η προσέγγιση "παρακολούθησης και αναμονής" έως ότου η ασθενής φθάσει στο δεύτερο τρίμηνο. Οι έγκυες ασθενείς με λέμφωμα Hodgkin μετά το πρώτο εξάμηνο μπορούν με ασφάλεια να τύχουν διαχείρισης με το χρυσό πρότυπο χημειοθεραπείας ABVD (αδριαμυκίνη, bleomycin, vinblastin και dacarbazine). Η πρόγνωση δεν φαίνεται να είναι κατώτερη από αυτή των μη εγκύων ασθενών⁹.

5. Παρακολούθηση της εγκυμοσύνης και μέθοδος τοκετού

Η εγκυμοσύνη στις γυναίκες με καρκίνο πρέπει να θεωρείται ως κατάσταση υψηλού κινδύνου, ιδιαίτερα όταν εντάσσεται η χημειοθεραπεία. Επομένως, συνιστάται η τακτική παρακολούθηση του εμβρύου καθώς και η συνέχιση της παρακολούθησης των νεογέννητων μέχρι την εφηβεία. Επιπρόσθετα, η εποπτεία των θεραπευτικών επιπέδων των φαρμάκων στο πλάσμα είναι απαραίτητη λόγω των μεταβολών από την εγκυμοσύνη¹⁰.

Γενικά, συνιστάται ο κολπικός τοκετός επί απουσίας μητρικών ή νεογνικών επιπλοκών, εξαιρεθέντων των καρκίνων τραχήλου της μήτρας και αιδοίου, μολονότι η μέθοδος τοκετού καθορίζεται από τους μαιευτήρες¹¹.

6. Μεταστάσεις των προϊόντων της σύλληψης

Μεταστατική επέκταση στον πλακούντα ή στο έμβρυο συμβαίνει κυρίως μέσω της αιματογενούς οδού, ενώ η λεμφογενής διασπορά ή η κατά συνέχεια διήθηση είναι λιγότερο κοινές μεταστατικές οδοί. Η πραγματική επίπτωση δεν είναι γνωστή καθώς η ιστολογική και κυτταρολογική εξέταση ρουτίνας του πλακούντα και του ομφάλιου λώρου, συνήθως δεν εκτελούνται και τα περισσότερα νεογέννητα δεν τυγχάνουν στενής παρακολούθησης.

Μεταστατικές βλάβες στον πλακούντα ή το έμβρυο παρατηρούνται συχνότερα στο μελάνωμα (30%), στον καρκίνο αγνώστου πρωτοπαθούς εστίας (22,5%), στις λευχαιμίες και στα λεμφώματα (15%), στον καρκίνο του μαστού (14%) και του πνεύμονα (13%).

Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ιστολογική εξέταση του πλακούντα αποκάλυψε την απομόνωση καρκινικών κυττάρων στους ενδολαχνικούς χώρους. Εμβρυϊκές μεταστάσεις προμηνύονται πάντοτε όταν οι λάχνες διηθούνται από καρκινικά κύτταρα. Οι κλινικές εκδηλώσεις των νεογνικών μεταστάσεων εντοπίστηκαν κυρίως στο δέρμα (τριχωτό της κεφαλής) ή στα εσωτερικά όργανα. Σε ορισμένα βρέφη οι μεταστάσεις παρουσίασαν αυτόματη υποστροφή¹².

7. Εγκυμοσύνη σε επιβιώσαντες από καρκίνο

Έχει πρόσφατα εκφραστεί ότι οι ρυθμοί εγκυμοσύνης βρέθηκαν να είναι 40% χαμηλότεροι σε επιβιώσαντες από καρκίνο γυναίκες συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό, αλλά αυτό εξαρτάται από τον τύπο του όγκου. Οι μητέρες που διαγνώστηκαν με καρκίνο θυρεοειδούς ή μελάνωμα είχαν εξαιρετικούς ρυθμούς εγκυμοσύνης σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Ωστόσο, θήλεα με καρκίνο μαστού είχαν τους χαμηλότερους, κατά πλησίον του 70%, ρυθμούς εγκυμοσύνης, σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό πιθανά λόγω της προηγηθείσας χημειοθεραπείας ή ενδοκρινικής θεραπείας.

Η βέλτιστη χρονική στιγμή που επιτρέπει στις ασθενείς να κυοφορήσουν δε μπορεί εύκολα να προβλεφθεί, καθότι εξαρτάται του χρόνου από την ολοκλήρωση της θεραπείας και από τον κίνδυνο υποτροπής. Για τις ασθενείς με καρκίνο του μαστού συνιστάται η αναβολή της εγκυμοσύνης για δύο χρόνια¹³.

¹ NEEDLEMAN et al (2016), p. 108-116

² DE HAAN et al (2016), p. 19-32.

³ ORECCHIA et al (2008), p. 3-20.

⁴ SURBONE (2008).

⁵ AZIM et al (2010), p. 101-109.

⁶ AMANT et al (2012), p. 570-579.

⁷ AMANT et al(2014), p. 394-403.

⁸ JHAVERI et al (2011), p. 537-545.

⁹ BRENNER et al (2012), p. 580-587.

¹⁰ LAMBERTINI et al (2015), p. 1395-1408.

¹¹ AMANT et al (2014), p. 394-403.

¹² BOUSSIOS et al (2013), p. 499-505.

¹³ AMANT et al (2015), p. 741-753.

References / Βιβλιογραφία

• F. AMANT, M.J. HALASKA , M. FUMAGALLI , K. DAHL STEFFENSEN, C. LOK, K. VAN CALSTEREN, S.N. HAN, O. MIR, R. FRUSCIO, C. UZAN, C. MAXWELL, J. DEKREM, G. STRAUVEN, M. MHALLEM GZIRI, V. KESIC, P. BERVEILLER, F. VAN DEN HEUVEL, P.B. OTTEVANGER, I. VERGOTE, M. LISHNER, P. MORICE, I. NULMAN; ESGO task force ‘Cancer in Pregnancy’. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of a second international consensus meeting. Int J Gynecol Cancer 2014, vol. 24, p. 394-403.
• F. AMANT, S.N. HAN, M.M. GZIRI, T. VANDENBROUCKE, M. VERHEECKE, K. VAN CALSTEREN. Management of cancer in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015, vol. 29, p.741-753.
• F. AMANT, S. LOIBL, P. NEVEN, K. VAN CALSTEREN. Breast cancer in pregnancy. Lancet 2012, vol. 379, p. 570-579.
• H. A. AZIM JR, F.A. PECCATORI, N. PAVLIDIS. Treatment of the pregnant mother with cancer: a systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents and immunotherapy during pregnancy. Part I: Solid tumors. Cancer Treat Rev 2010, vol. 36, p. 101-109.
• S. BOUSSIOS, S.N. HAN, R. FRUSCIO, M. J. HALASKA, P. B. OTTEVANGER, F. A. PECCATORI, L. KOUBKOVÁ, N. PAVLIDIS, F. AMANT. Lung cancer in pregnancy: report of nine cases from an international collaborative study. Lung Cancer 2013, vol. 82, p. 499-505.
• B. BRENNER, I. AVIVI, M. LISHNER. Haematological cancers in pregnancy. Lancet 2012, vol. 379, p. 580-587.
• J. DE HAAN, V. VANDECAVEYE, S.N. HAN, K.K. VAN DE VIJVER, F. AMANT. Difficulties with diagnosis of malignancies in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2016, vol. 33, p. 19-32.
• M.B. JHAVERI, M.S. DRISCOLL, J.M. GRANT-KELS. Melanoma in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2011, vol. 54, p. 537-545.
• M. LAMBERTINI, N.S. KAMAL, F.A. PECCATORI, L. DEL MASTRO, H. A. AZIM JR. Exploring the safety of chemotherapy for treating breast cancer during pregnancy. Expert Opin Drug Saf 2015, vol. 14, p. 1395-1408.
• S. NEEDLEMAN, M. POWELL. Radiation hazards in pregnancy and methods of prevention. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2016, vol. 33, p. 108-116.
• R. ORECCHIA, G. LUCIGNANI, G. TOSI. Prenatal irradiation and pregnancy: the effects of diagnostic imaging and radiation therapy. Recent Results Cancer Res. 2008, vol. 178, p. 3-20.
• A. SURBONE, F. PECCATORI, N. PAVLIDIS N (eds.), Cancer and pregnancy, Berlin, Springer-Verlag, 2008.

Στέργιος B. Μπούσιος, MD, PhD

Παθολόγος Ογκολόγος

Τηλέφωνο: +30 693 86 25 210

E-mail: Αυτή η διεύθυνση Email προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.