Υποθερμία

Ως υποθερμία ορίζεται η (ακούσια ή θεραπευτική) πτώση της κεντρικής θερμοκρασίας του σώματος σε επίπεδα χαμηλότερα των 35°C. Συνήθως, η ακούσια υποθερμία προκαλείται από έκθεση του σώματος σε ψυχρό περιβάλλον, όπως σε τραυματισμό σε συνθήκες έντονου ψύχους, εμβύθιση σε κρύο νερό ή παρατεταμένη έκθεση σε χαμηλές θερμοκρασίες, χωρίς επαρκή προστατευτική ένδυση και εξοπλισμό.

Κατά την έκθεση στο ψύχος, η αρχική απάντηση του οργανισμού στοχεύει στη διατήρηση της φυσιολογικής κεντρικής θερμοκρασίας (περίπου 37°C), με αύξηση της παραγωγής θερμότητας (ενεργητικές κινήσεις μυών, ρίγος). Εφόσον η διαδικασία παραγωγής θερμότητας (που, σημειωτέον, εξαντλεί τα ενεργειακά αποθέματα του οργανισμού) δεν ελέγξει την κατάσταση, η διαδικασία θερμορρύθμισης αποτυγχάνει και εγκαθίσταται υποθερμία. Η παραγωγή θερμότητας μέσω ρίγους μπορεί να συνεχιστεί έως 4-6 ώρες. Με την περαιτέρω μείωση της θερμοκρασίας (<32°C), το ρίγος σταματά, καθώς καταστέλλεται κεντρικά. Αν η κατάσταση δεν αναστραφεί, επέρχεται ο θάνατος, συνήθως εξαιτίας καρδιοαναπνευστικής ανεπάρκειας.

Παράγοντες κινδύνου για υποθερμία

• Υποσιτισμός.
• Εμβάπτιση σε κρύο νερό.
• Άστεγοι.
• Υπαίθρια εργασία.
• Ατύχημα.
• Κατανάλωση αλκοόλ.
• Φαρμακευτική δηλητηρίαση με βαρβιτουρικά, φαινοθειαζίνες, κυκλικά αντικαταθλιπτικά, παρασυμπαθυτικολυτικά, βενζοδιαζεπίνες, ναρκωτικά).
• Ενδοκρινοπάθειες, όπως υποθυρεοειδισμός, ανεπάρκεια υπόφυσης, ανεπάρκεια επινεφριδίων, υπογλυκαιμία.
• Δυσλειτουργία ΚΝΣ και του υποθαλάμου.
• Σηψαιμία.
• Ουραιμία.
• Καρδιοαγγειακές παθήσεις.
• Βρογχοπνευμονία.
• Ηπατική ανεπάρκεια.
• Εκτεταμένη δερματική νόσος.
• Εκτεταμένες απώλειες υγρών.

Διάγνωση - Κλινική εικόνα

• Η κλινική εικόνα ποικίλλει ανάλογα με τη σοβαρότητα της υποθερμίας. Εάν η θερμοκρασία σώματος είναι <33.3°C (92°F) ή σε ασθενείς που λαμβάνουν φαινοθειαζίνες μπορεί να μην εκδηλώνεται ρίγος.
• Το επίπεδο συνείδησης επηρεάζεται και μπορεί να παρατηρηθεί έλλειψη συντονισμού, διέγερση, λήθαργος και κώμα. Εντούτοις, η μείωση των απαιτήσεων του εγκεφάλου σε οξυγόνο από την υποθερμία μπορεί να δράσει προστατευτικά έναντι ανοξικών και ισχαιμικών βλαβών σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής.
• Στάδια υποθερμίας:
  • Ήπια υποθερμία (32.2°C - 35°C [90°F - 95°F]): Ο ασθενής μπορεί να είναι συγχυτικός και να εμφανίζει σημεία προσαρμογής στο κρύο, όπως ρίγος.
  • Μέτρια υποθερμία (28°C - 32.2°C [82.4°F-90°F]): Προοδευτικά ο μηχανισμός ρίγους για θερμογένεση εξαλείφεται, το επίπεδο συνείδησης μειώνεται, ο ασθενής γίνεται ληθαργικός, το φωτοκινητικό αντανακλαστικό καταργείται ή είναι νωθρό, ο καρδιακός ρυθμός και ο κατά λεπτό αερισμός μειώνονται. Κολπική μαρμαρυγή και δυσρυθμίες (ευαισθησία σε κοιλιακή μαρμαρυγή) μπορούν να εμφανιστούν.
  • Σοβαρή υποθερμία (<28°C [82.4°F]): Η κατανάλωση οξυγόνου και ο καρδιακός ρυθμός μειώνονται κατά 50%. Ο ασθενής μπορεί να είναι σε κωματώδη κατάσταση, με διασταλμένες κόρες, χωρίς φωτοκινητικό αντανακλαστικό (δεν αποτελεί σημείο εγκεφαλικού θανάτου σε αυτήν την περίπτωση), με υπόταση, βραδυκαρδία, ολιγουρία και γενικευμένο οίδημα. Τα αντανακλαστικά και η αντίδραση στον πόνο απουσιάζουν, και αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης κοιλιακής μαρμαρυγής ή ασυστολίας.

Εργαστηριακός έλεγχος

• Συνήθως παρατηρείται μεταβολική οξέωση και αναπνευστική οξέωση λόγω καταστολής του αναπνευστικού κέντρου. Αρχικά το κάλιο (K⁺) μειώνεται και μετά αυξάνει ταυτόχρονα με την μείωση της θερμοκρασίας (η σοβαρή υπερκαλιαιμία είναι δείκτης κακής πρόγνωσης). Σταδιακά, παρατηρείται μετακίνηση υγρών στον εξωαγγειακό χώρο, αιμοσυμπύκνωση, δυσλειτουργία και μείωση των αιμοπεταλίων και των λευκών αιμοσφαιρίων (λόγω σπληνικού εγκλωβισμού), παράταση των χρόνων πήξης (PT, aPTT) ή/και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Επίσης, μπορεί να παρατηρηθούν ραβδομυόλυση, οξεία σωληναριακή νέκρωση, δυσλειτουργία του ήπατος και παγκρεατική αντίδραση, αυξημένη έκκριση ινσουλίνης και διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης.

Απεικονιστικός έλεγχος

• Ακτινογραφία θώρακος: γενικά δεν είναι χρήσιμη. Μπορεί να δείξει στοιχεία αναρρόφησης (π.χ. ασθενής που έχει πάθει δηλητηρίαση με πνευμονία από αναρρόφηση).
• Ηλεκτροκαρδιογράφημα: επιμήκυνση των διαστημάτων PR και QT, αύξηση της διάρκειας του συμπλέγματος QRS, ανάσπαση του τμήματος ST, ανεστραμμένα κύματα Τ, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, υποθερμικά κύματα J (κύματα Osborn), που χαρακτηρίζονται από θετική απόκλιση του τελικού τμήματος του συμπλέγματος QRS, ιδιαίτερα στις απαγωγές II, V5, V6, μπορεί να εμφανιστούν σε θερμοκρασίες από 25°C έως 30°C.

Ηλεκτροκαρδιογράφημα στην υποθερμία (διακρίνονται τα υποθερμικά κύματα J)

Θεραπεία

• Η κεντρική θερμοκρασία θα καθορίσει και τις αποφάσεις για την αντιμετώπιση του υποθερμικού ασθενή. Κατά την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ), συστήνεται να δίνονται έως 3 απινιδώσεις και να μη χορηγείται αδρεναλίνη, έως ότου η κεντρική θερμοκρασία αυξηθεί σε επίπεδα >30°C, ενώ τα χρονικά μεσοδιαστήματα χορήγησης φαρμακευτικών παραγόντων πρέπει να είναι διπλάσια, έως ότου η κεντρική θερμοκρασία αυξηθεί σε επίπεδα >35°C. Σε υποθερμικούς ασθενείς, η ανάνηψη μπορεί να συνεχιστεί για ώρες, επειδή η μείωση των αναγκών του εγκεφάλου σε οξυγόνο μπορεί να οδηγήσει σε επιβίωση, χωρίς νευρολογικά κατάλοιπα, εφόσον η υποθερμία έχει εγκατασταθεί πριν από τη δημιουργία των υποξικών βλαβών.
• Η επαναθέρμανση του ασθενή εξαρτάται επίσης από το επίπεδο υποθερμίας. Σε ασθενή με ρίγος, που έχει συνείδηση, θα πρέπει να εξασφαλιστεί θερμό περιβάλλον, ένδυση, θερμά και γλυκά ροφήματα και ενεργητικές κινήσεις. Όταν έχει επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης και δεν υπάρχει ρίγος, θα πρέπει να ελέγχεται η λειτουργικότητα του καρδιαγγειακού συστήματος και ο ασθενής να αντιμετωπίζεται με προσεκτικές κινήσεις, για την αποφυγή έκλυσης αρρυθμιών.
• Αν ο ασθενής είναι σταθερός αιμοδυναμικά, με θερμοκρασία >33°C, η εξωτερική παθητική επαναθέρμανση με κοινές κουβέρτες είναι συνήθως αρκετή, για να εξασφαλίσει αύξηση της θερμοκρασίας κατά 0,5-4°C/ώρα. Η εξωτερική ενεργητική επαναθέρμανση αμφισβητείται, διότι μπορεί να ανακατανείμει θερμό αίμα από τα σπλάχνα στην επιφάνεια του σώματος και πολύ κρύο αίμα από τα άκρα στο κέντρο του σώματος. Η εσωτερική επαναθέρμανση μπορεί να επιτευχθεί με την εισπνοή θερμού-υγρού αέρα ή τη χορήγηση θερμών (38-42°C) υγρών.
• Η περιφερειακή αγγειοσυστολή μπορεί να παρεμποδίσει την τοποθέτηση ενός περιφερειακού ενδοφλέβιου καθετήρα. Η πρόσβαση από τη μηριαία φλέβα ως εναλλακτική της σφαγίτιδας ή της υποκλειδίου μπορεί να γίνει ώστε να αποφευχθεί η κοιλιακή διέγερση. Η αντιμετώπιση της σοβαρής οξέωσης και των διαταραχών των ηλεκτρολυτών είναι απαραίτητη. Χλωρονατριούχα διαλύματα προτιμώνται έναντι διαλυμάτων Ringer’s lactate. Συχνά, χρειάζεται να χορηγηθούν μεγάλες ποσότητες υγρών, λόγω της έλλειψης όγκου που δημιουργείται από την αυξημένη διούρηση και την αγγειοδιαστολή κατά την επαναθέρμανση. Η παραγωγή ούρων θα πρέπει να διατηρείται σε επίπεδα >0.5 έως 1 mL/kg/ώρα και να παρακολουθείτε με την τοποθέτηση καθετήρα Foley.
• Η ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση των ασθενών πρέπει να είναι συνεχής και η αντιμετώπιση των κοιλιακών αρρυθμιών θα πρέπει να γίνεται με βρετύλιο, αφού η λιδοκαΐνη δεν είναι αποτελεσματική και η προκαΐναμίδη συσχετίζεται με εμφάνιση κοιλιακής μαρμαρυγής σε υποθερμικούς ασθενείς.
• Εφόσον υπάρχει υποθυρεοειδισμός, πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα ενώ εάν η κλινική εικόνα υποδεικνύει ανεπάρκεια των επινεφριδίων θα πρέπει να χορηγηθεί ενδοφλέβια μεθυλπρεδνιζολόνη.
• Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε λεκτικά ή τοξικά ερεθίσματα, μπορούν να χορηγηθούν 100 mg θιαμίνης, 0.4 mg ναλοξόνης, και 1 αμπούλα 50% δεξτρόζη.
• Ειδική θεραπεία:
  • Ήπια υποθερμία (θερμοκρασία στον ορθό <32.3°C [90° F]): Ενδείκνυται το παθητικό εξωτερικό ζέσταμα του ασθενούς. Ο ασθενής θα πρέπει να τοποθετείται σε ένα ζεστό δωμάτιο (θερμοκρασία >21°C [69.8°F]) και να σκεπάζεται με θερμομονωτικό υλικό αφού αφαιρεθούν προσεκτικά τα βρεγμένα ρούχα. Οι συνιστώμενοι ρυθμοί ανάκτησης της θερμοκρασίας κυμαίνονται από 0.5°C έως 20°C/ώρα αλλά δεν πρέπει να υπερβαίνουν τους 0.55°C/ώρα σε ηλικιωμένους ασθενείς.
  • Μέτρια έως σοβαρή υποθερμία: Χορήγηση θερμότητας μέσω υγρών: Στις μεθόδους περιλαμβάνεται η πλύση του γαστρεντερικού συστήματος με ζεστά υγρά (με κλύσματα φυσιολογικού ορού και μέσω ρινογαστρικού σωλήνα), η περιτοναϊκή κάθαρση με υγρό διάλυσης που έχει ζεσταθεί στους 40.5°C - 42.5°C, και η εισπνοή υγροποιημένου O₂ που έχει θερμανθεί (40°C-45°C [104°-113°F]). Η εμβάπτιση σε λουτρό με ζεστό νερό (40°C-41°C) αποτελεί μία εναλλακτική λύση. Η ενεργή εξωτερική αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος μπορεί να προκαλέσει σοκ λόγω υπερβολικής περιφερειακής αγγειοδιαστολής. Οι ιδανικοί υποψήφιοι είναι νεαρά, υγιή άτομα με οξεία υποθερμία. Η εξωσωματική αύξηση της θερμοκρασίας του αίματος με καρδιοαναπνευστική παράκαμψη φαίνεται να είναι μια αποτελεσματική τεχνική αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος σε νεαρά, υγιή άτομα.

Πρόληψη

• Αν η υποθερμία οφείλεται σε ανεπαρκή ρουχισμό ή στέγαση τα άτομα θα πρέπει να παραπέμπονται στις κοινωνικές υπηρεσίες.
• Ο κατάλληλος ρουχισμός σε κρύο καιρό με προστασία της κεφαλής, των χεριών και των ποδιών είναι απαραίτητος.
• Σε οδοιπορία ή αναρρίχηση σε ψυχρό κλίμα πρέπει να υπάρχουν σάκοι επιβίωσης με κουβέρτες.
• Αποφυγή λήψης αλκοόλ στο κρύο. Το αλκοόλ και τη καφεΐνη επιταχύνουν την απώλεια θερμότητας.
• Λήψη ζεστών υγρών σε κρύο και καλή θέρμανση στο σπίτι.
• Έλεγχος των φαρμάκων που προδιαθέτουν σε υποθερμία (νευροληπτικά, καταπραϋντικά, υπνωτικά, ηρεμιστικά κ.α).

Πηγή:

• Fred F. Ferri - Ferri’s Practical Guide: Fast Facts for Patient Care
• Ιωάννης Βασιλειάδης - Διαταραχές θερμοκρασίας