Πνευμονικές αγγειίτιδες - Κοκκιωμάτωση του Wegener

Κοκκιωμάτωση του Wegener

Χαρακτηριστικά νόσου:

• Νεκρωτικά κοκκιώματα και αγγειίτιδα του ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού.
• Αγγειίτιδα που προσβάλλει πολλά όργανα (μάτια, δέρμα, νευρικό σύστημα, καρδιά).
• Εστιακή νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα.

Συχνότητα:

• 3/100.000
• Σε οποιαδήποτε ηλικία πιο συχνά μέση.
• Άνδρες πιο συχνά από τις γυναίκες (3:2).

Παθοφυσιολογία:

• Αγγειίτιδα των μικρών αρτηριών, αρτηριολιδίων και των τριχοειδών.
• Γενετικές συσχετίσεις (HLA- DR2 στους ασθενείς).
• Διαπίστωση κυκλοφορούντων και εναποτιθεμένων ανοσοσυμπλεγμάτων μαζί με την κοκκιωματώδη αντίδραση υποδηλώνουν είτε επικάλυψη επιβραδυνόμενης αντίδρασης υπερευαισθησίας και μηχανισμών που οφείλονται σε ανοσοσυμπλέγματα, είτε κοκκιωματώδη αντίδραση προς τα ίδια τα ανοσοσυμπλέγματα.

Κλινική εικόνα:

Ανώτερο αναπνευστικό:

• Πόνος στους παραρρινικούς κόλπους.
• Εξέλκωση ρινικού βλεννογόνου.
• Εκροή υγρού άλλοτε πυώδους και άλλοτε αιματηρού.
• Μέση ωτίτιδα, μαστοειδίτιδα.
• Μπορεί να επακολουθήσει διάτρηση ρινός και εφιπποειδή παραμόρφωση της μύτης.

Πνεύμονες:

• Σχεδόν πάντα συμπτωματική συμμετοχή.
• Βήχας, αιμόπτυση και δύσπνοια.
• Συνύπαρξη βλαβών στο ανώτερο και κατώτερο αναπνευστικό στο 90% των περιπτώσεων.
• Φλεγμονή της επιγλωττίδας μπορεί να καταλήξει σε σοβαρή στένωση της αεροφόρου οδού.

Νεφροί:

• Νεφρική προσβολή στο 85% των περιπτώσεων.
• Χωρίς αγωγή ευθύνεται για τους περισσότερους θανάτους.
• Σπειραματονεφρίτιδα, λευκωματουρία και αιματουρία ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι.

Μάτια- δέρμα – νευρικό σύστημα-καρδιά:

Οφθαλμικές;

• Επιπλοκές στο 60% των περιπτώσεων.
• Επιπεφυκίτιδα, επισκληρίτιδα, κοκκιωματώδης σκληροραγοϊδίτιδα.

Δερματικές:

• Επιπλοκές στο 45% των περιπτώσεων.
• Βλατίδες, φυσαλίδες, ψηλαφητή πορφύρα, έλκη και υποδόρια οζίδια.

Νευρικό σύστημα:

• Επιπλοκές στο 22% των περιπτώσεων
• Νευρίτιδα και κοκκιώματα.

Καρδιακές:

• Επιπλοκές στο 12% των περιπτώσεων
• Περικαρδίτιδα, αγγειίτιδα στεφανιαίων και σπάνια μυοκαρδιοπάθεια.

Γενικά συμπτώματα:

• Κακουχία, αδυναμία, αρθραλγίες, ανορεξία, απώλεια βάρους.
• Πυρετός εμφανίζεται σε ενεργοποίηση της νόσου ή δευτεροπαθή λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού.
• Υπέρταση σπάνια (σε σχέση με την πολυαρτιρίτιδα).

Εργαστηριακά ευρήματα:

Α /α θώρακος :

• Όζοι διαμέτρου 1-10 εκ. οι οποίοι μπορούν να τακούν και να σχηματίσουν κοιλότητες.
• Πιο σπάνια εικόνα πνευμονικής ίνωσης, πυλαίας λεμφαδενίτιδας και πλευρίτιδας.
• Κυψελιδική διήθηση σε περίπτωση ενδοπνευμονικής πνευμονίας.

Λειτουργικές δοκιμασίες:

• Ελαττωμένες.
• Αποφρακτικού τύπου πνευμονοπάθεια (λόγω ενδοβρογχική συμμετοχή της νόσου.
• Μειωμένη διαχυτική ικανότητα του μονοξειδίου (Dlco).
• Τα ANCA (c-ANCA) είναι αυξημένα στους περισσότερους (90%) με ενεργό νόσο και στο 40% σε ασθενείς σε ύφεση.
• Η ΤΚΕ κατά κανόνα αυξημένη.
• Λευκοκυττάρωση και θρομβοκυττάρωση.
• Αναιμία (ορθόχρωμη –ορθοκυτταρική).
• Ρευματοειδής παράγοντας θετικός.
• Υπεργαμμασφαιριναιμία και ανοσοσυμπλέγματα.

Διάγνωση:

• Με βιοψία ιστού από την άνω αεροφόρο οδό (κοκκιωματώδη φλεγμονή με νέκρωση ή και χωρίς αγγειίτιδα).
• Με βιοψία πνεύμονα (νεκρωτική κοκκιωματώδη αγγειίτιδα).

Διαφορική διάγνωση:

• Από τις άλλες αγγειίτιδες (κυρίως την Churg –Strauss).
• Τα κοκκιωματώδη νοσήματα (σαρκοείδωση)
• Τις λοιμώδους αιτιολογίας κοκκιωματώδεις νόσοι.
• Τα λεμφώματα.
• Το σύνδρομο Goodpasture.
• Τη λεμφωματοειδή κοκκιωμάτωση (όχι φλεγμονώδη αγγειίτιδα αλλά διήθηση των αγγείων από άτυπα μονοπύρηνα).

Θεραπεία:

• Τα κορτικοειδή βελτιώνουν τις οφθαλμικές και δερματικές αλλοιώσεις χωρίς ανάλογα αποτελέσματα στους νεφρούς και τους πνεύμονες.
• Ο συνδυασμός κυκλοφωσφαμίδη (2mg/Kg) ημερησίως για ένα χρόνο με κορτικοειδή (1mg/Kg πρεδνιζολόνη)ημερησίως τον πρώτο μήνα και με βαθμιαία μετατροπή σε παρ΄ ημέρα χορήγηση, την οποία ακολουθεί προοδευτική μείωση μέχρι διακοπής σε περίπου 6 μήνες, ελάττωσε την θνητότητα και πέτυχε μακροχρόνια ύφεση στο 90%των περιπτώσεων.
• Η κυκλοφωσφαμίδη μετά την επίτευξη πλήρους ύφεσης μειώνεται σταδιακά και ακολούθως διακόπτεται ενώ κατά την διάρκεια της θεραπείας πρέπει να παρακολουθούμαι και να τροποποιούμαι την δόση της ώστε να διατηρούμαι τα λευκά >3000/mm³ , ώστε να αποφεύγουμε λευκοπενίες και λοιμώξεις.
• Με τον όρο ύφεση εννοούμε την κλινική βελτίωση του ασθενούς, την υποχώρηση του πυρετού και των δερματικών εξανθημάτων, την υποστροφή ή σταθεροποίηση των πνευμονικών αλλοιώσεων, την βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας και τέλος την πτώση των ANCA και της ΤΚΕ.
• Επί μη ανοχής της κυκλοφωσφαμίδης ή λόγω έντονης τοξικότητας (π.χ κυστίτιδα) χορηγείται αζαθειοπρίνη σε συνδυασμό με πρεδνιζολόνη.
• Περιορισμένη λόγω τοξικότητας είναι και η χρήση της μεθοτρεξάτης.