Η φαρυγγοαμυγδαλίτιδα αποτελεί μία από τις πιο κοινές λοιμώξεις στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Εμφανίζεται, κυρίως προς το τέλος του χειμώνα και την αρχή της άνοιξης.
Η νόσος προσβάλει κυρίως τα παιδιά και τους εφήβους, πολύ σπάνια παιδιά ηλικίας < 2 ετών και λιγότερο συχνά ενήλικες. Η μετάδοση τόσο στην ιογενή όσο και στη στρεπτοκοκκική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα γίνεται κυρίως με την επαφή των χεριών, με τις ρινικές εκκρίσεις και όχι τόσο με τη στοματική επαφή. Ο χρόνος επώασης είναι 24-72 ώρες.
Πυώδης αμυγδαλίτιδα O β- αιμολυτικός στρεπτόκοκκος (group A beta-hemolytic streptococcus) είναι το πιο κοινό αίτιο φαρυγγοαμυγαλίτιδας βακτηριακής αιτιολογίας. Πιο σπάνια η λοίμωξη μπορεί να οφείλεται σε άλλα είδη στρεπτόκοκκου (Groups A και G Streptococci), στο γονόκοκκο (neisseria gonorrhoaeae), στο κορυνοβακτηρίδιο της διφθερίτιδας (corynebacterium dipthheriae) ή ακόμα σπανιότερα σε Mycoplasma pneumoniae και Chlamydophila pneumoniae.
Οι ιοί του ανώτερου αναπνευστικού, ρινοϊοί (rhinovirus), αδενοϊοί (adenovirus), ιοί παραϊνφλουέντσας (parainfluenza virus), κορονοϊοί (coronavirus), αποτελούν συχνά αίτια ιογενούς αιτιολογίας φαρυγγοαμυγδαλίτιδας. Η συνύπαρξη επιπεφυκίτιδας, ρινίτιδας, βήχα ή βράγχους φωνής και κακουχίας με χαμηλό πυρετό, ή ακόμα και άτυπων συμπτωμάτων, όπως διάρροια, κοιλιακό άλγος στα παιδιά παραπέμπει σε φαρυγγοαμυγδαλίτιδα ιογενούς αιτιολογίας.
Η λοίμωξη από τον ιό Epstein-Barr, προκαλεί κυρίως σε ασθενείς ηλικίας 15 έως 30 ετών, την λοιμώδη μονοπυρήνωση, μία νόσο με παρόμοια κλινική εικόνα με αυτή της στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας. Η συμβατή αιματολογική εικόνα της λοιμώδους μονοπυρήνωσης, με την παρουσία ≥10% άτυπων λεμφοκυττάρων στην γενική αίματος, το Monospot (ειδική εξέταση ανίχνευσης ετερόφιλων αντισωμάτων (IgM) που συγκολλούν τα ερυθροκύτταρα προβάτων) και η ανεύρεση στο ορό των ειδικών VCA-IgM αντισωμάτων έναντι του ιού Epstein-Barr καθιστούν δυνατή την διαφοροδιάγνωση της νόσου από την φαρυγγοαμυγδαλίτιδα στρεπτοκοκκικής αιτιολογίας.
Κλινική εικόνα:
Η τυπική κλινική εικόνα της φαρυγγοαμυγδαλίτιδας από β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας A, παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς ηλικίας 5-15 ετών και στο 10-15% των ενήλικων και συνοδεύεται από οξεία έναρξη με υψηλό πυρετό, κεφαλαλγία, φαρυγγαλγία, καταβολή, δυσκολία στη λήψη τροφής (δυσφαγία), δυσκολία στην κατάποση (δυσκαταποσία), φλεγμονή του φάρυγγα και των αμυγδαλών, οίδημα σταφυλής, πετέχιες (κόκκινα στίγματα) στην υπερώα και επώδυνους διογκωμένους πρόσθιους τραχηλικούς λεμφαδένες.
Διάγνωση:
Η κλινική διάγνωση της στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας στηρίζεται στην αναζήτηση των τεσσάρων κριτηρίων (κριτήρια Centor):
- Διόγκωση ή εξίδρωμα στις αμυγδαλές.
- Ευαίσθητοι, διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
- Απουσία βήχα και συμπτωμάτων ρινίτιδας.
- Πυρετός - Θερμοκρασία >38οC.
Η εργαστηριακή επιβεβαίωση της λοίμωξης γίνεται με την καλλιέργεια του φαρυγγικού επιχρίσματος (στους ενήλικες, δεν είναι απαραίτητη) ή την ταχεία ανίχνευση αντιγόνου του πυογόνου στρεπτόκοκκου στον φάρυγγα με ειδικό τεστ με υψηλή ευαισθησία (86%-91%) (Strep-test). Η αναζήτηση στον ορό του αίματος των ειδικών αντισωμάτων ASTO (τίτλος αντιστρεπτολυσίνης Ο) είναι χρήσιμη μόνο ως έλασσον κριτήριο του ρευματικού πυρετού, καθώς και για τη διαφορική διάγνωση της αληθούς λοίμωξης από τη φορεία στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας.
Η χρήση του Strep-test (και η απόφαση για θεραπεία, ανάλογα με το αποτέλεσμα) μειώνει σημαντικά την υπερσυνταγογράφηση αντιβιοτικών.
Η διαφορική διάγνωση της φαρυγγοαμυγδαλίτιδας περιλαμβάνει την επιγλωττίτιδα, την κυνάγχη Ludwig, το οπισθοφαρυγγικό και περιαμυγδαλικό απόστημα, τη θυρεοειδίτιδα, τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, τους όγκους του λάρυγγα ή του στοματοφάρυγγα και την τραυματική φαρυγγίτιδα.
Επιπλοκές της στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας:
Ο ρευματικός πυρετός: πρόκειται για μία νόσο που είναι η συνέπεια μιας μη φυσιολογικής απάντησης του ανοσιακού συστήματος στη λοίμωξη του φάρυγγα από το στρεπτόκοκκο σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα η οποία μπορεί να προκαλέσει μόνιμη βλάβη στην καρδιά και παρουσιάζεται με παροδική αρθρίτιδα, καρδίτιδα (δεν εμφανίζεται σε ενήλικες), με κινητικές διαταραχές (χορεία) μαζί με δερματικά εξανθήματα ή δερματικά οζίδια. Η εκτεταμένη χρήση της πενικιλίνης για τη θεραπεία της φαρυγγίτιδας επέφερε θεαματική πτώση της συχνότητας εμφάνισής του παγκοσμίως. Ο κίνδυνος εμφάνισης ρευματικού πυρετού μετά από στρεπτοκοκκική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα χωρίς θεραπεία εκτιμάτε γύρω στα 5/10.000 άτομα και μειώνεται στα 1,5/10.000 μετά από θεραπεία που χορηγείται έως και 9 ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων της φαρυγγοαμυγδαλίτιδας.
Περιαμυγδαλικό απόστημα: πρόκειται για την δημιουργία πυώδους μάζας στη μία αμυγδαλή με ετερόπλευρο άλγος του φάρυγγα και του αυτιού, άλγος κατά την κατάποση και στην κλινική εξέταση εμφανίζεται τριγμός, πόνος στην μαλακή υπερώα και εκτροπή της σταφυλής στην αντίθετη κατεύθυνση από το απόστημα, ενώ για την θεραπεία του απαιτείται διάνοιξη και αντιβιοτική αγωγή.
Μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα: πρόκειται για μία βλάβη που προκαλείται στο νεφρό και ειδικότερα στην σπειραματική μεμβράνη λόγω επικάθισης πάνω σε αυτή ανοσοσυμπλεγμάτων που δημιουργήθηκαν από τον οργανισμό σαν απάντηση στη φαρυγγοαμυγδαλική λοίμωξη από ορισμένα στελέχη της ομάδας Α στρεπτόκοκκων. Η νόσος εμφανίζεται συνήθως σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες, οκτώ με δεκατέσσερις μέρες μετά την φαρυγγοαμυγδαλίτιδα με συμπτώματα όπως ολιγουρία, αιματουρία (παρουσία αίματος στα ούρα), πρωτεϊνουρία, πυρετό, οίδημα κυρίως γύρω από τα μάτια, καταβολή, και υπέρταση. Η χορήγηση αντιβιοτικών δεν φαίνεται να αποτρέπει την εμφάνισή της.
Σύνδρομο PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections): μια σπάνια νευροψυχιατρική διαταραχή που παρατηρείται σε παιδιά και οφείλεται σε βλάβες των βασικών γαγγλίων του εγκεφάλου που αποδίδονται σε στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις.
Θεραπεία:
Οι περισσότερες περιπτώσεις φαρυγγοαμυγδαλίτιδας είναι ιογενούς αιτιολογίας και έχουν κλινική πορεία αυτοπεριοριζόμενη και δεν απαιτούν αντιβιωτική αγωγή παρά μόνο συμπτωματική αγωγή με αναλγητικά και αντιπυρετικά.
Στην στρεπτοκοκκική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα η αντιμικροβιακή αγωγή μειώνει τη διάρκεια των συμπτωμάτων κατά 1-2 ημέρες και ο κύριος λόγος χορήγησής της είναι η αποτροπή των επιπλοκών της φαρυγγοαμυγδαλίτιδας.
Η πενικιλλίνη (πενικιλλίνη V 1.500.000 i.v x 3 για 10 ημέρες) παραμένει το αντιμικροβιακό επιλογής για τις περισσότερες περιπτώσεις φαρυγγοαμυγδαλίτιδας, ιδιαίτερα στους ενήλικες. Στα παιδιά μπορεί να χρησιμοποιηθεί αμοξικιλλίνη ή δισκία πενικιλίνης στα μεγαλύτερα παιδιά.
Σε περίπτωση αλλεργίας σε πενικιλίνες μπορούν να χορηγηθούν μακρολίδες (ερυθρομυκίνη, κλαριθρομικίνη, αζιθρομυκίνη κ.α) για 3 έως 10 ημέρες ανάλογα το σκεύασμα (σημαντικό πρόβλημα αποτελεί η αυξανόμενη ανθεκτικότητα του στρεπτόκοκκου στα μακρολίδια λόγω κατάχρησης των μακρολιδών).
Εναλλακτικά μπορούν να χορηγηθούν και κεφαλοσπορίνες (κεφαδροξίλη, κεφουροξίμη, κεφπροζίλη και κεφποντοξίμη).
Η συμπτωματική αγωγή της φαρυγγοαμυγαλίτιδας περιλαμβάνει, αναλγητικά, αντιπυρετικά, γαργαρισμούς με θερμό φυσιολογικό ορό, ανάπαυση και χορήγηση υγρών. Η επανάληψη της καλλιέργειας φαρυγγικού επιχρίσματος εκτός από άτομα με ιστορικό ρευματικού πυρετού, δεν είναι αναγκαία σε ασυμπτωματικά άτομα που έχουν λάβει πλήρη θεραπεία.
Στην περίπτωση ασθενών με πολλαπλά, υποτροπιάζοντα επεισόδια φαρυγγοαμυγδαλίτιδας προτιμάται η θεραπεία με κλινδαμυκίνη 300 mg x 2 για 10 ημέρες ή ο συνδυασμός αμοξικιλλίνης - κλαβουλανικού οξέος 625 mg x 3 για 10 ημέρες ενώ θα πρέπει να γίνεται και σκέψη για πιθανή αμυγδαλεκτομή ειδικά εάν τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια οφείλονται σε στρεπτόκοκκο.
Αν ο ασθενής, με την προτεινόμενη αντιμετώπιση δεν βελτιώνεται ή επιδεινώνεται, επιβάλλεται επανεκτίμηση. Αν ο ασθενής είναι ηλικίας 15-30 ετών, συνιστάται έλεγχος για λοιμώδη μονοπυρήνωση με Monospot. Αν το Monospot είναι αρνητικό, τότε συνιστάται καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος. Εάν η καλλιέργεια είναι θετική πρέπει να χορηγηθεί η κατάλληλη αντιμικροβιακή θεραπεία. Αν δεν υπάρξει εκ νέου ανταπόκριση ο ασθενής πρέπει να παραπεμφθεί για ενδελεχή ΩΡΛ έλεγχο.
Πηγή: Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων - Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και την εμπειρική θεραπεία των λοιμώξεων