Νατριουρητικά πεπτίδια

Τα νατριουρητικά πεπτίδια παράγονται από το μυοκάρδιο των κόλπων ή/και των κοιλιών σε καταστάσεις διάτασης, καρδιακής ανεπάρκειας, ισχαιμικής βλάβης ή αρρυθμίας. Τα επίπεδά τους στο αίμα είναι ευθέως ανάλογα της βαρύτητας της υποκείμενης βλάβης, γι’ αυτό και χρησιμοποιούνται ως δείκτης διάγνωσης ή και πρόγνωσης της καρδιακής βλάβης.

Το μόριό τους χαρακτηρίζεται από την παρουσία ενός δακτυλίου 17 αμινοξέων με σταθερή αναλογία μεταξύ των μελών της ομάδας. Ο συνολικός αριθμός των αμινοξέων του μορίου τους κυμαίνεται από 22 έως 56 και το ενεργό βιολογικά πεπτίδιο αποτελεί το καρβοξυλικό πέρας του προ-πεπτιδίου.

Νατριουρητικά πεπτίδια

Οι βιολογικές δράσεις των νατριουρητικών πεπτιδίων συνίστανται στην αύξηση της διούρησης και της νατριούρησης και στην πρόκληση αγγειοδιαστολής αποτελώντας σύστημα αντιρρόπησης των δράσεων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης. Τα μέχρι σήμερα γνωστά νατριουρητικά πεπτίδια είναι το κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο (ANP=28 αμινοξέα), το νατριουρητικό πεπτίδιο του εγκεφάλου (BNP=32 αμινοξέα), το νατριουρητικό πεπτίδιο-C (CNP=22 αμινοξέα) και το νατριουρητικό πεπτίδιο-D (DNP=38 αμινοξέα). Εκτός από τα κύρια νατριουρητικά πεπτίδια έχουν ανακαλυφθεί και τα γουανυλικά πεπτίδια, με παρόμοια δράση, τα οποία παράγονται στο γαστρεντερικό σωλήνα και τους νεφρούς κατωτέρων ζώων και παίζουν σημαντικό ρόλο στην ομοιοστασία του νατρίου που προσλαμβάνεται με την τροφή. Τα πεπτίδια αυτά είναι η γουανυλίνη, η ουρογουανυλίνη, η ουροδιλατίνη, η λεμφογουανυλίνη και η νεφρογουανυλίνη.

Το νατριουρητικό πεπτίδιο τύπου Α [επίσης γνωστό ως κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο, ή ANP (Atrial Natriuretic Peptide)] και το νατριουρητικό πεπτίδιο τύπου Β [επίσης γνωστό ως εγκεφαλικό νατριουρητικό πεπτίδιο, ή BNP (Brain Natriuretic Peptide)] παράγονται από τα κύτταρα του μυοκαρδίου. Το ANP παράγεται αποκλειστικά από τα κολπικά μυοκύτταρα, ενώ το BNP παράγεται τόσο από κολπικά όσο και από κοιλιακά μυοκύτταρα.

Ο ρυθμός σύνθεσης και έκκρισης του BNP πεπτιδίου αυξάνει σε καταστάσεις υπερφόρτωσης των κοιλιών, όπως σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ιδιοπαθή μυοκαρδιοπάθεια, υπερτασική καρδιοπάθεια με υπερτροφία αριστερής κοιλίας, κολπική μαρμαρυγή και βαλβιδοπάθειες. Αυξάνει επίσης και σε μη καρδιακές παθήσεις, όπως πνευμονική εμβολή, πνευμονική υπέρταση, σήψη και υπερθυρεοειδισμό. Σε οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου παρουσιάζεται δραματική αύξηση των επιπέδων του πεπτιδίου.

Το πρόδρομο πεπτίδιο του BNP (pro-BNP) αποτελείται από 108 αμινοξέα. Η ενζυματική διάσπαση του μορίου δίνει γένεση σε δύο πεπτίδια, ένα αμινοτελικό που αποτελείται από 76 αμινοξέα και είναι ανενεργό (NT-pro-BNP) και ένα καρβοξυτελικό που αποτελείται από 32 αμινοξέα και είναι το ενεργό βιολογικά πεπτίδιο. Τα δύο τμήματα του προ-πεπτιδίου ελευθερώνονται σε ισομοριακές ποσότητες στην κυκλοφορία. Ο χρόνος ημισείας ζωής του BNP είναι περίπου 23 λεπτά, ενώ του NT-pro-BNP είναι 60-120 λεπτά, γι’ αυτό και στην κλινική πράξη μετράμε συνήθως τα επίπεδα του NT-pro-BNP.

Τα μυοκαρδιακά κύτταρα των κοιλιών, σε αντίθεση με αυτά των κόλπων, δεν αποθηκεύουν σε εκκριτικά κοκκία το BNP, το οποίο φαίνεται ότι παράγεται άμεσα ως αντίδραση επείγουσας προσαρμογής της καρδιάς σε καταστάσεις οξείας αύξησης της τοιχωματικής τάσης. Η ταχεία παραγωγή του BNP έχει τεκμηριωθεί στην κλινική πράξη, αφού αποδείχθηκε ότι αυξάνει ταχύτατα σε καταστάσεις ασταθούς στηθάγχης, αλλά και σε μερικά λεπτά μετά τη διενέργεια διαδερμικής αγγειοπλαστικής στις στεφανιαίες αρτηρίες. Η ταχύτητα ανταπόκρισης στην παραγωγή του BNP σε καταστάσεις όπου αντικειμενικά δεν έχει επηρεαστεί η μηχανική τάση του τοιχώματος των κοιλιών δημιούργησε την υποψία ότι το εν λόγω πεπτίδιο ασκεί πλειοτρόπες προστατευτικές δράσεις στην καρδιά, οι οποίες δεν περιορίζονται μόνο στη μείωση του προφορτίου και του μεταφορτίου συνεπεία των γνωστών δράσεων στην κυκλοφορία, στην πίεση και στους νεφρούς. Κατόπιν αυτού νεότερα δεδομένα έδειξαν ότι το BNP σε πρώτη φάση δρα προστατευτικά στο μυοκάρδιο, αποφορτίζοντάς το μηχανικά διαμέσου μείωσης του κυκλοφορούντος όγκου αίματος, των περιφερικών αντιστάσεων, της επαναφοράς αίματος στην καρδιά και των αντιστάσεων της πνευμονικης κυκλοφορίας.

Στην κλινική πράξη όπως αναφέρθηκε παρόλο που το ΑΝΡ ήταν το πρώτο νατριουρητικό πεπτίδιο που ανακαλύφθηκε, αυτό που χρησιμοποιείται ευρέως κλινικά είναι το ΒΝΡ. Αυτό οφείλεται εν μέρει στο μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής του (20 λεπτά το ΒΝΡ έναντι 3 λεπτών το ΑΝΡ) αλλά και στο γεγονός ότι τα επίπεδα του BNP δεν επηρεάζονται από την άσκηση, την ίδια στιγμή που τα επίπεδα του ΑΝΡ μπορεί να επηρεαστούν από τη συνήθη σωματική δραστηριότητα. Το ΝΤ-proΒΝΡ έχοντας χρόνο ημίσειας ζωής τα 120 λεπτά, το καθιστούν κάπως λιγότερο χρήσιμο για την παρακολούθηση των απότομων αλλαγών. Ωστόσο, χρησιμοποιείται στη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας και αρκετές μελέτες το προτείνουν ως ισχυρό προγνωστικό παράγοντα θνησιμότητας.

Η χρήση του BNP για την διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας είναι καλά τεκμηριωμένη. Τα επίπεδα του ΒΝΡ είναι αυξημένα σε ασθενείς με συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια σε μία μη-αντιρροπούμενη κατάσταση. Ωστόσο, ασθενείς που έχουν δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας που αντισταθμίζεται μέσω ιατρικής θεραπείας, μπορεί να έχουν φυσιολογικά επίπεδα ΒΝΡ. Τα επίπεδα του BNP μπορεί να αυξάνουν στις γυναίκες και σε ηλικιωμένους ενώ η παχυσαρκία μπορεί να τα εμφανίζει (ψευδώς) μειωμένα.

Η μέτρηση του ΒΝΡ είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στη διάκριση μεταξύ της δύσπνοιας που οφείλεται σε καρδιακή ανεπάρκεια και της δύσπνοιας που οφείλεται σε άλλες αιτίες.

Η διάγνωση της μη αντιρροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας πρέπει να βασίζεται κυρίως στα σημεία και συμπτώματα της νόσου. Όταν η διάγνωση είναι αβέβαιη, ο προσδιορισμός του νατριουρητικού πεπτιδίου τύπου Β (BNP) ή του Ν-τελικού (άμινο-τελικού) proBNP πεπτιδίου (ΝΤ-proBNP) θα πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς με δύσπνοια και συμβατά σημεία και συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας. Η συγκέντρωση των νατριουρητικών πεπτιδίων δεν πρέπει να ερμηνεύεται μεμονωμένα, αλλά στα πλαίσια όλων των διαθέσιμων κλινικών δεδομένων διάγνωσης της καρδιακής ανεπάρκειας.

Φυσιολογικές τιμές:

• BNP: <100 pg/mL (<100 ng/L)
• proBNP: <400 pg/mL (<400 ng/L)

Πιθανές ερμηνείες παθολογικών τιμών:

Αυξημένες τιμές παρατηρούνται σε:

• Οξεία πνευμονική βλάβη.
• Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.
• Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
• Κίρρωση.
• Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
• Αγγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών.
• Υπέρταση.
• Υπερβολαιμικές καταστάσεις.
• Υπερτροφία της αριστερής κοιλίας.
• Έγχυση νεσιριτίδης.
• Πνευμονική υπέρταση.

Μειωμένες τιμές παρατηρούνται σε:

• Θεραπευτική απάντηση σε αντιυπερτασικά.
• Θεραπευτική απάντηση σε διουρητική θεραπεία.

Παράγοντες που συμβάλλουν σε μη φυσιολογικές τιμές κατά τον έλεγχο:

• Τα επίπεδα του BNP αυξάνονται με την ηλικία, το γυναικείο φύλο εμφανίζει πιο υψηλές τιμές.
• Η παχυσαρκία μπορεί να προκαλέσει ψευδώς αυξημένα επίπεδα BNP.
• Ασθενείς σε νεφρική ανεπάρκεια ή σε αιμοδιάλυση μπορεί να έχουν αυξημένα επίπεδα BNP ανεξάρτητα εάν η καρδιακή ανεπάρκεια είναι παρούσα ή όχι.
• Ασθενείς με δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια (λόγω πνευμονικής καρδίας, πνευμονικής εμβολής, πνευμονικής υπέρτασης) έχουν αυξημένα επίπεδα BNP (300 έως 400 pg/mL).
• Η έγχυση νεσιριτίδης προκαλεί αύξηση των επίπεδων του BNP (3000 pg/mL).

Οι ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια έχουν αυξημένα επίπεδα BNP, αν και η κλινική κατάσταση μπορεί να είναι σταθερή.

Ασθενείς με πρόσφατη αύξηση του BNP απαιτούν περαιτέρω αξιολόγηση, συμπεριλαμβανομένου του υπερηχογραφήματος.

Αν και το πεπτίδιο BNP και το πεπτίδιο NT-proBNP εκκρίνονται σε αναλογία 1:1, τα επίπεδα του NT-proBNP μπορεί να είναι πολύ υψηλότερα στον ίδιο ασθενή λόγω του μεγαλύτερου χρόνου ημίσειας ζωής του.

Πηγή:

• McGraw-Hill’s Manual of Laboratory & Diagnostic Tests - Natriuretic Peptides (Atrial Natriuretic Peptide [ANP], A-Type Natriuretic Peptide, Brain Natriuretic Peptide [BNP], B-Type Natriuretic Peptide, N-Terminal ProBNP [NT-ProBNP]).
• Ελληνική νεφρολογία 2011; 23 (2): 71-87 Ε.Κουλουρίδης - Νατριουρητικά πεπτίδια: ο συνδετικός κρίκος της καρδιακής με τη νεφρική και εντερική λειτουργία