Μεγαλοβλαστικές αναιμίες

Με τον όρο μεγαλοβλαστική αναιμία εννοούμε μία ομάδα διαταραχών που χαρακτηρίζονται από ιδιαίτερες μορφολογικές αλλοιώσεις των αιμοποιητικών κυττάρων οφειλόμενες κυρίως στην διαταραχή σύνθεσης του DNA και των πρωτεϊνών των κυττάρων και χαρακτηρίζεται από ασύγχρονο ωρίμανση μεταξύ του πυρήνα και του πρωτοπλάσματος των αιμοποιητικών κυττάρων καθώς και διαταραχή της κυτταρικής διαίρεσης.

Αιτία αυτών των διαταραχών είναι η έλλειψη της βιταμίνης Β₁₂ ή του φυλλικού οξέος ή πιο σπάνια οι διαταραχές που αφορούν την σύνθεση του DNA και δεν έχουν σχέση με την βιταμίνη Β₁₂ ή το φυλλικό οξύ.

Τροφές πλούσιες σε βιταμίνη Β₁₂

Η βιταμίνη Β₁₂:

Η βιταμίνη Β₁₂ συντίθεται από βακτηρίδια και μύκητες και αποτελεί βιταμίνη πρωταρχικής σημασίας στα ζώα. Τα φυτά δεν την χρειάζονται για την ανάπτυξη τους και για το λόγο αυτό η φυτική διατροφή είναι πτωχή σε βιταμίνη Β₁₂. Οι πλουσιότερες «πηγές» βιταμίνης Β₁₂ στον άνθρωπο είναι τροφές ζωικής προέλευσης όπως κρέας, συκώτι, γάλα, αυγά, κ.λπ.

Η βιταμίνη Β₁₂ βρίσκεται αποθηκευμένη στον οργανισμό σε ποσότητα 2-5 mg και η ελάχιστη ημερήσια ποσότητα που συνιστάται να λαμβάνεται από τους ενήλικες είναι 1μg και από τις εγκύους 1,3-1,4 μg, ενώ μια δίαιτα «δυτικού τύπου» περιέχει 5-30 μg την ημέρα. Οι ημερήσιες απώλειες, κυρίως από τα ούρα και τα κόπρανα, είναι 1-3 μg.

Η ελαττωμένη πρόσληψη (ειδικά οι φυτοφάγοι που αποφεύγουν τις τροφές ζωικής προέλευσης) ή οι αυξημένες ανάγκες καταλήγουν σε αναιμία σε χρονικό διάστημα άνω των 2-3 ετών.

Το κοβάλτιο αποτελεί το κεντρικό άτομο της δομής της βιταμίνης Β₁₂ και γι' αυτό λέγεται και κοβαλαμίνη. Η βιταμίνη Β₁₂ είναι συνένζυμο απαραίτητο για δύο αντιδράσεις στον οργανισμό του ανθρώπου:

• Την σύνθεση μεθειονίνης από την ομοκυστεϊνη και το 5-μεθυλτετραϋδροφυλλικό οξύ και
• Την μετατροπή του μεθυλμαλονικού συνενζύμου Α σε σουκκινυλ-συνένζυμο Α.

Αποτέλεσμα της απουσίας της Β₁₂ στην πρώτη αντίδραση είναι η παραμονή και περίσσεια στον οργανισμό της ομοκυστεϊνης όπως και η μη μετατροπή του 5-μεθυλτετραϋδροφυλλικού σε τετραϋδροφυλλικό οξύ, που είναι απαραίτητο για τη σύνθεση του DNA.

Ενώ η απουσία της Β₁₂ στη δεύτερη αντίδραση αναστέλλει τη μετατροπή του μεθυλμαλονικού το οποίο έτσι παραμένει και πιθανόν να ευθύνεται για τις νευρολογικές βλάβες που παρατηρούνται στην έλλειψη της Β₁₂.

Η ομοκυστεϊνη και το μεθυλμαλονικό οξύ αποτελούν δυνητικά τοξικές ουσίες για τον οργανισμό και η βιταμίνη Β₁₂ βοηθάει με την παρεμβολή της για «αποτοξίνωση». Στην έλλειψη Β₁₂, και οι δύο ουσίες (μεθυλμαλονικό οξύ και ομοκυστεϊνη) συγκεντρώνονται στο πλάσμα και στη συνέχεια αποβάλλονται με τα ούρα.

Απορρόφηση της βιταμίνης Β₁₂

Η απορρόφηση της βιταμίνης Β12 στο έντερο, επιτυγχάνεται σε διαφορετικά στάδια. Κατ' αρχάς η βιταμίνη Β₁₂ δεσμεύεται στο στομάχι από μία πρωτεΐνη η οποία εκκρίνεται από τα τοιχωματικά κύτταρα του στομάχου και που ονομάζεται ενδογενής παράγων (IF). Ασθενείς με αχλωρυδρία που οφείλεται σε νεόπλασμα ή σε κακοήθη αναιμία δεν παράγουν ενδογενή παράγοντα.

Το σύμπλεγμα ενδογενής παράγων και βιταμίνη Β₁₂ μεταφέρεται, με τη βοήθεια και των παγκρεατικών ενζύμων, στον ειλεό όπου ειδικοί υποδοχείς του βλεννογόνου του ειλεού δέχονται το σύμπλεγμα IF - Β₁₂, δεσμεύουν τον ενδογενή παράγοντα και επιτρέπουν τη διέλευση της βιταμίνης Β₁₂ στο αίμα. Αφού η βιταμίνη Β₁₂ εισέλθει στο πλάσμα παραλαμβάνεται αμέσως από μία άλλη πρωτεΐνη μεταφοράς η οποία παράγεται από τα κοκκιοκύτταρα και ονομάζεται τρανσκοβαλαμίνη (TC). Το νέο σύμπλεγμα τρανσκοβαλαμίνης- Β₁₂ δεσμεύεται στους υποδοχείς των ειδικών κυττάρων και μέσω ενδοκυτταρώσης και μετά τον αποχωρισμό της από την τρανσκοβαλαμίνη η βιταμίνη Β₁₂ εισέρχεται στο κύτταρο για να χρησιμοποιηθεί.

Παθοφυσιολογία:

Όπως είναι γνωστό, όταν ένα κύτταρο πρόκειται να διαιρεθεί, διπλασιάζει το DNA που βρίσκεται στον πυρήνα του. Όταν η σύνθεση του DNA (όπως στην περίπτωση της μεγαλοβλαστικής αναιμίας) είναι ελλιπής, τότε επιβραδύνεται η διαίρεση του κυττάρου. Η επιβράδυνση αυτή εκδηλώνεται μορφολογικά με τη μεταβολή της υφής του πυρήνα και τη διατήρηση του μεγάλου μεγέθους του κυττάρου (φυσιολογικά ο ερυθροβλάστης όσο προχωρεί στο επόμενο στάδιο ωρίμανσης μικραίνει ως προς το μέγεθος του). Με το τρόπο αυτό στην μεγαλοβλαστική αναιμία ο ερυθροβλάστης μεταμορφώνεται στον μεγαλοβλάστη (η ονομασία προέρχεται από το μεγάλο μέγεθος του κυττάρου) που διαφέρει από αυτόν ως προς τον πυρήνα και ως προς το μέγεθος. Το γεγονός αυτό αφορά όλα τα στάδια ωρίμανσης από του προερυθροβλάστη (προμεγαλοβλάστης) μέχρι του ώριμου ερυθροβλάστη (ώριμος μεγαλοβλάστης). Όπως είναι αναμενόμενο, ο μεγαλοβλάστης του μυελού αποδίδει στην περιφέρεια μεγαλύτερο ερυθροκύτταρο από το φυσιολογικό (το μακροκύτταρο).

Η βιταμίνη B₁₂ και το φυλλικό οξύ δεν επηρεάζουν τις λειτουργίες του πρωτοπλάσματος του κυττάρου. Για το λόγο αυτό η σύνθεση της αιμοσφαιρίνης που επιτελείται στο πρωτόπλασμα είναι φυσιολογική και προκύπτει έτσι το άλλο χαρακτηριστικό γνώρισμα του μεγαλοβλάστη, η ασυγχρονία ωρίμανσης πυρήνα και πρωτοπλάσματος που φαίνεται για ευνόητους λόγους περισσότερο στις ωριμότερες μορφές του μεγαλοβλάστη.

Ανάλογες μορφολογικές αλλαγές παρατηρούνται στα κύτταρα της κοκκιώδους (λευκής) σειράς, άωρα και ώριμα, όπως και στα μεγακαρυοκύτταρα. Ειδικότερα από τη λευκή σειρά, χαρακτηριστική είναι η ανεύρεση των γιγαντιαίων μεταμυελοκυττάρων και ραβδοπυρήνων (όπως αναφέρθηκε προηγουμένως το μεγαλύτερο μέγεθος φαίνεται ευκολότερα εκεί που αναμένεται να έχει ελαττωθεί το μέγεθος του κυττάρου), όπως και των μεγαλυτέρων και αωρότερων από τα φυσιολογικά μεγακαρυοκυττάρων.

Ο μυελός εμφανίζει πλούσια κυτταροβρίθεια που οφείλεται στη βραδεία ωρίμανση των αιμοποιητικών κυττάρων και στην καθυστερημένη απόδοση στην περιφέρεια. Οι χαρακτηριστικές μορφολογικές αλλαγές των κυττάρων στο μυελό, μπορεί να αναγνωρίζονται δύσκολα όταν η μεγαλοβλαστική αναιμία είναι μικρού βαθμού, όταν συμβάλλουν και άλλοι παράγοντες για την σοβαρότητα αναιμίας όπως: σιδηροπενία, λοίμωξη, κακοήθης νόσος, αιμόλυση κ.λ.π. ή όταν προηγείται μετάγγιση αίματος ή θεραπεία με Β₁₂ ή φυλλικό οξύ. Αποτέλεσμα των διαταραχών που συμβαίνουν στον μυελό είναι η μη αποδοτική αιμοποίηση και η αυξημένη καταστροφή ερυθροκυττάρων στην περιφέρεια. Ο θάνατος των εμπύρηνων ερυθρών (ερυθροβλαστών) στο μυελό (θάνατος εν τω γεννάσθαι) και των ερυθροκυττάρων στη περιφέρεια έχουν ως συνέπεια την αύξηση της έμμεσης χολερυθρίνης στο πλάσμα, την αύξηση του ουροχολινογόνου στα ούρα, την ελάττωση των απτοσφαιρινών και την αυξημένη γαλακτική δεϋδρογενάση (LDH).

Αίτια έλλειψης βιταμίνης Β₁₂

Η έλλειψη της βιταμίνης Β₁₂ συνήθως οφείλεται σε δυσαπορρόφηση. Η μοναδική διαφορετικής αιτιολογίας έλλειψη, είναι εκείνη της έλλειψης από την τροφή.

• Έλλειψη βιταμίνης Β₁₂ από την τροφή. Μεγαλοβλαστική αναιμία από έλλειψη βιταμίνης Β₁₂ στην τροφή μπορεί να παρατηρηθεί μόνο σε αυστηρά φυτοφάγα (vegans) άτομα που για ιδιαίτερους λόγους αποφεύγουν το κρέας, τα αυγά, το τυρί και άλλες ζωικής προέλευσης τροφές. Έχει παρατηρηθεί ότι δεν παρουσιάζουν μεγαλοβλαστική αναιμία όλοι οι φυτοφάγοι και αυτό μπορεί να ερμηνευθεί από τα παρακάτω: α) πιθανόν η διατροφή τους να μην στερείται παντελώς από τη βιταμίνη Β₁₂ β) δεν προσβάλλεται η εντεροηπατική κυκλοφορία της Β₁₂ με αποτέλεσμα να ελαττώνονται οι απώλειες και γ) μειώνονται και οι ημερήσιες απώλειες της βιταμίνης Β₁₂ όταν μειώνεται η αποθηκευμένη Β₁₂ στον οργανισμό.
• Νεογνική ηλικία Έλλειψη βιταμίνης Β₁₂ έχει παρατηρηθεί σε νεογνά από μητέρες με χαμηλά αποθέματα βιταμίνης. Τα νεογνά αυτά γεννώνται με μειωμένα αποθέματα Β₁₂ και επιπλέον στερούνται τη Β₁₂ από το χαμηλό σε περιεκτικότητα μητρικό γάλα.
• Κακοήθης αναιμία.
• Γαστρεκτομή. Μετά ολική γαστρεκτομή, επειδή λείπει πλέον ο τόπος παραγωγής του ενδογενούς παράγοντα, η βιταμίνη Β1₂ δεν γίνεται απορροφήσιμη με αποτέλεσμα την στέρησή της από τον οργανισμό. Το ίδιο μπορεί να συμβεί σε 10-15% των ασθενών μετά μερική γαστρεκτομή, όπου οι πιθανότητες ατροφίας του γαστρικού βλεννογόνου που παραμένει είναι μεγάλες. Στις περιπτώσεις αυτές η επιπλοκή της έλλειψης της βιταμίνης Β₁₂ αναμένεται μετά τα 3-4 χρόνια από τη γαστρεκτομή, επειδή σ’ αυτό το διάστημα ο οργανισμός καλύπτεται από την αποθηκευμένη βιταμίνη Β₁₂. Συχνά στους ασθενείς αυτούς συνυπάρχει σιδηροπενία ενώ σε ορισμένους παρατηρείται κατανάλωση της Β₁₂ από βακτηρίδια που αναπτύσσονται στην εντερική αναστόμωση.
• Στενώσεις, αναστομώσεις, εκκολπωματώσεις και τυφλή έλικα του λεπτού εντέρου. Η ανάπτυξη μεγαλοβλαστικής αναιμίας οφείλεται στην κατανάλωση της βιταμίνης Β₁₂ και του φυλλικού οξέος από βακτηρίδια που αναπτύσσουν αποικίες όταν βοηθηθούν από τις νέες εντερικές συνθήκες. Στις περιπτώσεις αυτές η αναιμία υποχωρεί με τη χορήγηση τετρακυκλίνης.
• Εκτομή ειλεού. Δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Β₁₂ παρατηρείται σε ασθενείς στους οποίους έχει αφαιρεθεί μεγάλο μέρος του τελικού ειλεού (>1.2 μέτρα). Σε ορισμένους από αυτούς τους ασθενείς, εάν δεν λειτουργεί φυσιολογικά ή ειλεοτυφλική βαλβίδα, προστίθεται στην αιτιολογία της έλλειψης της βιταμίνης Β₁₂ και η κατανάλωσή της από βακτηρίδια που προέρχονται από το παχύ έντερο.
• Εκλεκτική δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Β₁₂ με πρωτεϊνουρία (Σύνδρομο Imerslund’s, Σύνδρομο Imerslund-Grasbeck, συγγενής δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Β₁₂). Οφείλεται σε σπάνια κληρονομική ανωμαλία που αφορά τον ειλεό και το νεφρικό σωληνάριο. Εμφανίζεται στην ηλικία μεταξύ 6 μηνών και 3 ετών και εκδηλώνεται με μεγαλοβλαστική αναιμία και πρωτεϊνουρία.
• Τροπική στεατόρροια. Παρατηρείται κυρίως στις τροπικές χώρες και εφόσον υποχωρήσει με χορήγηση φυλλικού οξέος ή σε ορισμένες περιπτώσεις βιταμίνης Β₁₂, τότε εάν η διατροφή είναι ικανοποιητική δεν υποτροπιάζει. Η απορρόφηση της Β₁₂ βελτιώνεται πολλές φορές μετά από χορήγηση αντιβιοτικών.
• Μη μηχανική βλάβη του λεπτού εντέρου (ιδιοπαθής στεατόρροια και κοιλιοκάκη) Στους ασθενείς αυτούς συνυπάρχει δυσαπορρόφηση πολλών θρεπτικών ουσιών, βιταμινών, ασβεστίου κ.λ.π. Αιτία μεγαλοβλαστικής αναιμίας είναι κυρίως η δυσαπορρόφηση του φυλλικού οξέος και ορισμένες φορές της βιταμίνης Β12. Η θεραπεία βασίζεται στη δίαιτα ελεύθερη από γλουτένη. Στην περίπτωση που χορηγείται φυλλικό οξύ μόνο, ενώ συνυπάρχει δυσαπορρόφηση και βιταμίνης Β₁₂, υπάρχει ο κίνδυνος των νευρολογικών επιπλοκών.
• Ελμινθίαση από τη ταινία διφυλλοβόθριο το πλατύ. Η ελμινθίαση αυτή είναι συχνή σε περιοχές που βρίσκονται κοντά σε λίμνες της Φιλλανδίας, Γερμανίας, Ιαπωνίας, Βορείου Αμερικής και Ρωσίας. Η ταινία που προσλαμβάνεται από την τροφή (ωμά ή μέτρια μαγειρεμένα ψάρια), εγκαθίσταται στο λεπτό έντερο και καταναλώνει τη βιταμίνη Β₁₂ για τη δική της ανάπτυξη.
• Χρόνια παγκρεατίτιδα (σοβαρού βαθμού). Στην περίπτωση αυτή η δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Β₁₂ οφείλεται είτε στη μη σύνδεσή της με τον ενδογενή παράγοντα είτε στη μείωση των ιόντων Ca⁺⁺ στον ειλεό.
• Σύνδρομο Zollinger-Ellison. Η δυσαπορρόφηση της βιταμίνης B12 στον ειλεό πιθανόν να οφείλεται στην πτώση του pH κάτω του 6.
• Φάρμακα. Νεομυκίνη, κολχικίνη, δυφαινυλυδαντοϊνη, παρα-αμινοσαλικυλικό οξύ (PAS), φαινφορμίνη, μετφορμίνη και αλκοόλ έχουν ενοχοποιηθεί για δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Β₁₂.
• Έλλειψη βιταμίνης Β₁₂ και φυλλικού οξέος. Η έλλειψη της βιταμίνης Β₁₂ και του φυλλικού οξέος προκαλεί, όπως αναφέρθηκε, δυσλειτουργία του εντερικού βλεννογόνου. Σε ασθενείς με την έλλειψη των βιταμινών αυτών είναι δυνατό να χρειαστεί θεραπεία με Β₁₂ για αρκετές εβδομάδες για να αποκατασταθεί η απορρόφησή τους από τον βλεννογόνο του ειλεού. Έχει αναφερθεί ακόμα ότι η έλλειψη ριβοφλαβίνης και πυριδοξίνης μπορεί να δημιουργήσει δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Β₁₂.
• Ανωμαλίες που αφορούν το μεταβολισμό της βιταμίνης Β₁₂ όπως: Συγγενής έλλειψη ή ανωμαλία της τρανσκοβαλαμίνης (TCII).
• Επίκτητη ανωμαλία στο μεταβολισμό της βιταμίνης Β₁₂.

Κλινική εικόνα:

Η μεγαλοβλαστική αναιμία δεν πρέπει να θεωρείται νόσος μόνο των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Είναι νόσος στερητική που προσβάλλει όλα τα κύτταρα του σώματος και ιδιαίτερα τους ιστούς που αναπτύσσονται με ταχύ ρυθμό και για το λόγο αυτό έχουν μεγάλη ανάγκη σε σύνθεση του DNA.

Μετά το μυελό των οστών οι ιστοί που προσβάλλονται περισσότερο είναι τα επιθήλια της στοματικής κοιλότητας, του στομάχου, του λεπτού εντέρου, του αναπνευστικού, ουροποιητικού και του γενετικού συστήματος της γυναίκας. Για το λόγο αυτό τα συμπτώματα και σημεία της νόσου μπορεί να προέρχονται και από το πεπτικό σύστημα, από τη γλώσσα μέχρι και το παχύ έντερο.

Πολλές φορές η διάγνωση επιτυγχάνεται προτού να εμφανισθούν τα συμπτώματα της νόσου από τυχαία εξέταση αίματος όπου διαπιστώνεται αυξημένος μέσος όγκος ερυθρών. Όταν ο ασθενής επισκεφθεί τον ιατρό ο βαθμός αναιμίας είναι συχνά μεγάλος και αυτό γιατί ο ασθενής έχει «συνηθίσει» την αναιμία του που εγκαταστάθηκε με βραδύ ρυθμό. Τα αρχικά συμπτώματα είναι ακαθόριστα και συνίστανται σε αδυναμία, εύκολη κόπωση, ανορεξία, ακαθόριστα δυσπεπτικά ενοχλήματα όπως αίσθημα πληρώσεως, ναυτία, διάρροια κ.λ.π. Με την πάροδο του χρόνου τα ενοχλήματα αυτά επιτείνονται και διαπιστώνεται ωχρότητα με ελαφρά κίτρινη απόχρωση από τον συνδυασμό της αναιμίας και της χολερυθριναιμίας.

Σε επόμενο στάδιο ο ασθενής παραπονείται για δύσπνοια μετά κόπωση και «ταχυπαλμία». Η γλωσσίτιδα είναι συχνό εύρημα και ορισμένες φορές προηγείται από τα συμπτώματα της αναιμίας για μήνες ή και χρόνια. Η γλώσσα είναι εξέρυθρη, με λεία επιφάνεια εξαιτίας της απόπτωσης του επιθηλίου και ο ασθενής είναι δυνατόν να παραπονείται για αίσθημα καύσου ή πόνο. Πολλές φορές η γλωσσίτιδα είναι διαλείπουσα οπότε μπορεί να λείπει κατά την εξέταση, γι’ αυτό σε ύποπτες περιπτώσεις πρέπει να αναζητάται στο ιστορικό. Είναι χαρακτηριστικό ότι κατά κανόνα υποχωρεί γρήγορα στη θεραπεία με βιταμίνη Β_12. Ορισμένες φορές είναι δυνατό να διαπιστώνεται με την ψηλάφηση μικρή διόγκωση του σπλήνα.

Σύμφωνα με διάφορες στατιστικές μεγάλο ποσοστό ασθενών παρουσιάζει εκδηλώσεις από το νευρικό σύστημα στα αρχικά στάδια της νόσου, και όλοι ανεξαίρετα οι ασθενείς στα προχωρημένα στάδια. Οι βλάβες από το νευρικό σύστημα συνίστανται σε εκφυλιστικές αλλοιώσεις της λευκής ουσίας του νωτιαίου μυελού και κυρίως των οπισθίων και πλαγίων δεματίων, όπως και των περιφερικών νεύρων. Τα συμπτώματα συνήθως είναι:

• Αισθητικά, που συνίστανται σε παραισθησίες των χειρών και ποδών (νυγμοί, μυρμηκιάσεις, αιμωδίες), πόνους των άνω και κάτω άκρων και
• Κινητικά, που συνίσταται σε αδυναμία και αστάθεια. Τις περισσότερες φορές τα κινητικά συμπτώματα εμφανίζονται μετά τα αισθητικά.

Σε ορισμένες περιπτώσεις κακοήθους αναιμίας αιτία επίσκεψης του ασθενούς στον ιατρό είναι οι ψυχικές διαταραχές. Τις περισσότερες φορές είναι ήπιες όπως ανησυχία, ευερεθιστότητα, ελάττωση της μνήμης και ελαφρές διαταραχές της προσωπικότητας. Επειδή η κακοήθης αναιμία αφορά συνήθως άτομα μεγάλης ηλικίας είναι δυνατόν οι ψυχικές εκδηλώσεις να εκληφθούν ως αρχόμενη άνοια. Σπάνια (0.5-1 %) οι ψυχικές διαταραχές είναι έντονες και μάλιστα παρανοϊκού ή σχιζοφρενικού τύπου.

Η βελτίωση των ψυχικών διαταραχών μετά τη θεραπεία με βιταμίνη Β₁₂ είναι κατά κανόνα θεαματική. Σχετικά με την κακοήθη αναιμία πρέπει να τονισθεί ότι εμφανίζει δύο μεγάλους κινδύνους:

• Μπορεί να υποτροπιάσει μετά την διακοπή της θεραπείας γι’ αυτό συνιστάται η χορήγησή της εφ’ όρου ζωής.
• Υπάρχει αυξημένη συχνότητα εμφάνισης νεοπλάσματος του στομάχου που συνδυάζεται με την ύπαρξη της ατροφικής γαστρίτιδας. Συνιστάται γαστροσκοπικός έλεγχος ανά έτος.

Διάγνωση:

Η παρουσία στο περιφερικό αίμα ωοειδών μακροκυττάρων, συχνά με σημαντική ανισοκυττάρωση και ποικιλοκυττάρωση, αποτελεί την κύρια εικόνα του περιφερικού αίματος. Ο μέσος όγκος ερυθρών (MCV) συνήθως είναι μεγαλύτερος των 100fl (έως 130 ή και 150) εκτός εάν συνυπάρχει σιδηροπενία ή ετερόζυγη β-μεσογειακή αναιμία (στίγμα) οπότε ο MCV μπορεί να είναι φυσιολογικός και από την εξέταση της μορφολογίας των ερυθρών να παρατηρείται δίμορφος πληθυσμός.

Σε ορισμένες πάλι περιπτώσεις ο MCV μπορεί να είναι φυσιολογικός εξ αιτίας των μικροκυττάρων που προκύπτουν από την υπερβολική κατάτμηση των ελαττωματικών ερυθροκυττάρων. Περιστασιακά μπορεί να βρεθούν εμπύρηνα ερυθρά όπως και ερυθρά με βασεόφιλη στίξη που φανερώνουν τη δυσερυθροποίηση. Ο αιματοκρίτης βρίσκεται μέτρια ή και πολύ ελαττωμένος (Ht<20%) και η αναιμία είναι ορθόχρωμη. Έχουν περιγράφει και περιπτώσεις με ερυθροκύτταρα κάτω από 400.000.

Την αναιμία συνοδεύει άλλοτε άλλου βαθμού λευκοπενία και θρομβοκυτταροπενία με παραμορφωμένα αιμοπετάλια. Μερικά από τα ουδετερόφιλα παρουσιάζουν πολυκατάτμηση του πυρήνα (ο πυρήνας στην περίπτωση αυτή συνήθως έχει περισσότερους από πέντε λοβούς). Η μακροκυττάρωση και τα πολυκατάτμητα ουδετερόφιλα αν και μπορεί να βρεθούν σε άλλα νοσήματα παρ’ όλα αυτά όταν παρατηρούνται μαζί είναι χαρακτηριστικά της μεγαλοβλαστικής αιμοποΐησης. Τα δικτυοερυθροκύτταρα είναι μέσα στα φυσιολογικά όρια αλλά ελαττωμένα για το βαθμό της αναιμίας.

Η διάγνωση των μεγαλοβλαστικών αναιμιών θα στηριχθεί:

• Στο ιστορικό της νόσου που θα μας κατευθύνει στη διενέργεια ειδικών εξετάσεων για την αναζήτηση της αιτίας της μεγαλοβλαστικής αναιμίας.
• Στα εργαστηριακά ευρήματα:
  • MCV: στη μεγαλοβλαστική αναιμία ο μέσος όγκος ερυρθών (MCV) αναμένεται μεγαλύτερος των 100fL (συνήθως περί τα 125fL) με την προϋπόθεση ότι δεν συνυπάρχει σιδηροπενία οπότε ο MCV θα είναι το αλγεβρικό άθροισμα της μικρo- και μακροκυττάρωσης.
  • Εξέταση μορφολογίας περιφερικού αίματος: Χαρακτηριστικά ευρήματα είναι η παγκυτταροπενία, τα ωοειδή μακροκύτταρα και τα πολυκατάτμητα πολυμορφοπύρηνα
  • Γαλακτική δεϋδρογενάση (LDH): Η LDH βρίσκεται αυξημένη εξαιτίας της κυτταρικής καταστροφής στο μυελό και στην περιφέρεια. Για τον ίδιο λόγο βρίσκεται αυξημένη και η χολερυθρίνη ενώ είναι και μειωμένες οι απτοσφαιρίνες του ορού.

Η διάγνωση της μεγαλοβλαστικής αναιμίας συνεχίζεται με τη διερεύνηση με την ανάλυση των επιπέδων της Β₁₂ και του φυλλικού οξέος στον ορό του αίματος, την εξέταση του μυελού των οστών, την εξέταση της γαστρικής λειτουργίας (γαστροσκόπηση, βιοψία γαστρικού βλενογόνου) και το Schilling test (διερεύνηση απορρόφησης της βιταμίνης Β12). Στην διάγνωση της κακοήθους αναιμίας εκτός από τα παραπάνω μπορεί να αναζητηθούν στο ορό του αίματος αντισώματα έναντι του ενδογενούς παράγοντα (βρίσκονται στο 50% των ασθενών).

Θεραπεία:

Για τη θεραπεία της μεγαλοβλαστική αναιμίας από έλλειψη βιταμίνης Β₁₂ χρειάζεται συνήθως παρεντερική χορήγηση της βιταμίνης εφόρου ζωής. Αυτό δεν ισχύει σε λίγες περιπτώσεις όπου η αιτία έλλειψη της Β₁₂ διορθώνεται ολοκληρωτικά όπως π.χ. η ελμινθίαση από διφυλλοβόθριο, η τροπική στεατόρροια ή μία ανωμαλία του λεπτού εντέρου που διορθώνεται χειρουργικά.

Από τα σκευάσματα βιταμίνης Β₁₂ προτιμάται η υδροξυκοβαλαμίνη που χορηγείται ενδομυϊκά σε δόση 1000 pg, δύο φορές την πρώτη εβδομάδα, και στη συνέχεια 1000 μg την εβδομάδα για 6 εβδομάδες, ώστε να αποκατασταθεί η πληρότητα των αποθηκών.

Το θεραπευτικό αποτέλεσμα φαίνεται στο μυελό μέσα σε 48 ώρες από την πρώτη ένεση με τη μετάπτωση της μεγαλοβλαστικής ερυθροποίησης σε νορμοβλαστική. Στο αίμα αρχίζει να αυξάνει ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων σε 3-6 ημέρες. Σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να παρατηρηθεί επικίνδυνη υποκαλιαιμία (αυξημένες ανάγκες καλίου εξαιτίας της αυξημένης αιμοποίησης), οπότε χρειάζεται θεραπεία υποκατάστασης. Εάν συνυπάρχει φλεγμονώδες νόσημα, αιμοσφαιρινοπάθεια, σιδηροπενία, υποθυρεοειδισμός ή έχει προηγηθεί μετάγγιση αίματος τότε η θεραπευτική απάντηση μπορεί να καθυστερήσει. Η αποκατάσταση της αιμοσφαιρίνης σε φυσιολογικά επίπεδα επιτυγχάνεται σε 1-2 μήνες και εξαρτάται από το βαθμό της αναιμίας.

Για να διατηρηθεί η φυσιολογική αιμοποίηση που επιτεύχθηκε, χρειάζεται η παρεντερική χορήγηση της υδροξυκοβαλαμίνης σε δόση 1000 pg κάθε 3 μήνες.

Όταν η μεγαλοβλαστική αναιμία είναι σοβαρού βαθμού (Hb<4g/dL) και η κλινική κατάσταση του ασθενούς δεν επιτρέπει την αναμονή της θεραπευτικής απάντησης με Β₁₂, τότε μόνο αποφασίζεται μετάγγιση ερυθροκυττάρων. Τα ερυθροκύτταρα πρέπει να χορηγηθούν σε πολύ αργό ρυθμό για τον κίνδυνο της καρδιακής ανεπάρκειας που τις περισσότερες φορές συνυπάρχει με τα τόσο χαμηλά επίπεδα της αιμοσφαιρίνης. Με την έναρξη της θεραπείας ο ασθενής αισθάνεται ευεξία ήδη προτού αυξηθεί ο αιματοκρίτης εξαιτίας της σχετικής υπογλυκαιμίας, που παρατηρείται. Χαρακτηριστική είναι η βαθμιαία υποχώρηση της γλωσσίτιδας που αναφέρεται ορισμένες φορές ως αρχικό σύμπτωμα της νόσου

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται όταν χορηγείται φυλλικό οξύ και υπάρχει έλλειψη βιταμίνης Β₁₂ γιατί υπάρχει κίνδυνος να εξαντληθούν τα τελευταία πολύ λίγα αποθέματα της Β₁₂ και να προκληθούν νευρολογικές εκδηλώσεις ή να επιδεινωθούν αυτές που υπάρχουν.

Πηγή: Σεϊτανίδης Β, Αντωνόπουλος Α, Χριστάκης Ι - Αναιμίες - Διάγνωση και θεραπεία