Πνευμονία από Legionella

Η Legionella (λεγεωνέλλα) είναι ένας Gram (-), αερόβιος βάκιλος (χρειάζεται οξυγόνο) που ζει στο φυσικό υδάτινο περιβάλλον κυρίως σε μέρη με στάσιμο νερό, όπως πύργους συστημάτων ψύξης, συστήματα ζεστού νερού, σιντριβάνια, λίμνες γλυκού νερού και κολπίσκους όπου και παρασιτεί ενδοκυττάρια, πρωτόζωα όπως είναι η αμοιβάδα και μέχρι σήμερα έχουν αναγνωριστεί τουλάχιστον 50 είδη και 70 ορότυποι.

Το κύριο είδος που ενοχοποιείται για τη λοίμωξη στον άνθρωπο είναι η Legionella pneumophila η οποία είναι και υπεύθυνη για το 70-80% των περιπτώσεων της νόσου των λεγεωνάριων.

Λεγιονέλλα πνευμονίας Η νόσος των λεγεωνάριων (Legionnaires' disease) πήρε το όνομά της, τον Ιούλιο του 1976, όταν κατά την διάρκεια συνάντησης βετεράνων της Αμερικάνικης Λεγεώνας σε ξενοδοχείο της Φιλαδέλφειας, προσβλήθηκαν 221 άτομα και πέθαναν 34 από άγνωστη "ασθένεια μυστήριο", που σαν αιτιολογικός παράγοντας ταυτοποιήθηκε στις 18 Ιανουαρίου του 1977 ένα έως τότε άγνωστο βακτηρίδιο που στη συνέχεια ονομάστηκε Legionella.

Η νόσος μεταδίδεται αποκλειστικά από περιβαλλοντικές πηγές, (κυρίως στάσιμο νερό 32-45 ⁰C) με την εισπνοή αερολύματος σταγονιδίων νερού (1-5 μm). Όταν το νερό των φυσικών δεξαμενών εισάγεται και κυκλοφορεί στα ανθρώπινα δίκτυα ύδρευσης, η Legionella μπορεί, κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες, να γίνει επικίνδυνη για τον άνθρωπο. Η νόσος δεν μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο.

Δυνητικές πηγές μετάδοσής της αποτελούν, οι πύργοι ψύξης, οι καταιονιστήρες, τα σπα (spa), οι νεφελοποιητές, τα σιντριβάνια, οι υγραντήρες, οι εγχυτήρες (μπεκ) κι οποιαδήποτε πηγή από την οποία μπορεί να προκληθεί αερόλυμα.

Ο όρος Legionellosis (λεγεωνέλλωση) - οποιαδήποτε λοίμωξη που μπορεί να προκληθεί από τη Legionella - περιλαμβάνει 2 διακριτά κλινικά σύνδρομα:

• Την νόσο των λεγεωνάριων, που εκδηλώνεται με εν δυνάμει θανατηφόρο άτυπη πνευμονία και
• Τον πυρετό Pontiac, μια ήπια αυτοϊώμενη μη πνευμονική λοίμωξη, που χαρακτηρίζεται από πυρετό, ρίγη, μυαλγίες, κεφαλαλγία και αυτόματη υποχώρηση μετά από 2-5 ημέρες.

Πνευμονία από Legionella:

Το 1-15% των εξωνοσοκομειακών πνευμονιών οφείλονται στην Legionella ενώ το 98-99% αυτών οφείλονται στην Legionella pneumophila και το 1-2% στην Legionella micdadei.

Η λοίμωξη με Legionella pneumophila μπορεί να εμφανιστεί σαν άτυπη πνευμονία με ελαφρά κλινική διαδρομή ή σαν τυπική πνευμονία με θνητότητα ακόμα και μετά από σωστή αγωγή 5% -14%. Τα ανοσοκατεσταλμένα άτομα είναι πιο ευπαθή ακόμα και σε εισπνοή λιγότερων βακίλων και η θνητότητα τους αυξάνει στο 50%.

Παράγοντες κινδύνου:

• Έκθεση σε μηχανήματα κλιματισμού, υγραντήρες, καταιονιστήρες λουτρού.
• Εργασία σε οικοδομές ή ανασκαφές.
• Διαμονή σε ξενοδοχείο.
• Μολυσμένο πόσιμο νερό.
• Μεταμόσχευση νεφρού, αιμοκάθαρση.
• Χημειοθεραπεία (στεροειδή, αντινεοπλασματικά φάρμακα).

Κλινική εικόνα:

• Οξεία εισβολή κακουχίας, κεφαλαλγίας και μυαλγιών που συνοδεύονται από υψηλό πυρετό μέχρι 40⁰C και ρίγη.
• Σε 2-3 μέρες εμφανίζεται βήχας με πυώδη απόχρεμψη και στο 40% αιμόφυρτα πτύελα.
• Προοδευτικά, σχεδόν πάντα, εμφανίζεται δύσπνοια και αναπνευστική ανεπάρκεια.
• Σπάνια εμφανίζεται εξιδρωματική πλευρίτιδα και ακόμα πιο σπάνια εμπύημα.
• Χαρακτηριστικό της κλινικής εικόνας είναι η «τοξικότητα» με υψηλό πυρετό και λίγα τοπικά ευρήματα.
• Αρχικά η νόσος είναι εντοπισμένη, μετά επεκτείνεται σε πολλαπλές περιοχές αμφότερων των πνευμόνων.
• Σε αντίθεση με τις άλλες άτυπες πνευμονίες προκαλεί λευκοκυττάρωση (αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων).
• Η πνευμονία από Legionella είναι η πιο σοβαρή άτυπη πνευμονία και αν δεν αντιμετωπισθεί εγκαίρως χρειάζεται εισαγωγή σε μονάδα εντατικής θεραπείας.

Κύρια χαρακτηριστικά της νόσου (δίνουν ισχυρή πιθανότητα για Legionella):

• Υψηλός πυρετός >39⁰C.
• Υπονατριαιμία (Na⁺<130mEq/L).
• Εκδηλώσεις από το ΚΝΣ και
• Γαλακτική αφυδρογονάση (LDH) >700U/mL.

Εξωπνευμονικά ευρήματα:

• Διανοητική σύγχυση, κεφαλαλγία, μυαλγίες, κοιλιακός πόνος, διάρροια.
• Σχετική βραδυκαρδία.
• Μικροσκοπική αιματουρία.
• Υπονατριαιμία.

Εξωπνευμονικά συμπτώματα:

• Εγκεφαλοπάθεια στο 20% (από παραγωγή τοξίνης) με:
  • Διαταραχή του προσανατολισμού.
  • Σύγχυση και αργότερα θόλωση της διάνοιας (χωρίς πραγματικό κώμα).
• Γαστρεντερικά ενοχλήματα 20-40% (από παραγωγή τοξίνης) με την εισβολή της νόσου με:
  • Ναυτία.
  • Έμετους.
  • Κοιλιακά άλγη και διαρροϊκές κενώσεις (θέτει υπόνοιες για πνευμονία από Legionella).
• Υπονατριαιμία (πολύ συχνά μόνο σε πνευμονία από Legionella).

Ακτινογραφία θώρακος:

• Αρχικά μη τμηματικές πυκνώσεις που στην συνέχεια (γύρω στην 10 ημέρα), γίνονται τμηματικές και μπορεί να καταλάβουν όλο το λοβό.
• Η αρχική εντόπιση είναι συνήθως στους κάτω λοβούς, ετερόπλευρη, αλλά με την πρόοδο της νόσου εμφανίζονται αμφοτερόπλευρες διηθήσεις (66%), παρά την σωστή αντιμικροβιακή αγωγή.
• Σπάνια εμφάνιση εικόνας ARDS (Acute respiratory distress syndrome).

Μικροβιολογική διάγνωση:

• Ανίχνευση αντισωμάτων εναντίον της Legionella. {(Θετικά επί τετραπλάσιας αύξησης τίτλου σε 4-6 εβδομάδες, αρκετοί όμως ασθενείς έχουν θετικό τίτλο αντισωμάτων σε αραίωση 1:128-1:256 εξ αρχής). (Πιθανή διάγνωση όταν IgG ή IgM >1:512)}.
• Η μικροσκοπική μέθοδος άμεσου φθορισμού (DFA), στα πτύελα ή τις βρογχικές εκκρίσεις, είναι γρήγορη (σε 2-4 ώρες τα αποτελέσματα) αλλά με μικρή ευαισθησία (ανιχνεύει το 90% των παθολογικών στελεχών της Legionella, αλλά είναι θετική μόνο σε προχωρημένη πνευμονία).
• Η ανίχνευση από την τρίτη ημέρα αντιγονικών ουσιών της Legionella στα ούρα (60% ευαισθησία και μόνο για τη L. Pneumophila) είναι πολύ αξιόπιστη λόγω της μακράς διάρκειας (μήνες) της αντιγονουρίας αλλά κάνει δύσκολη τη διάκριση μεταξύ ενεργού και παρελθούσας νόσου.
• Οι καλλιέργεια σε άγαρ BCYE-a πτυέλων με προσθήκη αντιμικροβιακών ή οξινοποίηση για την καταστολή των άλλων μικροοργανισμών, έχει μεγάλη ειδικότητα και ευαισθησία.
• Οι καλλιέργειες πτυέλων έχουν ευαισθησία 90% ( λόγω της αποίκησης του ρινοφάρυγγα από την Legionella είναι καλλίτερα τα πτύελα από διατραχειακή αναρρόφηση, βρογχοσκόπηση ή διατοιχωματική βιοψία πνεύμονα).

Αντιμικροβιακή θεραπεία:

• Ερυθρομυκίνη 1g x4 iv έως ότου ο άρρωστος παραμείνει απύρετος για 48 ώρες και συνεχίζεται ΡΟ για 3 εβδομάδες (εναλλακτικά αζιθρομυκίνη, κλαρυθρομυκίνη) και
• Ριμφαμπικίνη 600mg x2 iv και συνεχίζεται από το στόμα για 3 εβδομάδες {(επιβεβλημένη σε μέτριας ή βαριάς βαρύτητας πνευμονία) (ποτέ σαν μονοθεραπεία - κίνδυνος αντοχής.)}.

Εναλλακτικά:

• Φλουοροκινολόνη (πχ σιπροφλοξασίνη) ή
• Τετρακυκλίνη (δοξυκυκλίνη) 100mg x 2 και ριμφαμπικίνη 600mg x2 ή
• Τριμεθοπρίμη -σουλφαμεθοξαζόλη 160/800 - 320/1.600mg και ριμφαμπικίνη 600mg x2 .

* Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την νόσο μπορείτε να βρείτε στην ιστοσελίδα της Ευρωπαϊκής Ομάδας Εργασίας για τις λοιμώξεις από Legionella (EWGLI).

Εγκύκλιος (02/08/2018) Υπουργείου Υγείας: Πρόληψη της νόσου των λεγεωναρίων (για λήψη κάντε κλικ εδώ).