Η ανεπάρκεια της γλυκοζο-6-φωσφορικής δεϋδρογενάσης (G6PD) αποτελεί πιθανότατα την πιο συχνή ενζυμοπάθεια στον άνθρωπο με παγκόσμια κατανομή. Είναι συχνή στην Αφρική, στις χώρες της Μεσογείου (στην Ελλάδα εμφανίζει συχνότητα 0,7-3%) και της Μέσης Ανατολής, στην Ινδία, στην Κίνα και στις χώρες της Νοτιοανατολικής Ασίας, ενώ είναι σπάνια στους πληθυσμούς της Δυτικής, Κεντρικής και Βόρειας Ευρώπης.
Η ανεπάρκεια του ενζύμου G6PD (G6PD deficiency) είναι μια κληρονομική φυλοσύνδετη υπολειπόμενη διαταραχή που μεταβιβάζεται με το χρωμόσωμα «Χ». Έτσι στα αγόρια υπάρχει πλήρης έκφραση της ενζυμικής ανεπάρκειας, ενώ στα ετερόζυγα κορίτσια υπάρχουν δύο υποομάδες κυττάρων με πλήρη ανεπάρκεια και φυσιολογική έκφραση του ενζύμου λόγω της αδρανοποίησης ενός από τα δύο Χ χρωμοσώματα.
Επιδημιολογικές μελέτες σε διάφορους πληθυσμούς έδειξαν ότι οι φορείς της ανεπάρκειας G6PD έχουν προστασία έναντι της ελονοσίας και πιθανότατα το υψηλό ποσοστό φορείας σε περιοχές της Ελλάδας όπου ενδημούσε η ελονοσία (π.χ Χαλκιδική, Ρόδο, Καρδίτσα, Άρτα κ.α.) να οφείλεται σε φυσική επιλογή έναντι της ελονοσίας.
|
Η γλυκοζο-6-φωσφορική δεϋδρογενάση (G6PD) είναι ένα απαραίτητο ένζυμο για τον μεταβολισμό της γλυκόζης. Η G-6-PD καταλύει την πρώτη αντίδραση της οδού της αναερόβιας γλυκόλυσης της φωσφορικής πεντόζης, και επιτρέπει τη μεταβολή του γλυκοζο-6-φωσφορικού σε 6-φωσφογλυκονικό οξύ με παράλληλη αναγωγή του NADP σε NADPH. Το παραγόμενο NADPH είναι ο κύριος δότης ιόντων υδρογόνου για πολλές ενζυμικές αντιδράσεις συμπεριλαμβανομένων και των αντιδράσεων που προστατεύουν τα κύτταρα από τις οξειδωτικές επιδράσεις. Η ανεπάρκεια της G6PD έχει ως αποτέλεσμα την ατελή ενεργοποίηση της οδού της φωσφορικής πεντόζης, την μειωμένη παραγωγή NADPH και την μειωμένη αναγωγή της γλουταθειόνης (GSH), η οποία παραμένει στην οξειδωθείσα μορφή της, αδυνατώντας να εξουδετερώσει τις αυξημένες ποσότητες οξειδωτικών ουσιών, οι οποίες με την σειρά τους αθροίζονται στο ερυθροκύτταρο, αυξάνουν την παραγωγή της μεθαιμοσφαιρίνης και την ενδοκυττάρια κατακρήμνιση της αιμοσφαιρίνης (σωμάτια Heinz), η οποία προσκολλάται στην μεμβράνη του ερυθρού επιφέροντας διαταραχές στην λειτουργία της που τελικά οδηγούν στην παγίδευση και καταστροφή του ερυθρού στο σπλήνα (αιμολυτική αναιμία). |
Πολλές παραλλαγές του ενζύμου G6PD έχουν περιγραφεί. Το φυσιολογικό ένζυμο που απαντά σε όλους τους πληθυσμούς περιγράφεται ως G6PD-B. Στους Αφρικάνικους πληθυσμούς συναντάται μια άλλη παραλλαγή το G6PD-A, το οποίο είναι φυσιολογικό σε λειτουργία. Στο 10-15% των μαύρων Αμερικάνων υπάρχει μια άλλη παραλλαγή, η G6PD-A-, στην οποία υπάρχει μόνο το 15% της κανονικής ενζυμικής δραστηριότητας και κατά κανόνα δεν εμφανίζει κλινικές εκδηλώσεις παρά σπάνια ήπια αιμόλυση σε περιπτώσεις λήψης φαρμάκων και δράσης οξειδωτικών ουσιών.
Χαρακτηριστική εικόνα με τα «Bite cells» κατά την διάρκεια της αιμόλυσης από ανεπάρκεια του ενζύμου G6PD Ο χαρακτηριστικός μεσογειακός τύπος G6PD-B- με εξαιρετικά χαμηλή ενζυμική δραστηριότητα (<10% του φυσιολογικού) χαρακτηρίζεται από δυνητική εμφάνιση αιμολυτικής αναιμίας σε φορείς με την ευκαιρία λοιμώξεων, λήψη τοξικών ουσιών και παρουσία μεταβολικών διαταραχών.
Κλινική εικόνα:
Οι πάσχοντες από ανεπάρκεια του ενζύμου G6PD είναι συνήθως υγιείς, χωρίς χρόνια αιμολυτική αναιμία ή σπληνομεγαλία. Η αιμόλυση εμφανίζεται ως αποτέλεσμα του οξειδωτικού στρες στα ερυθρά αιμοσφαίρια, μετά από λοίμωξη ή έκθεση σε ορισμένα φάρμακα. Τα ποιο συχνά φάρμακα που προκαλούν αιμόλυση είναι η δαψόνη, η πριμακίνη, η κινιδίνη, η κινίνη, οι σουλφοναμίδες και η νιτροφουραντοΐνη. Το αιμολυτικό επεισόδιο ακόμη και με συνεχή χρήση των φαρμάκων αυτών, είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενο επειδή τα μεγάλα ερυθρά αιμοσφαίρια (με χαμηλή ενζυμική δραστηριότητα) που καταστρέφονται αντικαθίσταται από νεαρά ερυθρά αιμοσφαίρια με επαρκή λειτουργικά επίπεδα G6PD.
Η πιο σοβαρή ανεπάρκεια του ενζύμου G6PD (όπως στις μεσογειακές παραλλαγές), μπορεί να προκαλέσει μια χρόνια αιμολυτική αναιμία. Η πιο συχνή και οξεία βαριά αιμολυτική αναιμία που συνδυάζεται με ανεπάρκεια G6PD μεσογειακού τύπου στην Ελλάδα είναι ο κυαμισμός (favism) που εμφανίζεται μετά την βρώση κυάμων (κουκιών).
Συνοδά συμπτώματα της αιμόλυσης είναι η ωχρότητα, η καταβολή, ο λήθαργος, το ελαφρό πυρέτιο, τα κοιλιακά άλγη και οι γαστρεντερικές διαταραχές. Σε βαριά αιμόλυση παρατηρείται μέσα στις πρώτες 24 ώρες μακροσκοπική αιμοσφαιρινουρία και ίκτερος. Η αιμοσφαιρινουρία είναι και το κύριο αίτιο προσαγωγής στο νοσοκομείο. Σπάνια και σε πολύ βαριές καταστάσεις ο ασθενής μπορεί να καταλήξει από ολιγαιμικό σοκ. Νεφρική ανεπάρκεια από την αθρόα αιμοσφαιρινουρία είναι ιδιαίτερα σπάνια στα παιδιά. Η αιμόλυση περιορίζεται και υποχωρεί αυτόματα μετά την άρση του ενοχοποιητικού παράγοντα, ενώ η αιματολογική εικόνα του ασθενούς επανέρχεται στο φυσιολογικό χωρίς μεταγγίσεις, μετά από 3-6 εβδομάδες. Η διάγνωση υποδεικνύεται από το ιστορικό της πρόσφατης έκθεσης σε οξειδωτικούς παράγοντες.
Εργαστηριακά ευρήματα:
Από τα εργαστηριακά ευρήματα σημειώνονται: η αναιμία που ποικίλλει, η δικτυοερυθροκυττάρωση, η υπερχολερυθριναιμία (εμμέσου τύπου), η χαμηλή συγκέντρωση απτοσφαιρίνης στον ορό και η αιμοσφαιρινουρία. Η μορφολογία των ερυθροκυττάρων είναι συχνά εντυπωσιακή. Η ανισοκυττάρωση, ποικιλοκυττάρωση και πολυχρωματοφιλία μπορεί να είναι σημαντική. Πολλά ερυθροκύτταρα έχουν σωμάτια Heinz, και εμφανίζουν άνιση συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης στο ήμισυ του κυττάρου και στενή σύνδεσή της με τη μεμβράνη, με αποτέλεσμα να εμφανίζονται ως «εκκεντροκύτταρα», «ημι-φαντάσματα», «δίχρωμα». Χαρακτηριστικά είναι επίσης κύτταρα με ανώμαλο περίγραμμα και ευρεία ανώμαλη εσοχή, σαν να έχει αποκοπεί ένα κομμάτι του κυττάρου (bite-cells) (εικόνα). Η μέτρηση της δραστικότητας του ενζύμου G6PD λίγο μετά το αιμολυτικό επεισόδιο μπορεί να είναι παραπλανητική και να εμφανίζεται φυσιολογική αφού τα μεγάλα ερυθρά αιμοσφαίρια με χαμηλή ενζυμική δραστηριότητα έχουν αντικαθίσταται από νεαρά ερυθρά αιμοσφαίρια με επαρκή λειτουργικά επίπεδα G6PD. Στις περιπτώσεις αυτές, η εξέταση πρέπει να επαναληφθεί εβδομάδες μετά το επεισόδιο αιμόλυσης.
Θεραπεία:
Η πλειονότητα των ασθενών με ανεπάρκεια του ενζύμου G6PD είναι ασυμπτωματικοί και δεν χρειάζονται ιδιαίτερη θεραπεία. Έλεγχος των υπολοίπων μελών της οικογένειας και κυρίως εκπαίδευση για την αποφυγή των επιβαρυντικών παραγόντων και ιδιαιτέρως, των επικινδύνων φαρμάκων, της ναφθαλίνης και κουκιών, συστήνεται σε κάθε άτομο, που διαγιγνώσκεται με ανεπάρκεια G6PD. Σε πολλά κράτη με υψηλή συχνότητα φορέων ανεπάρκειας του ενζύμου, όπως και στην Ελλάδα, εφαρμόζεται μαζικός έλεγχος των νεογνών για ανεπάρκεια του ενζύμου G6PD.
Σε περιπτώσεις σοβαρής αιμόλυσης και σημαντικής πτώσης της αιμοσφαιρίνης και αιμοδυναμικά επηρεασμένης κλινικής εικόνας του ασθενούς απαιτείται μετάγγιση αίματος.
Περισσότερες πληροφορίες: