Λεπτοσπείρωση

Πρόκειται για ζωονόσο με την υψηλότερη επίπτωση στον άνθρωπο στη σύγχρονη εποχή γνωστή επίσης και σαν αιμορραγικός ίκτερος, πυρετός των βάλτων ή των αποχετευτικών αγωγών λόγω της συχνής προσβολής ανθρώπων που ζουν και εργάζονται σε υγρά και θερμά περιβάλλοντα όπως ποτάμια, λίμνες, έλη.

Η νόσος περιγράφτηκε για πρώτη φορά το 1886 ως νόσος του Weil και από το 1915, οπότε απομονώθηκε το αίτιό της, ως λεπτοσπείρωση (leptospirosis).

Ηλεκτρονική μικροφωτογραφία λεπτόσπειρας (Leptospira Interrogans) Η λεπτοσπείρωση προκαλείται από τις σπειροχαίτες του γένους Leptospira και παρουσιάζει μια παγκόσμια κατανομή με προτίμηση τα υγρά και θερμά κλίματα. Παραδοσιακά, το γένος Leptospira περιλάμβανε δύο είδη: την παθογόνο Leptospira interrogans και τη σαπροφυτική Leptospira biflexa - οι τωρινές ονομασίες τους είναι Leptospira interrogans sesnu lato και Leptospira biflexa sesnu lato, αντίστοιχα.

Οι παθογόνες λεπτόσπειρες διαιρούνται σε ορότυπους ανάλογα με την αντιγονική τους σύσταση. Πάνω από 250 ορότυποι απαρτίζουν τις 26 οροομάδες.

Οι λεπτόσπειρες είναι σπειροειδείς, λεπτοί μικροοργανισμοί με μεγάλη κινητικότητα, αγκιστρωτά άκρα και δύο περιπλασματικά μαστίγια, τα οποία υποβοηθούν τη διείσδυση στους ιστούς, μήκoυς 6 έως 20 μm.

Μεταδίδεται στον άνθρωπο από τα οικιακά ή άγρια ζώα αλλά κυρίως όμως από τους αρουραίους και ποντικούς όπου αναπτύσσουν συμβιωτική σχέση με τους ξενιστές τους και μπορούν να επιβιώσουν στα νεφρικά σωληνάρια επί έτη.

Η μετάδοση των λεπτοσπειρών λαμβάνει χώρα με ούρα, αίμα ή ιστούς προσβεβλημένου ζώου ή με έκθεση σε μολυσμένο περιβάλλον, η μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο είναι σπάνια. Επειδή οι λεπτόσπειρες αποβάλλονται με τα ούρα και μπορούν να επιζήσουν πολλούς μήνες μέσα στο νερό, το νερό είναι σημαντικό μέσο μετάδοσής τους. Επιδημίες λεπτοσπείρωσης μπορεί να εμφανιστούν μετά την έκθεση σε νερά πλημμυρών μολυσμένα από ούρα προσβεβλημένων ζώων.

Στον τρόπο και τον κίνδυνο μετάδοσης εμπλέκονται επίσης οι συνθήκες και το είδος εργασίας (πιο εκτεθειμένοι στην νόσο είναι οι κτηνίατροι, οι αγρότες και οι εργαζόμενοι σε υπονόμους, σφαγεία και στη βιομηχανία ψαρικών), ο τρόπος διαβίωσης και οι καιρικές συνθήκες, με τα περισσότερα κρούσματα να εμφανίζονται σε άνδρες, κυρίως το καλοκαίρι και το φθινόπωρο στις Δυτικές χώρες και την περίοδο των βροχών στις τροπικές.

Η νόσος χαρακτηρίζεται από ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, οι οποίες ποικίλλουν από την αφανή λοίμωξη έως την κεραυνοβόλο, θανατηφόρο νόσο. Στην ήπια μορφή της, η λεπτοσπείρωση μπορεί να εμφανιστεί με τη μορφή γριππώδους συνδρόμου με κεφαλαλγία και μυαλγίες. Η βαριά λεπτοσπείρωση χαρακτηρίζεται από ίκτερο, νεφρική δυσλειτουργία και αιμορραγική διάθεση και αποκαλείται σύνδρομο του Weil.

Οι λεπτόσπειρες εισέρχονται στον οργανισμό από αμυχές του δέρματος ή από άθικτους βλεννογόνους, ιδίως του επιπεφυκότα, του στοματοφάρυγγα και του ρινοφάρυγγα. Η πόση μολυσμένου νερού μπορεί να προκαλέσει εισβολή λεπτοσπειρών διά του στόματος, του φάρυγγα ή του οισοφάγου. Μετά την είσοδο των μικροοργανισμών αναπτύσσεται λεπτοσπειραιμία και διασπορά σε όλα τα όργανα, συμπεριλαμβανομένου του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) και του υαλοειδούς σώματος του οφθαλμού. Όλες οι μορφές των λεπτοσπειρών μπορούν να προκαλέσουν βλάβες στο τοίχωμα των μικρών αιμοφόρων αγγείων, οι οποίες δημιουργούν αγγειίτιδα με διαρροές και εξαγγείωση κυττάρων, συμπεριλαμβανομένης της αιμορραγίας.

Η αγγειίτιδα είναι υπεύθυνη για τις σημαντικότερες εκδηλώσεις της νόσου. Μολονότι οι λεπτόσπειρες προσβάλλουν κυρίως τους νεφρούς και το ήπαρ, μπορεί να προσβληθεί οποιοδήποτε όργανο. 'Ετσι:

• Στον νεφρό, οι λεπτόσπειρες μεταναστεύουν στον διάμεσο ιστό, στα νεφρικά σωληνάρια και στον αυλό τους προκαλώντας διάμεση νεφρίτιδα και νέκρωση των σωληναρίων. Η υποογκαιμία λόγω αφυδάτωσης ή αλλοιωμένης διαπερατότητας των τριχοειδών μπορεί να συντελέσει στην ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας.
• Στο ήπαρ μπορεί να βρεθεί κεντρολοβιώδης νέκρωση με υπερπλασία των κυττάρων Kupffer.
• Η προσβολή του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) είναι συχνή σε ασθενείς με λεπτοσπείρωση, αν και η παθογένεια της φλεγμονής των μηνίγγων είναι άγνωστη. Οι λεπτόσπειρες εισέρχονται στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) στην πρώιμη σηψαιμική φάση της νόσου. Ωστόσο, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία φλεγμονώδους αντίδρασης στο ΕΝΥ. Τα σημεία του μηνιγγισμού εμφανίζονται κατά τη δεύτερη εβδομάδα της νόσου μετά την εκκαθάριση των λεπτόσπειρων από το ΕΝΥ. Η μηνιγγική αντίδραση πιθανά οφείλεται σε κυκλοφορία ανοσοσυμπλεγμάτων.
• Η εισβολή των λεπτοσπειρών στους σκελετικούς μύες δημιουργεί εξοίδηση, κενοτοπιώδη εκφύλιση των μυϊκών ινιδίων και εστιακή νέκρωση.
• Στη βαριά λεπτοσπείρωση, η αγγειίτιδα μπορεί τελικά να προκαλέσει διαταραχές της μικροκυκλοφορίας και αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών, με συνέπεια τη διαρροή υγρών και την υποογκαιμία.
• Η δυσλειτουργία του μυοκαρδίου μπορεί να οδηγήσει σε ελάττωση της καρδιακής παροχής και της περιφερικής αιμάτωσης. Μυοκαρδίτιδα, μυοπερικαρδίτιδα και καρδιακές αρρυθμίες αποτελούν επίσης συχνές εκδηλώσεις της λεπτοσπείρωσης.
• Όταν σχηματιστούν αντισώματα, οι λεπτόσπειρες εξαφανίζονται από όλα τα όργανα του ξενιστή πλην του οφθαλμού, των εγγύς νεφρικών σωληναρίων και ίσως του εγκεφάλου, όπου είναι πιθανόν να παραμείνουν επί εβδομάδες ή μήνες. Η παραμονή των λεπτοσπειρών στο υδατοειδές υγρό ενίοτε προκαλεί χρόνια ή υποτροπιάζουσα ραγοειδίτιδα.
• Η συστηματική ανοσοαπάντηση είναι αποτελεσματική στην καταπολέμηση του μικροοργανισμού, αλλά μπορεί επίσης να προκαλέσει συμπτωματικές φλεγμονώδεις αντιδράσεις. Η αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων συμπίπτει με την ανάπτυξη μηνιγγίτιδας και ο συσχετισμός αυτός υποδηλώνει ότι υπεύθυνος είναι κάποιος ανοσολογικός μηχανισμός.

Κλινική εικόνα:

Ο χρόνος επώασης της νόσου είναι 5-15 ημέρες, έχουν όμως αναφερθεί και περιπτώσεις άνω των 30 ημερών ή λιγότερο των 48 ωρών.

Κλινικά διακρίνονται δύο σύνδρομα:

1. Το ανικτερικό και
2. Το ικτερικό.

Η ανικτερική λεπτοσπείρωση είναι αυτοπεριοριζόμενη συστηματική νόσος και καλύπτει το 85-90% των περιπτώσεων. Εμφανίζει δύο ευδιάκριτα στάδια, το σηπτικό και το άνοσο.

Το σηπτικό (πρώτο) στάδιο διαρκεί 3-7 ημέρες και οι λεπτόσπειρες απομονώνονται στο διάστημα αυτό από το αίμα και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ). Τα συμπτώματα είναι υψηλός πυρετός, ανορεξία, έμετοι και κοιλιακοί πόνοι. Το πιο κοινό σημείο είναι η υπεραιμία των επιπεφυκότων που μπορεί να συνοδεύεται από πετεχειώδες εξάνθημα, λεμφαδενοπάθεια, σπληνομεγαλία, ηπατομεγαλία και μυϊκή ευαισθησία.

Το άνοσο (δεύτερο) στάδιο ακολουθεί μετά από ύφεση των συμπτωμάτων και απυρεξία διάρκειας 1-3 ημερών, συμπίπτει δε με την εμφάνιση ΙgΜ αντισωμάτων. Διαρκεί 4-30 ημέρες και χαρακτηρίζεται από πυρετό, κεφαλαλγία, εμέτους και κυρίως άσηπτη μηνιγγίτιδα. Επίσης είναι δυνατό να παρατηρηθούν ιρίτιδα, ιριδοκυκλίτιδα ή χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια. Οι λεπτόσπειρες στο στάδιο αυτό ανιχνεύονται μόνο στα ούρα για 1-2 εβδομάδες.

Η θνητότητα στην ανικτερική λεπτοσπείρωση είναι σχεδόν μηδενική.

Η ικτερική λεπτοσπείρωση, γνωστή και ως νόσος του Weil, είναι δυνητικά θανατηφόρος σε ποσοστό περίπου 48% και αποτελεί το 5-10% των μορφών λεπροσπείρωσης. Στην Ευρώπη, το σύνδρομο αυτό οφείλεται συχνά, αλλά όχι πάντοτε, σε λοίμωξη από τον ορότυπο Icterohaemorrhagiae/Copenhageni.

Στη νόσο του Weil τα δύο στάδια (σηπτικό και άνοσο) σχεδόν δε διακρίνονται. Τα συμπτώματα που εμφανίζονται αφορoύν την ηπατική, νεφρική και αγγειακή δυσλειτουργία. Οι ασθενείς παρουσιάζουν πυρετό, ίκτερο και αζωθαιμία.

Η ηπατική δυσλειτουργία είναι αναστρέψιμη και ο θάνατος σπανίως οφείλεται σε ηπατική ανεπάρκεια. Συνήθως παρατηρείται ηπατομεγαλία και ευαισθησία στο άνω δεξιό τεταρτημόριο της κοιλιάς και στο 20% των ασθενών ανευρίσκεται σπληνομεγαλία.

Ο ίκτερος στην νόσο του Weil μπορεί να είναι βαρύς και να προσδώσει πορτοκαλί χροιά στο δέρμα (η χολερυθρίνη ορού συνήθως είναι <20 mg/dl, χωρίς να αποκλείονται τιμές από 60-80 mg/dl) και συνήθως δεν συνοδεύεται από σοβαρή ηπατική νέκρωση Οι τρανσαμινάσες του ορού είναι αυξημένες, σπάνια άνω των 100-200U/L, όπως και σπάνια εμφανίζεται υποπροθρομβιναιμία, που ανταποκρίνεται σε χορήγηση βιταμίνης Κ.

Οι νεφροί που εμπλέκονται και στην ανικτερική λεπτοσπείρωση, εμφανίζουν συμπτώματα μόνο στη νόσο του Weil. Η υποογκαιμία και η μειωμένη αιμάτωση του νεφρού συντελούν στην ανάπτυξη οξείας σωληναριακής νέκρωσης. Αζωθαιμία και ολιγουρία συνήθως παρατηρούνται τη δεύτερη εβδομάδα. Η ανάλυση ούρων είναι παθολογική σε 70-80% των περιπτώσεων με τυπικά ευρήματα την πρωτεϊνουρία, την αιματουρία και την πυουρία ενώ η ανουρία αποτελεί φτωχό προγνωστικό σημείο.

Η αγγειακή βλάβη προκαλεί συχνά υπόταση. Σε σοβαρές περιπτώσεις παρατηρούνται αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα και τους πνεύμονες, επίσταξη και αιμορραγικά εξανθήματα (πετέχειες, πορφύρα και εκχυμώσεις), ενώ σπανιότερες είναι η σοβαρή υπαραχνοειδής αιμορραγία και η αιμορραγία των επινεφριδίων.

Σχεδόν σ' όλους τους ασθενείς καταγράφονται μη ειδικές ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις και πυκνώσεις στους πνεύμονες (προσβολή του αναπνευστικού συστήματος έχουμε στο 23-67% των περιπτώσεων) κατά τον ακτινολογικό έλεγχο (ακανόνιστη εμφάνιση των κυψελίδων λόγω διάσπαρτης κυψελιδώδους αιμορραγίας με ανωμαλίες πιο εμφανείς στους κατώτερους λοβούς και στην περιφέρεια των πνευμονικών πεδίων).

Ραβδομυόλιιση, αιμόλυση, μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιογενής καταπληξία, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων και πολυοργανική ανεπάρκεια είναι καταστάσεις που έχουν παρουσιαστεί κατά τη διάρκεια της βαριάς λεπτοσπείρωσης

Εργαστηριακά ευρήματα:

Τα σχετικά ευρήματα από τους νεφρούς που σχεδόν πάντοτε προσβάλλονται στη λεπτοσπείρωση, κυμαίνονται από τις μεταβολές του ιζήματος των ούρων (λευκοκύτταρα, ερυθροκύτταρα και υαλώδεις ή κοκκώδεις κύλινδροι) και την ελαφρά πρωτεϊνουρία στην ανικτερική λεπτοσπείρωση έως τη νεφρική ανεπάρκεια και την αζωθαιμία στη βαριά νόσο.

Η ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών (ΤΚΕ) συνήθως είναι αυξημένη. Στην ανικτερική λεπτοσπείρωση, τα λευκά αιμοσφαίρια του περιφερικού αίματος κυμαίνονται από 3.000 έως 26.000/μL, με στροφή προς τα αριστερά, ενώ στο σύνδρομο του Weil η λευκοκυττάρωση συχνά είναι σημαντική. Ήπια θρομβοκυτταροπενία εμφανίζεται στο 50% των ασθενών και σχετίζεται με νεφρική ανεπάρκεια.

Τα επίπεδα της κρεατινικής φωσφοκινάσης (CPK, κλάσμα ΜΜ), τα οποία είναι αυξημένα στο 50% των ασθενών από λεπτοσπείρωση κατά την πρώτη εβδομάδα της νόσου, μπορούν να βοηθήσουν στη διάκριση της λοίμωξης αυτής από την ιογενή ηπατίτιδα.

Οταν αναπτυχθεί μηνιγγική αντίδραση, αρχικά επικρατούν τα πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα και αργότερα ανέρχεται ο αριθμός των μονοκυττάρων. Στο ΕΝΥ μπορεί να αυξηθεί η συγκέντρωση της πρωτεΐνης, ενώ τα επίπεδα της γλυκόζης είναι φυσιολογικά.

Διάγνωση:

Η πιο συχνή μέθοδος που χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη για την διάγνωση της λεπτοσπείρωσης είναι ο τετραπλασιασμός του τίτλου των αντισωμάτων σε δυο δείγματα ορού ασθενούς με κλινική εικόνα συμβατή με λεπτοσπείρωση. Από τις ορολογικές αυτές μεθόδους η συνηθέστερα χρησιμοποιούμενη με καλά αποτελέσματα είναι η δοκιμασία της μικροσκοπικής αιμοσυγκόλλησης, η ELISA και η PCR. ΄Αλλες διαγνωστικές μέθοδοι είναι η μικροσκοπική σε σκοτεινό πεδίο (η οποία πάντως απαιτεί εμπειρία και δεν είναι αρκετά ευαίσθητη) και βέβαια η καλλιέργεια του μικροβίου από τα κατάλληλα δείγματα (αίμα και ΕΝΥ στην πρώτη φάση της νόσου, ούρα στη δεύτερη) η οποία όμως μπορεί να απαιτήσει 6 εβδομάδες.

Θεραπεία:

Η θεραπεία πρέπει να αρχίζει το συντομότερο δυνατόν. Τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα αντιβιοτικά είναι η πενικιλλίνη και η δοξυκυκλίνη (100mg x2 x7 ημέρες). Στις ελαφρότερες περιπτώσεις μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα τετρακυκλίνη, δοξυκυκλίνη, αμπικιλλίνη (500mg x4 x7 ημέρες) ή αμοξικιλλίνη (500mg x4 x7 ημέρες). Στις σοβαρές περιπτώσεις λεπτοσπείρωσης συνιστάται η ενδοφλέβια χορήγηση πενικιλλίνης G (1.500.000 μονάδες x4 x7 ημέρες), αμοξικιλλίνης (1g x4 x7 ημέρες), αμπικιλλίνης(1g x4 x7 ημέρες) ή ερυθρομυκίνης(500mg x4 x7 ημέρες).

Η δοξυκυκλίνη, η κεφοταξίμη (1g x4 x7 ημέρες ενδοφλέβια) και η κεφτριαξόνη (1g x1 x7 ημέρες ενδοφλέβια) είναι ικανοποιητικά εναλλακτικά της πενικιλλίνης G για τη θεραπείας της βαριάς λεπτοσπείρωσης.

Σε σπάνιες περιπτώσεις με την έναρξη της αντιμικροβιακής θεραπείας αναπτύσσεται η αντίδραση Jarisch-Herxheimer, μια αυτοπεριοριζόμενη αντίδραση που εμφανίζεται συνήθως εντός δύο ωρών από την έναρξη της αντιβακτηριακής αγωγής με πενικιλίνη ή τετρακυκλίνη, με την κλασική της μορφή να έχει περιγραφεί στη θεραπεία της σύφιλης με πενικιλίνη.

Η αντίδραση Jarisch-Herxheimer εκδηλώνεται με πυρετό, ρίγη, υπόταση, κεφαλαλγία, ταχυκαρδία, υπεραερισμό, αγγειοδιαστολή με έξαψη, μυαλγίες και επιδείνωση των δερματικών βλαβών και οφείλεται στην ταχεία καταστροφή των βακτηριδίων και την ταυτόχρονη απελευθέρωση ενδοτοξινών και λιποπρωτεϊνών στην κυκλοφορία. Η αντίδραση παρατηρείται επίσης και σε άλλα νοσήματα οφειλόμενα σε σπειροχαίτες, όπως η μπορρελίωση (νόσος του Lyme και κροτωνογενής υπόστροφος πυρετός), η λεπτοσπείρωση, και ο πυρετός Q.

Οι ασθενείς με βαριά λεπτοσπείρωση και νεφρική ανεπάρκεια είναι πιθανόν να χρειαστούν αιμοκάθαρση. Οι πάσχοντες από σύνδρομο του Weil μπορεί να χρειαστούν μεταγγίσεις πλήρους αίματος ή/και αιμοπεταλίων.

Πρόγνωση:

Οι περισσότεροι ασθενείς με λεπτοσπείρωση ανακάμπτουν. Η θνητότητα είναι υψηλή μεταξύ των ηλικιωμένων ασθενών και εκείνων με σύνδρομο του Weil. Η νεφρική ανεπάρκεια και ηπατική δυσλειτουργία με τον χρόνο αποκαθίστανται ικανοποιητικά.

Πρόληψη:

Τα μέτρα ελέγχου της λεπτοσπείρωσης περιλαμβάνουν αποφυγή της έκθεσης σε ούρα και ιστούς προσβεβλημένων ζώων, εμβολιασμό των ζώων και έλεγχο των τρωκτικών. Τα εμβόλια για ζώα (που δεν προσφέρουν 100% ανοσία) που χρησιμοποιούνται σε μια περιοχή πρέπει να περιλαμβάνουν τους ορότυπους που είναι γνωστό ότι υπάρχουν σε αυτή την περιοχή. Σαν χημειοπροφύλαξη μπορεί να χρησιμοποιηθεί η δοξυκυκλίνη, 200 mg από του στόματος άπαξ εβδομαδιαία σε περιπτώσεις βραχυχρόνιας έκθεσης σε περιβάλλον υψηλού κινδύνου για τη μετάδοση της νόσου στον άνθρωπο.

Δείτε επίσης:

• Υπουργείο Αγροτικής Ανάπτυξης & Τροφίμων - Σύντομη ενημέρωση για τις υγειονομικές υπηρεσίες - Λεπτοσπείρωση

Πηγή:

• Ιατρικά Χρονικά Βορειοδυτικής Ελλάδος - Ιανουάριος 1999 Τόμος 1 - Τεύχος 1 - Λεπτοσπείρωση - Γ.Π. Μάντζιος, Ν.Κ. Ακριτίδης
• Ιατρικά Χρονικά Βορειοδυτικής Ελλάδος - Ιανουάριος 2000 Τόμος 2 - Τεύχος 1- Λεπτοσπείρωση - Γεώργιος Αλεξανδρίδης
• Harrison's Principles of Internal Medicine 17th edition