Η οξεία σκωληκοειδίτιδα (acute appendicitis) είναι η φλεγμονή της σκωληκοειδούς αποφύσεως με την υψηλότερη επίπτωση να εμφανίζεται στη δεύτερη και τρίτη δεκαετία της ζωής και σχετικώς σπάνια στις ακραίες ηλικίες. Οι άνδρες και οι γυναίκες προσβάλλονται το ίδιο, εκτός από την ηλικία μεταξύ εφηβείας και 25 ετών, οπότε κυριαρχούν οι άνδρες σε αναλογία 3:2.
Η διάτρηση είναι συνηθέστερη στα βρέφη και στους ηλικιωμένους, ομάδες οι οποίες εμφανίζουν και την υψηλότερη θνησιμότητα. Η θνησιμότητα έχει σταθερή πτωτική πορεία στην Ευρώπη και στις Ηνωμένες Πολιτείες, από 8,1 ανά 100.000 πληθυσμού το 1941 σε λιγότερο από 1 ανά 100.000 πληθυσμού το 1970 και έκτοτε.
Οξεία σκωληκοειδίτιδα
Η απόλυτη επίπτωση της νόσου επίσης, μειώθηκε κατά 40% περίπου μεταξύ 1940 και 1960, αλλά έκτοτε παρέμεινε αμετάβλητη, πιθανά λόγω της αλλαγής των διαιτητικών συνηθειών, της μεταβολής της εντερικής χλωρίδας και την καλύτερη διατροφή και πρόσληψη βιταμινών. Η συνολική επίπτωση της σκωληκοειδίτιδας είναι πολύ χαμηλότερη στις υπανάπτυκτες χώρες, ιδίως σε περιοχές της Αφρικής, και στις χαμηλότερες κοινωνικοοικονομικές ομάδες.
Παθογένεια οξείας σκωληκοειδίτιδας:
Ανέκαθεν θεωρούσαν την απόφραξη του αυλού ως τον κύριο παθογενετικό μηχανισμό. Πάντως, απόφραξη είναι δυνατό να βρεθεί μόλις στο 30-40% των περιπτώσεων η εξέλκωση του βλεννογόνου αποτελεί το αρχικό γεγονός στην πλειονότητα. Το αίτιο της εξέλκωσης είναι άγνωστο, μολονότι έχει πιθανολογηθεί η ιογενής αιτιολογία και δεν είναι σαφές εάν η φλεγμονώδης αντίδραση που συνοδεύει την εξέλκωση είναι ικανή να αποφράξει το λεπτό αυλό της σκωληκοειδούς απόφυσης, έστω και παροδικά.
Η απόφραξη, όταν υπάρχει, τις περισσότερες φορές οφείλεται σε κοπρόλιθο, ο οποίος δημιουργείται από τη συσσώρευση και συμπύκνωση κοπρανώδους υλικού γύρω από φυτικές ίνες. Ο αυλός μπορεί επίσης να αποφραχθεί από διογκωμένα λεμφοειδή θυλάκια λόγω ιογενούς λοίμωξης (π.χ. ιλαρά), συμπυκνωμένο βάριο, σκώληκες (π.χ. οξύουρους, ασκαρίδες και ταινίες) και όγκους (π.χ. καρκινοειδές ή καρκίνωμα).
Η έκκριση βλέννης διογκώνει το όργανο, το οποίο έχει χωρητικότητα μόλις 0,1-0,2 mL, ενώ οι ενδοαυλικές πιέσεις φθάνουν έως και 60 cm H20. Τα βακτηρίδια του αυλού πολλαπλασιάζονται και διεισδύουν στο τοίχωμα της σκωληκοειδούς, ενώ από τις υψηλές ενδοαυλικές πιέσεις δημιουργείται στραγγαλισμός των φλεβών και επακόλουθη συμπίεση των αρτηριών. Τελικώς, επέρχεται γάγγραινα και διάτρηση.
Όταν η διεργασία εξελίσσεται βραδέως, τα παρακείμενα όργανα, όπως ο τελικός ειλεός, το τυφλό και το επίπλουν, είναι πιθανό να περιχαρακώσουν την περιοχή της σκωληκοειδούς, με αποτέλεσμα το σχηματισμό εντοπισμένου αποστήματος, ενώ η ταχεία εξέλιξη της αγγειακής δυσλειτουργίας μπορεί να προκαλέσει διάτρηση με ελεύθερη πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η επακόλουθη ρήξη των πρωτοπαθών σκωληκοειδικών αποστημάτων μπορεί να δημιουργήσει συρίγγια μεταξύ σκωληκοειδούς απόφυσης και ουροδόχου κύστης, λεπτού εντέρου, σιγμοειδούς ή τυφλού. Ενίοτε, η οξεία σκωληκοειδίτιδα μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της νόσου Crohn.
Μολονότι μπορεί να συμβεί χρόνια λοίμωξη της σκωληκοειδούς απόφυσης στη φυματίωση, αμοιβάδωση και ακτινομυκητίαση, η χρόνια φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης συνήθως δεν προκαλεί παρατεταμένο κοιλιακό άλγος, διάρκειας εβδομάδων ή μηνών. Αντιθέτως, υπάρχει υποτροπιάζουσα οξεία σκωληκοειδίτιδα, συχνά με πλήρη υποστροφή της φλεγμονής και των συμπτωμάτων μεταξύ των επεισοδίων. Η υποτροπιάζουσα οξεία σκωληκοειδίτιδα μπορεί να γίνει συχνότερη καθώς τα αντιβιοτικά διατίθενται πιο ελεύθερα και εάν παραμείνει μεγάλου μήκους κολόβωμα μετά από λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή.
Κλινικές εκδηλώσεις οξείας σκωληκοειδίτιδας:
- Κοιλιακό άλγος σπλαγχνικού τύπου, λόγω συσπάσεων της σκωληκοειδούς απόφυσης ή διάτασης του αυλού - αποτελεί το πρώτο σύμπτωμα - που συνήθως εντοπίζεται αορίστως περί τον ομφαλό ή στο επιγάστριο και συνοδεύεται με έπειξη (επιθυμία) προς αφόδευση ή αποβολή αερίων, παρόλο που κανένα από τα δύο δεν ανακουφίζει τις ενοχλήσεις. Καθώς η φλεγμονή επεκτείνεται στις επιφάνειες του τοιχωματικού περιτοναίου, το άλγος γίνεται σωματικό, σταθερό και πιο έντονο, επιδεινούμενο με τις κινήσεις ή το βήχα και συνήθως εντοπιζόμενο στο δεξιά κάτω τεταρτημόριο.
- Ανορεξία.
- Η ναυτία και ο εμετός παρατηρούνται στο 50- 60% των περιπτώσεων.
- Η αλλαγή της συχνότητας των κενώσεων έχει μικρή διαγνωστική αξία, επειδή είναι πιθανό να μην παρατηρηθούν μεταβολές.
- Ενδέχεται να εμφανισθεί συχνουρία και δυσουρία εάν η σκωληκοειδής απόφυση βρίσκεται πολύ κοντά στην ουροδόχο κύστη.
Η τυπική αλληλουχία των συμπτωμάτων (ασαφώς εντοπιζόμενο περιομφάλιο άλγος ακολουθούμενο από ναυτία και έμετο, με επακόλουθη μετατόπιση του άλγους στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο) παρατηρείται μόνο στο 50-60% των ασθενών. Τα κλινικά ευρήματα μπορούν να ποικίλλουν με την πάροδο του χρόνου και με την εντόπιση της σκωληκοειδούς απόφυσης, η οποία μπορεί να βρίσκεται βαθιά μέσα στο πυελικό κόλπωμα του περιτοναίου, στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο σε οποιαδήποτε ανατομική σχέση με το περιτόναιο, το τυφλό και το λεπτό έντερο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο (ιδίως κατά τη διάρκεια της κύησης) ή ακόμη και στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο.
Η ευαισθησία στην επίκρουση και η αναπηδώσα ευαισθησία αν και είναι συχνά ευρήματα μπορούν να απουσιάζουν στα πρώιμα στάδια. Η κάμψη του δεξιού ισχίου και η προφύλαξη από τον ασθενή στην κίνησή του οφείλονται σε προσβολή του τοιχωματικού περιτοναίου. Η υπερευαισθησία του δέρματος του δεξιού κάτω τεταρτημόριου και τα θετικά σημεία του ψοΐτη ή του θυρεοειδούς μυός είναι συχνά όψιμα ευρήματα και σπανίως έχουν διαγνωστική αξία.
Η θερμοκρασία συνήθως είναι φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη (37,2°C έως 38°C), αλλά όταν υπερβαίνει τους 38,3°C υποδηλώνει διάτρηση. Η ταχυκαρδία είναι ανάλογη με την άνοδο της θερμοκρασίας. Η ακαμψία και η ευαισθησία καθίστανται εντονότερες καθώς η νόσος εξελίσσεται σε διάτρηση και εντοπισμένη ή διάχυτη περιτονίτιδα. Η διάταση είναι σπάνια, εκτός εάν έχει αναπτυχθεί σοβαρή διάχυτη περιτονίτιδα. Η διάτρηση είναι σπάνια πριν περάσουν 24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων, αλλά η συχνότητά της μπορεί να φτάσει το 80% μετά τις 48 ώρες.
Διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας:
- Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στα κλινικά ευρήματα.
- Παρότι μία μέτρια λευκοκυττάρωση της τάξης των 10.000 έως 18.000 κυττάρων/μL (με ταυτόχρονη στροφή προς τα αριστερά) είναι συχνή, η απουσία λευκοκυττάρωσης δεν αποκλείει την πιθανότητα οξείας σκωληκοειδίτιδας. Η λευκοκυττάρωση άνω των 20.000 κυττάρων/μL είναι ενδεικτική πιθανής διάτρησης.
- Η αναιμία και η παρουσία αίματος στα κόπρανα υποδεικνύουν κυρίως τη διάγνωση καρκινώματος του τυφλού, ιδίως στα ηλικιωμένα άτομα.
- Τα ούρα μπορεί να περιέχουν ελάχιστα λευκά ή ερυθρά αιμοσφαίρια χωρίς μικρόβια εάν η σκωληκοειδής είναι πλησίον του δεξιού ουρητήρα ή της ουροδόχου κύστης.
- Οι ακτινογραφίες σπανίως βοηθούν, εκτός εάν βρεθεί ακτινοσκιερός κοπρόλιθος (5% των ασθενών) στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο (ιδίως στα παιδιά) και δεν είναι απαραίτητες παρά μόνο εάν υπάρχει πιθανότητα άλλων καταστάσεων, όπως η εντερική απόφραξη ή ο λίθος του ουρητήρα.
- Η αξονική τομογραφία μπορεί να αποκαλύψει κάποιο εξωτερικό ελάττωμα στο έσω τοίχωμα του τυφλού ή αποτιτανωμένο κοπρόλιθο.
- Η διάγνωση μπορεί επίσης να εδραιωθεί με την υπερηχογραφική κατάδειξη διογκωμένης σκωληκοειδούς με παχυσμένο τοίχωμα. Το υπερηχογράφημα είναι πολύ χρήσιμο για τον αποκλεισμό ωοθηκικών κύστεων, έκτοπης κύησης ή σαλπιγγωοθηκικού αποστήματος.
Μεγάλη ποικιλία άτυπων μορφών της νόσου, εμφανίζεται στις ακραίες ηλικίες και κατά την κύηση, με τα βρέφη κάτω των 2 ετών να εμφανίζουν επίπτωση 70-80% της διάτρησης και της γενικευμένης περιτονίτιδας. Ο πυρετός είναι πολύ συχνότερος σ' αυτήν την ομάδα, ενώ συχνά το μοναδικό κλινικό εύρημα είναι η κοιλιακή διάταση. Στους ηλικιωμένους, το άλγος και η ευαισθησία είναι συχνά αμβλυμένα και έτσι η διάγνωση συχνά καθυστερεί γι' αυτό το λόγο η συχνότητα διάτρησης φθάνει στο 30% στους ασθενείς άνω των 70 ετών.
Η σκωληκοειδίτιδα κατά την κύηση έχει συχνότητα περίπου 1 ανά 1000 κυήσεις και είναι η συνηθέστερη εξωμήτρια κατάσταση που απαιτεί κοιλιακή εγχείρηση. Η διάγνωση μπορεί να διαφύγει ή να καθυστερήσει λόγω της συχνής παρουσίας ήπιων κοιλιακών ενοχλημάτων, ναυτίας και εμέτου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Στο τρίτο τρίμηνο, οπότε και η θνησιμότητα από σκωληκοειδίτιδα είναι υψηλότερη, η μετατόπιση της σκωληκοειδούς προς το δεξιό άνω τεταρτημόριο και πλαγίως, λόγω της μήτρας, δημιουργεί σύγχυση γύρω από τη διάγνωση επειδή μετατοπίζονται ανάλογα το άλγος και η ευαισθησία.
Διαφορική διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας:
- Οι συνηθέστερες καταστάσεις που ανακαλύπτονται με την εγχείρηση επί εσφαλμένης διάγνωσης οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι, κατά σειρά συχνότητας, μεσεντέρια λεμφαδενίτιδα, απουσία οργανικής νόσου, οξεία φλεγμονώδης νόσος της πυέλου, ρήξη γρααφιανού (ώριμου) ωοθυλακίου ή κύστης του ωχρού σωματίου και οξεία γαστρεντερίτιδα.
- Επιπλέον, διαγνωστικές δυσκολίες παρουσιάζουν συχνά η οξεία χολοκυστίτιδα, η διάτρηση έλκους, η οξεία παγκρεατίτιδα, η οξεία εκκολπωματίτιδα, η περισφιγμένη εντερική απόφραξη, ο λίθος του ουρητήρα και η πυελονεφρίτιδα.
- Η διάκριση της φλεγμονώδους νόσου της πυέλου από την οξεία σκωληκοειδίτιδα με βάση τα κλινικά ευρήματα μπορεί να είναι πρακτικώς αδύνατη. Η παρουσία gram-αρνητικών ενδοκυττάριων διπλοκόκκων στο τραχηλικό επίχρισμα δεν είναι παθογνωμονική, εκτός εάν καλλιεργηθεί Neisseria gonorrhoeae. Το άλγος κατά τη μετακίνηση του τραχήλου της μήτρας δεν είναι ειδικό και μπορεί να παρατηρηθεί στη σκωληκοειδίτιδα εάν έχει συμβεί διάτρηση ή εάν η σκωληκοειδής βρίσκεται πλησίον της μήτρας ή των εξαρτημάτων της.
- Η ρήξη ωρίμου ωοθυλακίου λαμβάνει χώρα στο μέσον του κύκλου με διαφυγή αίματος και υγρού που προκαλεί άλγος και ευαισθησία, πιο διάχυτα και συνήθως μικρότερου βαθμού από ότι η σκωληκοειδίτιδα. Ο πυρετός και η λευκοκυττάρωση συνήθως απουσιάζουν.
- Η ρήξη κύστεως του ωχρού σωματίου είναι κλινικώς όμοια με τη ρήξη γραφιανού ωοθυλακίου, αλλά παρατηρείται περίπου την περίοδο της έμμηνης ρύσης. Η παρουσία μάζας στα εξαρτήματα, στοιχείων αιμορραγίας και θετικής δοκιμασίας κύησης βοηθούν στη διάκριση της ρήξης σαλπιγγικής (εξωμήτριας) κύησης, αλλά όταν έχει συμβεί σαλπιγγική αποβολή η δοκιμασία κύησης είναι αρνητική. Η συστροφή κύστης της ωοθήκης και η ενδομητρίωση ενίοτε διακρίνονται δύσκολα από τη σκωληκοειδίτιδα. Σε όλες αυτές τις γυναικολογικές καταστάσεις, η υπερηχογραφική εξέταση της πυέλου και η λαπαροσκόπηση μπορεί να φανούν πολύ χρήσιμες.
- Οξεία μεσεντέρια λεμφαδενίτιδα είναι η διάγνωση που συνήθως τίθεται όταν βρεθούν διογκωμένοι, εξέρυθροι λεμφαδένες στη ρίζα του μεσεντερίου και φυσιολογική σκωληκοειδής απόφυση κατά την εγχείρηση ασθενούς που έχει ευαισθησία του δεξιού κάτω τεταρτημόριου.
- Η οξεία γαστρεντερίτιδα συνήθως προκαλεί ογκώδη υδαρή διάρροια, συχνά με ναυτία και έμετο, αλλά χωρίς εντοπισμένα ευρήματα. Στη γαστρεντερίτιδα από Salmonella, τα κοιλιακά ευρήματα είναι παρόμοια, παρότι το άλγος μπορεί να είναι πιο σοβαρό και πιο εντοπισμένο, ενώ ο πυρετός και τα ρίγη είναι συνήθη.
- Η τμηματική εντερίτιδα (νόσος Crohn) σχετίζεται συνήθως με πιο μακροχρόνιο ιστορικό, συχνά με προηγούμενες εξάρσεις, οι οποίες θεωρούνται επεισόδια γαστρεντερίτιδας, εκτός εάν είχε προηγηθεί η τεκμηρίωση της διάγνωσης.
- Η εκκολπωματίτιδα του Meckel συνήθως δεν είναι δυνατό να διακριθεί από την οξεία σκωληκοειδίτιδα, αλλά είναι πολύ σπάνια.
Θεραπεία οξείας σκωληκοειδίτιδας:
- Τα καθαρτικά και οι υποκλυσμοί πρέπει να αποφεύγονται όταν πιθανολογείται σκωληκοειδίτιδα, ενώ αντιβιοτικά δεν θα πρέπει να χορηγούνται μόνο όταν η διάγνωση είναι αμφίβολη, δεδομένου ότι απλώς θα καλύψουν τη διάτρηση.
- Η θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι η πρώιμη εγχείρηση και η σκωληκοειδεκτομή μόλις ο ασθενής προετοιμαστεί (συνήθως λαπαροσκοπικά). Η προετοιμασία της εγχείρησης σπανίως υπερβαίνει τις 1-2 ώρες στην πρώιμη σκωληκοειδίτιδα, αλλά μπορεί να απαιτήσει 6-8 ώρες σε περιπτώσεις βαριάς σήψης και αφυδάτωσης μετά από διάτρηση.
- Η μόνη περίπτωση που δεν ενδείκνυται εγχείρηση είναι η ύπαρξη ψηλαφητής μάζας 3-5 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, αφού μάλλον πρόκειται για φλέγμονα παρά απόστημα και οι επιπλοκές της αφαίρεσής του είναι συχνές. Αυτοί οι ασθενείς, εάν αντιμετωπισθούν με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, παρεντερικά υγρά και ανάπαυση.
- Σκωληκοειδεκτομή εν ψυχρώ μπορεί να γίνει με ασφάλεια 3 μήνες αργότερα. Εάν η μάζα μεγεθύνεται ή ο ασθενής παρουσιάσει τοξίκωση πρέπει να γίνει παροχέτευση του αποστήματος. Η επιπλοκή ενός υποδιαφραγματικού, πυελικού και άλλου ενδοκοιλιακού αποστήματος συνήθως ακολουθεί τη διάτρηση και τη γενικευμένη περιτονίτιδα, ενώ είναι δυνατό να αποφευχθεί με την πρώιμη διάγνωση της νόσου.
Πηγή: Harrison- XIII Διαταραχές του γαστρεντερικού - 281. Οξεία σκωληκοειδίτιδα και περιτονίτιδα.