Αλκοολική ηπατοπάθεια

Εκτύπωση

Ο αλκοολισμός αποτελεί αναμφίβολα ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα που μαστίζουν τις σύγχρονες κοινωνίες. Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα 5-10% του πληθυσμού στις ευρωπαϊκές χώρες κάνει κατάχρηση αλκοόλ. Στις ΗΠΑ, όπου ο αριθμός των αλκοολικών υπερβαίνει τα 15 εκατομμύρια, το αλκοόλ αποτελεί την 3η μεγαλύτερη αιτία «προβλέψιμης» θνητότητας (μετά το κάπνισμα και την παχυσαρκία), ευθυνόμενο για περίπου 100.000 θανάτους και ένα οικονομικό χάσμα 100 εκατομμυρίων δολαρίων ετησίως.

Τα στάδια της αλκοολικής ηπατοπάθειαςΤα στάδια της αλκοολικής ηπατοπάθειας

Η κατάχρηση αλκοόλ αποτελεί την συχνότερη αιτία κίρρωσης του ήπατος (4η αιτία θανάτου στο ηλικιακό φάσμα 25-65 ετών και 7η συνολικά). Σε μεγάλη επιδημιολογική μελέτη που έγινε στις ΗΠΑ κατά την οχταετία 1990-1998, διαπιστώθηκε πως τουλάχιστον 40% των θανάτων από τελικού σταδίου ηπατική νόσο σχετίζονταν με την λήψη αιθανόλης.

Ως αλκοολική ηπατοπάθεια (αλκοολικής ηπατοπάθειας - Alcohol induced Liver Disease), ορίζουμε το σύνολο των κλινικοεργαστηριακών και μορφολογικών διαταραχών του ήπατος που προκύπτουν από την υπερβολική κατανάλωση οινοπνεύματος. Το φάσμα της αλκοολικής ηπατοπάθειας κυμαίνεται από την απλή λιπώδη διήθηση του ήπατος (λιπώδες ήπαρ-στεάτωση), στην ανάπτυξη φλεγμονής και νέκρωσης (αλκοολική στεατοηπατίτιδα) έως και την προοδευτική ίνωση με απώλεια της ηπατοκυτταρικής λειτουργίας και τελικού σταδίου ηπατική νόσο (αλκοολική κίρρωση). Επιπρόσθετα, η αλόγιστη χρήση οινοπνεύματος ευνοεί και επιταχύνει την εξέλιξη μια ηπατικής νόσου άλλης αιτιολογίας (π.χ. μιας χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας) ενώ αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκίνου.

Αν και η ύπαρξη μιας δοσοεξαρτώμενης σχέσης μεταξύ πρόσληψης αλκοόλ και προκαλούμενης ηπατικής βλάβης είναι γενικώς αποδεκτή, ο καθορισμός ορίων «ασφαλούς» κατανάλωσης αλκοόλης παραμένει δυσχερής. Θεωρείται ωστόσο πως η μέτρια χρήση («moderate drinking») έως 20gr αιθανόλης/ημέρα (2 ποτά) για τους άνδρες και έως 10gr αιθανόλης/ημέρα (1 ποτό) για τις γυναίκες δεν εγκυμονεί κινδύνους ηπατοπάθειας [το 1 ποτό («standard drink»), αντιστοιχεί περίπου σε 250ml μπύρα ή 100 ml κρασί ή 30ml βότκα, ουίσκι κτλ.]. Υπό άλλους όρους θεωρείται ασφαλής η κατανάλωση 3-4 μονάδων αλκοόλης/ημέρα (21 μονάδες/εβδομάδα) από τους άντρες και 2-3 μονάδων αλκοόλης/ ημέρα (14 μονάδες/εβδομάδα) από τις γυναίκες (η «μονάδα αλκοόλης» αντιστοιχεί στην ποσότητα αλκοόλης που μπορεί να μεταβολίσει ένας υγιής ενήλικας σε μια ώρα δηλαδή 10 ml = 8gr καθαρής αιθυλικής αλκοόλης).

Ο κίνδυνος ανάπτυξης αλκοολικής ηπατοπάθειας είναι συνάρτηση της ποσότητας, της διάρκειας και της συνέχειας της αιθυλικής κατανάλωσης, (απαιτούνται τουλάχιστον 10 χρόνια κατάχρησης για την εγκατάσταση της νόσου), ενώ δε φαίνεται να υπάρχει ουσιαστική διαφορά όσον αφορά στον τύπο του αλκοολούχου που καταναλώνεται. Το γυναικείο φύλο αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη αλκοολικής ηπατοπάθειας: η σχέση ανδρών/γυναικών είναι 10:1 όσον αφορά την εξάρτηση από το αλκοόλ αλλά μόλις 3:1 όσον αφορά την παρουσία αλκοολικής ηπατοπάθειας. Η τοξική επίδραση της αιθανόλης γίνεται εμφανής ταχύτερα και για μικρότερες ποσότητες κατανάλωσης οινοπνεύματος στις γυναίκες, οι οποίες νοσούν από αλκοολικής ηπατοπάθειας κατά περίπου μια δεκαετία νωρίτερα από τους άντρες. Σημειώνεται πώς η εξάρτηση από το αλκοόλ δεν αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την εγκατάσταση αλκοολικής ηπατοπάθειας. Πολλοί ασθενείς αναπτύσσουν αλκοολική ηπατοπάθεια, έως και κίρρωση, χωρίς ιστορικό εξάρτησης επιβεβαιώνοντας πως η λεγόμενη «κοινωνική» κατανάλωση αιθανόλης (social consumption), δεν υπολείπεται βλαπτικών επιδράσεων.

Έως σήμερα αποτελεί άλυτο μυστήριο γιατί από τα άτομα που υπερκαταναλώνουν αλκοόλ, μόνο 10-35% θα αναπτύξει ηπατική φλεγμονή και νέκρωση (στεατοηπατίτιδα) και μόνο 8-20% θα φτάσει στην αλκοολική κίρρωση. Γίνεται έτσι εμφανές πως περαιτέρω αιτιολογικοί παράγοντες (γενετικοί, περιβαλλοντικοί, κτλ.) ενέχονται στην ανάπτυξη και πρόοδο της νόσου.

Μεταβολισμός της αιθυλικής αλκοόλης

Το αλκοόλ σπάνια καταναλώνεται στην καθαρή του μορφή. Συνήθως βρίσκεται σε συγκεντρώσεις 10-12% στα κρασιά, 3-5% στις μπύρες, 40-50% «σκληρά» ποτά. Το αλκοόλ εμφανίζει ιδιαίτερα χαμηλή λιποδιαλυτότητα δεδομένου ότι ο συντελεστής διαλυτότητας του στο ύδωρ και το λίπος είναι 30/1. Η διάχυση του στο σώμα είναι παρόμοια με του ύδατος. Μεταφέρεται στους ιστούς και τα κύτταρα με παθητική διάχυση η οποία εξαρτάται από τη διαφορά στη συγκέντρωση μεταξύ των δύο επιφανειών της κυτταρικής μεμβράνης. Η είσοδος συνεπώς στους ιστούς εξαρτάται από την παροχή αίματος σε αυτούς.

Οι άντρες έχουν μεγαλύτερες διαστάσεις από τις γυναίκες και η αναλογία μυών/λίπους είναι μεγαλύτερη, συνεπώς και η αιμάτωση είναι μεγαλύτερη, αφού το λίπος έχει πτωχή αγγείωση. Έτσι το αλκοόλ θα αραιωθεί περισσότερο στην κυκλοφορία ενός άνδρα παρά μιας γυναίκας. Το 90-98% του αλκοόλ που εισέρχεται στο σώμα μεταβολίζεται στο ήπαρ. Μόνο ένα 2-10%, αποβάλλεται στα ούρα και με την αναπνοή. Ο ηπατικός μεταβολισμός της αλκοόλης γίνεται σε δύο οξειδωτικά στάδια.

Παθογενετικοί μηχανισμοί

1. Διαταραχές του ενεργειακού μεταβολισμού

2. Οξειδωτικό στρες

3. Ανοσολογικοί μηχανισμοί

4. Γενετικοί παράγοντες

5. Υποθρεψία

6. Υπερφόρτωση σιδήρου

Αλκοόλ και HCV

Έως και 70% των ασθενών με HCV λοίμωξη αναφέρει κάποιο ιστορικό αλκοολικής κατάχρησης. Η ηπατίτιδα C παρουσιάζει αυξημένο επιπολασμό ανάμεσα στα άτομα με αλκοολικής ηπατοπάθειας: 30% των ασθενών με αλκοολική ηπατοπάθεια παρουσιάζουν χρόνια λοίμωξη από τον ιό HCV. Μεγάλος αριθμός μελετών αναδεικνύει πως η πρόσληψη οινοπνεύματος επιταχύνει την ηπατική βλάβη στους ασθενείς με HCV, οδηγώντας ταχύτερα στην ανάπτυξη κίρρωσης και ηπατοκυτταρικού καρκίνου. Οι ασθενείς με ηπατίτιδα C και βαρεία κατανάλωση αλκοόλ παρουσιάζουν υψηλότερα επίπεδα HCV-RNA. Συγχρόνως, η πρόσληψη αιθανόλης, ελαττώνει την απάντηση των ασθενών αυτών στην ιντερφερόνη, και τα ποσοστά παρατεταμένης ιολογικής ανταπόκρισης μετά από θεραπεία.

Οι μηχανισμοί της συνδυασμένης - HCV και αλκοόλ-ηπατικής βλάβης δεν είναι έως σήμερα κατανοητοί. Η ανοσοκατασταλτική δράση της αιθανόλης θα μπορούσε να συνδράμει στην αδυναμία κάθαρσης του ιού, ενώ νεότερα ερευνητικά δεδομένα φέρνουν στο φως μια συνεργική δράση μεταξύ HCV και αλκοόλης στην προαγωγή του οξειδωτικού στρες και των αυξημένων επιπέδων προφλεγμονωδών κυτταροκινών. Στα πλαίσια αυτά, συστήνεται η πλήρη αποχή των ασθενών αυτών από την κατανάλωση οινοπνεύματος, όπως και όλων των πασχόντων από χρόνια ηπατοπάθεια άλλης αιτιολογίας.

Κλινικές εκδηλώσεις

Οι αλκοολικοί τείνουν να υποβαθμίζουν το πρόβλημα τους με αποτέλεσμα η διάγνωση να είναι δυσχερής και να καθυστερεί. Για το σκοπό αυτό έχουν δημιουργηθεί ερωτηματολόγια που αποσκοπούν στην αντικειμενικότερη διαπίστωση της εξάρτησης από το αλκοόλ. Το πιο δημοφιλές είναι το CAGE που περιλαμβάνει τέσσερα ερωτήματα. Δύο ή περισσότερες θετικές απαντήσεις συνηγορούν ισχυρά υπέρ αλκοολισμού.

 

Ερωτηματολόγιο CAGE
1 Έχεις σκεφθεί ποτέ ότι πρέπει να διακόψεις (Cut down) το αλκοόλ;
2 Έχεις αισθανθεί άσχημα (Annoyed) επειδή έχεις υποστεί κριτική για το αλκοόλ που καταναλώνεις;
3 Αισθάνεσαι ενοχές (Guilty) επειδή πίνεις;
4 Έχεις χρειασθεί ποτέ ένα ποτό το πρωί (Eye-opener) για να μπορέσεις να ξεκινήσεις τη μέρα σου;

 

Η φυσική πορεία της αλκοολικής ηπατοπάθειας συνδέεται με ένα ευρύ φάσμα κλινικών και ιστοπαθολογικών διαταραχών ανάμεσα στις οποίες μπορούμε-για λόγους διδακτικούς - να ξεχωρίσουμε τρεις κύριες κλινικές οντότητες: την αλκοολικής αιτιολογίας λιπώδη νόσο του ήπατος (ASH), την αλκοολική ηπατίτιδα και την αλκοολική κίρρωση.

Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών με αλκοολικό λιπώδες ήπαρ είναι ασυμπτωματική. Σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις αναφέρονται ήπια μη ειδικά συμπτώματα όπως ανορεξία, πρωινή ναυτία και ήπια ευαισθησία στην δεξιά κοιλία. Κατά την κλινική εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί ηπατομεγαλία, ενώ παρόντα μπορεί να είναι τα «στίγματα» του αλκοολισμού όπως ερύθημα παλαμών, αραχνοειδείς σπίλοι, σύσπαση Dupuytren, ατροφία όρχεων και γυναικομαστία.

Τυπική είναι η αύξηση των τρανσαμινασών (συνήθως όχι περισσότερο από 300 IU/L),με υπερέχουσα την αύξηση της AST έναντι της ALT (σχέση AST/ALT τουλάχιστον 2 σε 80% των περιπτώσεων). Η μικρότερη αύξηση της ALT οφείλεται στη ένδεια του αλκοολικού σε βιταμίνη Β6, απαραίτητου συμπαράγοντα για την ενζυμική της δραστηριότητα. Η αλκαλική φωσφατάση (ALP) δεν υπερβαίνει συνήθως τα 300 IU/dL, ενώ δυσανάλογα μεγαλύτερη είναι η αύξηση της γ-GT, αποτέλεσμα της έντονης ενζυμικής επαγωγής της από την αιθανόλη (η σχέση γ-GT/ALP μπορεί συχνά να υπερβαίνει το 5). Η αύξηση αυτή είναι περισσότερο ειδική παρά ευαίσθητη, δεδομένου ότι ο ασθενής δεν λαμβάνει φάρμακα που επάγουν την γ-GT (όπως πχ. αντιεπιληπτικά). Συχνή είναι τέλος η ύπαρξη υπερτριγλυκεριδαιμίας και υπερουριχαιμίας καθώς και η αύξηση του μέσου όγκου των ερυθροκυττάρων (MCV) με την συνύπαρξη ή όχι μεγαλοβλαστικής αναιμίας.

Όσον αφορά τα απεικονιστικά ευρήματα, ο υπερηχογραφικός έλεγχος του ήπατος, κατά τον οποίο παρατηρείται χαρακτηριστική αύξηση της ηχογένειας («bright liver») συμβάλλει στη διάγνωση της αλκοολικής ηπατοπάθειας. Παρουσιάζει ωστόσο μικρή ευαισθησία και ειδικότητα, ιδίως όταν το ποσοστό της λιπώδους διηθήσεως είναι μικρότερο από 33%. Τόσο το υπερηχογράφημα όσο και οι άλλες απεικονιστικές τεχνικές (αξονική και μαγνητική τομογραφία), συμβάλλουν, αλλά δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον ακριβή προσδιορισμό του ιστολογικού τύπου, την σταδιοποίηση της αλκοολικής ηπατοπάθειας και την εξέλιξη της ηπατικής βλάβης. στον διαγνωστικό αλγόριθμο του ασθενή με πιθανή αλκοολικής ηπατοπάθειας, είναι διφορούμενη και περιορισμένη κυρίως στην αποσαφήνιση άτυπων περιπτώσεων όπου η προκαλούμενη από το αλκοόλ ηπατική βλάβη συνυπάρχει με άλλης αιτιολογίας ηπατοβλαπτικούς παράγοντες (πχ. χρόνια ηπατίτιδα C, ηπατοτοξικά φάρμακα, κτλ.).

Η αλκοολική ηπατίτιδα αποτελεί την πιο οξεία των εκδηλώσεων της αλκοολικής ηπατοπάθειας, συνδεόμενη με μεγάλη βραχυπρόθεσμη θνητότητα. Σε 20% περίπου των ατόμων με χρόνια κατάχρηση αλκοόλ, η σχετικά σταθερή πορεία του ασθενούς διακόπτεται αιφνιδίως από την εισβολή μιας οξείας κλινικής εικόνας χαρακτηριζόμενης από ίκτερο (χολερυθρίνη ακόμα και >20mg/dL), πυρετό, λευκοκυττάρωση και άλγος δεξιού υποχονδρίου. Συχνά προκαλείται διφοροδιαγνωστική σύγχυση με άλλες οξείες παθήσεις του ήπατος και των χοληφόρων (πχ χολαγγειίτιδα). Η συχνή παρουσία επιπλοκών, όπως λοιμώξεων ή αύξησης της πυλαίας πίεσης και κιρσορραγίας, αυξάνει περαιτέρω την θνητότητα των ασθενών αυτών που φτάνει έως και 60% στις διάφορες μελέτες.

Ιστολογικά διαπιστώνεται διήθηση του ηπατικού παρεγχύματος από πολυμορφοπύρηνα, παρουσία σωματίων Mallory (συσσωρεύσεις υαλίνης), με εκφύλιση και απώλεια ηπατοκυττάρων καθώς και αραχνοειδής ίνωση (spider fibrosis) του ήπατος. Η αύξηση των τρανσαμινασών δεν ξεπερνά συνήθως τα 300IU/L, με την AST να υπερέχει πάντα της ALT (AST/ALT>2).

Για την προγνωστική προσέγγιση της αλκοολικής ηπατίτιδας, χρησιμοποιείται ευρέως ο διακριτικός παράγοντας (Discriminating Factor) του Maddrey: DF (Maddrey) = (4.6χδΡΤ) + χολερυθρίνη (mg/dL). Εάν DF>32, η πιθανότητα επιβίωσης στο μήνα είναι μικρότερη από 50%.

Τα προχωρημένα στάδια της αλκοολικής ηπατοπάθειας χαρακτηρίζονται από έντονη διαταραχή της ηπατικής αρχιτεκτονικής (ίνωση, μικροοζώδης- συνήθως- αναγέννηση, διαταραχές της αγγείωσης) με απώλεια της ηπατοκυτταρικής λειτουργίας και ανάγκη για μεταμόσχευση ήπατος. Τα επίπεδα της λευκωματίνης ορού είναι χαμηλά, ενώ παρατηρείται πολυκλωνική αύξηση των γ-σφαιρινών, παράταση των χρόνων πήξεως, υπερσπληνισμός και θρομβοπενία. Ασκιτική συλλογή, ανάπτυξη κιρσών οισοφάγου και διαταραχές των επιπέδων συνείδησης (ηπατική εγκεφαλοπάθεια) μπορούν να κάνουν την εμφάνιση τους. Σημειώνεται πως 10-20% των ασθενών με αλκοολικής αιτιολογίας κίρρωση παρουσιάζονται ασυμπτωματικοί και με ελάχιστες ή καθόλου εργαστηριακές αλλοιώσεις.

Πρόοδος και εξέλιξη της αλκοολικής ηπατοπάθειας

Περίπου 15-20% των ασθενών που υπερκαταναλώνουν χρονίως αλκοόλ θα φτάσει σε κίρρωση σε διάστημα 10 ετών, ενώ 20% των κιρρωτικών επί εδάφους αλκοολικής ηπατοπάθειας ασθενών θα αναπτύξει ηπατοκυτταρικό καρκίνο. Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόοδο της νόσου είναι, εκτός από την πρόσληψη οινοπνεύματος νεαρή ηλικία, το γυναικείο φύλο και ο αυξημένος δείκτης μάζας σώματος. Η πρόγνωση είναι φτωχή για τους ασθενείς με μη αντιρροπούμενη ηπατική νόσο που συνεχίζουν να καταναλώνουν αλκοόλ, με επτάμηνη θνησιμότητα που στις διάφορες μελέτες αγγίζει το 80%. Η ολική πενταετής επιβίωση των ασθενών με αλκοολική κίρρωση αναφέρεται στο 25%, ενώ μόλις στο 7% η δεκαετής.

Αντιμετώπιση της αλκοολικής ηπατοπάθειας

Διακοπή του αλκοόλ

Διατροφική υποστήριξη και αποκατάσταση

Φαρμακευτική θεραπεία

Κορτικοστεροειδή

Πεντοξυφυλλίνη

Αναβολικά στεροειδή

Άλλα

 

Πηγή: Ελληνική εταιρεία μελέτης ήπατος (Ε.Ε.Μ.Η) - Σ. Καραταπάνης, Β. Παπαστεργίου - Αλκοολική ηπατοπάθεια (Μάρτιος 2012).

Ετικέτες: , , , , , , , , , ,
Αστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια Ανενεργά