Η οξεία χολοκυστίτιδα (acute cholecystitis) είναι φλεγμονή της χοληδόχου κύστης που εκδηλώνεται με πόνο ή ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο.
Παθογένεια:
Στο 95% των περιπτώσεων η χολοκυστίτιδα προκαλείται από την απόφραξη του κυστικού πόρου από χολόλιθο, που με την σειρά της προκαλεί στάση της χολής στη χοληδόχο κύστη και φλεγμονή αρχικά άσηπτη από τα χολικά οξέα και μετά μικροβιακή από εντερικά βακτηρίδια (Escherichia Coli, Klebsiella, Aerobacter, εντερόκοκκους και σταφυλόκοκκους) της χοληδόχου κύστης.
Σε ένα μικρό ποσοστό 3-5% των περιπτώσεων η οξεία χολοκυστίτιδα δεν είναι λιθιασική αλλά οφείλεται σε άλλα αίτια κυρίως αγγειακά.
Παθολογική ανατομική:
Η φλεγμένουσα χοληδόχος κύστη μακροσκοπικά εμφανίζεται διατεταμένη, εξέρυθρη, με οιδηματώδες τοίχωμα. Ο ορογόνος συχνά καλύπτεται από ψευδομεμβράνες και υπεραιμικά αγγεία. Ένας λίθος είναι συνήθως σφηνωμένος στο θύλακο του Hartmann και το περιεχόμενο της χοληδόχου κύστεως αποτελείται από μίγμα χολής, αίματος και πύου.
Στο εμπύημα, η χοληδόχος κύστη είναι γεμάτη από γαλακτώδες πυκνόρρευστο υγρό, που είναι εναιώρημα κρυσταλλικής χοληστερίνης, ανθρακικού ασβεστίου και πυοσφαιρίων.
Μικροσκοπικά, το τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως είναι πεπαχυμένο από το οίδημα και υπάρχει διήθηση από πολυμορφοπύρηνα και εξαγγειωμένα ερυθρά αιμοσφαίρια. Ο βλεννογόνος μπορεί αρχικά να είναι άθικτος, αλλά στη συνέχεια εμφανίζει απόπτωση επιθηλίου και εξελκώσεις. Η πίεση των αγγείων γύρω από τον κυστικό πόρο από τον λίθο και η θρόμβωση τους λόγω της φλεγμονής, έχει ως αποτέλεσμα την εξέλιξη της φλεγμονής στο στάδια γαγγραινοποιήσεως. Η συνύπαρξη αναερόβιων μικροβίων προκαλεί παραγωγή αέρα μέσα στον αυλό και το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης (γαγγραινώδης-εμφυσηματική χολοκυστίτιδα). Η μικροβιακή φλεγμονή είναι δυνατόν και με άθικτο ακόμα το τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως να μεταδοθεί στους γύρω ιστούς και να δημιουργηθούν περιχολοκυστικά αποστήματα ή σε σπάνιες περιπτώσεις περιτονίτιδα. Τα περιχολοκυστικά αποστήματα και περιτονίτιδα μπορούν να προκληθούν επίσης και από τη διάτρηση της γαγγραινοποιημένης χοληδόχου κύστεως.
Κλινική εικόνα της οξείας χολοκυστίτιδας:
Η οξεία χολοκυστίτιδα εκδηλώνεται με πόνο στο επιγάστριο (πάνω από το στομάχι) και στο δεξιό υποχόνδριο που μοιάζει με τις προηγούμενες προσβολές πόνου της χρόνιας λιθιασικής χολοκυστίτιδας, αλλά είναι μεγαλύτερης διάρκειας. Ο πόνος συνοδεύεται από ναυτία και εμετούς. Στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει πυρετός, εκτός από τα πολύ εξασθενημένα ηλικιωμένα άτομα, όπου η οξεία φλεγμονή είναι δυνατόν να εξελιχθεί χωρίς πυρετική κίνηση.
Στο 10-30% των περιπτώσεων εμφανίζεται ίκτερος (η κίτρινη χροιά σους επιπεφυκότες και το δέρμα) που πιστεύεται ότι οφείλεται σε απορρόφηση της χολερυθρίνης από το βλεννογόνο της φλεγμαίνουσας χοληδόχου κύστεως, από μετάδοση της φλεγμονής και του οιδήματος στον παρακείμενο χοληδόχο πόρο ή από εξωτερική πίεση του κοινού ηπατικού πόρου από τον λίθο που είναι ενσφηνωμένος στο θύλακο του Hartmann (σύνδρομο Mirizzi).
Στη φυσική εξέταση, ο πόνος φαίνεται ότι επηρεάζεται από τις ξαφνικές κινήσεις του ασθενούς, το βήχα ή τη βαθιά εισπνοή. Υπάρχει έντονη ευαισθησία στην ψηλάφηση του δεξιού υποχονδρίου και το σημείο Murphy είναι θετικό (διακοπή της εισπνευστικής κινήσεως, αν ο εξεταστής τοποθετήσει το χέρι του στο σημείο συναντήσεως του δεξιού πλευρικού τόξου με την υποκείμενη χοληδόχο κύστη από πρόκληση πόνου). Μυϊκή αντίσταση υπάρχει εφόσον η φλεγμονή έχει μεταδοθεί στο τοιχωματικό περιτόναιο, όπως επίσης και παλίνδρομη ευαισθησία. Ψηλαφητή επώδυνη μάζα από εμπύημα, περιχολοκυστικό φλέγμονα ή καρκίνωμα διαπιστώνεται στο 25% περίπου των περιπτώσεων. Μετεωρισμός, λόγω τοπικού παραλυτικού ειλεού, υπάρχει σε μερικές περιπτώσεις.
Η χολερυθρίνη συχνά ανευρίσκεται αυξημένη (20-25%), αλλά όχι περισσότερο από 6 mg/dl. Μεγαλύτερες τιμές υποδηλώνουν συνήθως χοληδοχολιθίαση. Μέτρια αύξηση επίσης της αλκαλικής φωσφατάσης, των τρανσαμινασώνν (AST και ALT) και της αμυλάσης υπάρχει σε αρκετές περιπτώσεις.
Διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας:
Στη διαγνωστική διερεύνηση του ασθενούς με οξεία χολοκυστίτιδα περιλαμβάνονται οι απλές ακτινογραφίες δεξιού υποχονδρίου, το υπερηχογράφημα, η ισοτοπική χολοκυστο-χολαγγειογραφία (HIDA) και μερικές φορές η αξονική τομογραφία.
Χολολιθίαση (υπερηχογραφική εικόνα) Στον απλό ακτινολογικό έλεγχο είναι δυνατό να φανεί η διατεταμένη χοληδόχος κύστη ως μάζα μαλακών μορίων. Ακτινοσκιεροί χολόλιθοι διακρίνονται μόνο στο 15% των περιπτώσεων. Αέρας στον αυλό της χοληδόχου κύστεως μπορεί να προέρχεται από αναερόβια λοίμωξη ή δημιουργία χολοκυστοεντερικού συριγγίου. O αέρας μερικές φορές περιορίζεται μόνο στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως (εμφυσηματική χολοκυστίτιδα).
Το υπερηχογράφημα έχει μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια στην περίπτωση της οξείας χολοκυστίτιδας και έχει υποκαταστήσει τη χολοκυστογραφία η οποία γινόταν παλαιότερα. Η υπερηχογραφική εικόνα της οξείας χολοκυστίτιδας είναι χαρακτηριστική. Η χοληδόχος κύστη είναι διατεταμένη, με παχύ τοίχωμα, περιέχει δε λίθους και ίζημα. Περιχολοκυστικό οίδημα υπάρχει επίσης σε πολλές περιπτώσεις.
Η αξονική τομογραφία (CT) δίνει καλύτερη εικόνα της χοληδόχου κύστεως και των υγρών οργάνων, αλλά σπάνια κρίνεσαι αναγκαία.
Η ισοτοπική χολοκυστοχολαγγειογραφία (HIDA) έχει μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια (91-97%) στην περίπτωση της οξείας χολοκυστίτιδας και θεωρείται εξέταση εκλογής. Η μη σκιαγράφηση της χοληδόχου κύστεως συνηγορεί για φλεγμονή ή απόφραξη του οργάνου.
Διαφορική διάγνωση:
Η οξεία χολοκυστίτιδα είναι δυνατόν να προσποιηθεί άλλες παθήσεις του θώρακος ή της κοιλίας. Η οξεία παγκρεατίτιδα, όταν προκαλεί πόνο προς το επιγάστριο και το δεξιό υποχόνδριο, είναι δύσκολο αρχικά να διαφοροδιαγνωσθεί από την οξεία χολοκυστίτιδα. Σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις είναι δυνατό να συνυπάρχουν και οι δύο καταστάσεις. Η καλυμμένη διάτρηση γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους, μπορεί να μιμηθεί τα συμπτώματα και σημεία οξείας χολοκυστίτιδας.
Η οξεία οπισθοτυφλική ανιούσα σκωληκοειδίτιδα επίσης δίνει ενοχλήματα στο δεξιό υποχόνδριο, ιδίως κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης οπότε το τυφλό απωθείται προς τα άνω.
Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και η πνευμονία των πνευμονικών βάσεων είναι δύο παθήσεις που κυρίως θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθούν από την οξεία χολοκυστίτιδα.
θεραπεία οξείας χολοκυστίτιδας:
Μετά τη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας και την εκτίμηση της γενικής καταστάσεως του ασθενούς, διακόπτεται η σίτιση και χορηγούνται ηλεκτρολυτικά διαλύματα, αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και αναλγητικά κατά προτίμηση ενδοφλέβια. Η περαιτέρω τακτική για την αντιμετώπιση της οξείας χολοκυστίτιδας θα εξαρτηθεί από το χρόνο της διάγνωσης σε σχέση με την έναρξη της νόσου, τη βαρύτητα της φλεγμονής και την απόψη του χειρουργού.
Εφόσον η διάγνωση γίνει μέσα στο πρώτο 48ωρο και η φλεγμονή έχει τάση προς εξέλιξη και όχι προς ύφεση, ή συνυπάρχουν εμπύημα, εμφυσηματική χολοκυστίτιδα, σημεία περιτονίτιδας ή και σηπτικής καταπληξίας είναι προτιμητέο να γίνει επείγουσα χολοκυστεκτομή.
Στις περιπτώσεις όπου η φλεγμονή είναι ήπια και έχει τάση προς υποχώρηση, μπορεί αρχικά να ακολουθηθεί συντηρητική αγωγή και να προγραμματιστεί η χολοκυστεκτομή μετά 2-3 μήνες, αφού θα έχει υποχωρήσει η φλεγμονή.
Η ελάχιστα επεμβατική (λαπαροσκοπική) χειρουργική προτιμάται σήμερα για το μεγαλύτερο μέρος των χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλιά. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιεί μικρές τομές του κοιλιακού τοιχώματος μέσω των οποίων εισέρχονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα ειδικές βιντεοκάμερες και εξειδικευμένα χειρουργικά εργαλεία που επιτρέπουν στο χειρουργό να πραγματοποιήσει την χειρουργική επέμβαση. Η προσέγγιση αυτή σε σχέση με το πρότυπο ανοικτής προσέγγισης, απαιτεί μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο, λιγότερο χρόνο αποκατάστασης και προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα αφού προκαλεί μικρότερες και λιγότερες ουλές, λιγότερο πόνο και επιτρέπει την ταχύτερη επιστροφή του ατόμου στις καθημερινές δραστηριότητές του.
Πρόγνωση:
Η πρόγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας εξαρτάται κατά ένα μεγάλο βαθμό από την ηλικία του ασθενούς, τις συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις ιδίως του καρδιαγγειακού συστήματος και τις επιπλοκές της οξείας χολοκυστίτιδας. Η θνητότητα της οξείας χολοκυστίτιδας είναι γύρω στο 3%, αλλά μετά την ηλικία των 65 ετών φτάνει στο 10%.