Νόσος Graves

Η νόσος Graves, γνωστή και ως νόσος Basedow στην Ευρώπη (Graves' disease or Basedow-Graves disease) αποτελεί την πιο συχνή αιτία θυρεοτοξίκωσης (κλινικό σύνδρομο στο οποίο οι ιστοί εκτίθενται σε υψηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών). Πρόκειται για μια αυτοάνοση νόσο που επηρεάζει τον θυρεοειδή αδένα και χαρακτηρίζεται από την αύξηση στη σύνθεση και απελευθέρωση των ορμονών του θυρεοειδούς.

Η νόσος του Graves είναι πολύ πιο συχνή στις γυναίκες παρά στους άνδρες (8:1) και η εμφάνισή της γίνεται συνήθως μεταξύ των ηλικιών 20 και 40 ετών. Η νόσος είναι πολυσυστηματική και χαρακτηρίζεται από την παρουσία δύο ή περισσότερων από τα κάτωθι:

• Υπερθυρεοειδισμό.
• Βρογχοκήλη.
• Διηθητική οφθαλμοπάθεια (εξόφθαλμος Graves).
• Διηθητική δερματοπάθεια (προκνημιαίο μυξοίδημα).

Ο θύμος αδένας είναι συνήθως διευρυμένος και τα επίπεδα των αντιπυρηνικών αντισωμάτων (ANA) στον ορό συνήθως αυξημένα, γεγονός που αντικατοπτρίζει την υποκείμενη αυτοανοσία. Η νόσος του Graves έχει οικογενή τάση και πολλοί ασθενείς έχουν οικογενειακό ιστορικό νόσου του Graves ή θυρεοειδίτιδας Hashimoto (το 15% των ασθενών με νόσο Graves έχουν συγγενείς με το ίδιο νόσημα και 50% των συγγενών του ασθενούς έχουν αντισώματα διεγερτικά του θυρεοειδή) και η μελέτη ιστοσυμβατότητας έχει δείξει συσχέτιση με την ομάδα αντιγόνων ιστοσυμβατότητας HLA-B8 και HLA-DR3.

Συνοπτική περιγραφή συμπτωμάτων-σημείων υπερθυρεοειδισμού
Πηγή: Α. Αβραμίδης - Ενδοκρινολογία - Α τόμος - Θυρεοειδής Η λήψη διαιτητικών συμπληρωμάτων ιωδίου μπορεί να προκαλέσει τη νόσο του Graves, ενώ μία αυξημένη συχνότητα της νόσου του Graves εμφανίζεται σε χώρες που έχουν ξεκινήσει εθνικά προγράμματα εμπλουτισμού του βιομηχανικού αλατιού με ιωδιούχο κάλιο. Ομοίως, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με ιωδιούχο κάλιο ή αμιοδαρόνη (που περιέχει ιώδιο) έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου του Graves.

Οι ασθενείς με νόσο του Graves έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης και άλλων συστηματικών αυτοάνοσων διαταραχών, συμπεριλαμβανομένων του συνδρόμου Sjögren, της κοιλιοκάκης, της κακοήθους αναιμίας, της νόσου του Addison, της γυροειδούς αλωπεκίας, της λεύκης, του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, του υποπαραθυρεοειδισμού, της μυασθένειας και της μυοκαρδιοπάθειας.

Η έναρξη της αυτοάνοσης διεργασίας στην νόσο του Graves φαίνεται ότι γίνεται από τα Τ λεμφοκύτταρα, η αιτία όμως δεν έχει εξακριβωθεί. Πιθανολογείται κάποιος λοιμώδης παράγοντας με μοριακή ομοιότητα με θυρεοειδικά αντιγόνα (υπάρχουν ενδείξεις για τη Yersinia Enterocolitica και για ρετροϊούς). Τα θυρεοειδικά κύτταρα στη νόσο Graves, σε αντίθεση με φυσιολογικά, εκφράζουν στην επιφάνεια τους αντιγόνο του συστήματος MHC-II, ως αποτέλεσμα της λοίμωξης ή της δράσης κυτοκινών (γ-ιντερφερόνη). Είναι πιθανόν ότι έτσι τα θυρεοειδικά κύτταρα «παρουσιάζουν» τα αντιγόνα τους στα Τ λεμφοκύτταρα με αποτέλεσμα την έναρξη ή τη διατήρηση της αυτοάνοσης διεργασίας.

Η παθογένεση του υπερθυρεοειδισμού της νόσου Graves περιλαμβάνει την διήθηση του θυρεοειδούς αδένα από Τ και Β λεμφοκύτταρα τα οποία εκκρίνουν αυτοαντισώματα (κυρίως IgG1) που διεγείρουν τον υποδοχέα της TSH στη μεμβράνη των θυρεοειδικών κυττάρων με αποτέλεσμα την υπερλειτουργία του αδένα και την εμφάνιση βρογχοκήλης. Τα αντισώματα αυτά ονομάζονται θυρεοδιεγερτικές ανοσοσφαιρίνες (Thyroid-Stimulating Immunoglobulins - TSI)) ή αντισώματα έναντι του υποδοχέα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH receptor antibodies - TSHrAb).

Τα αντισώματα έναντι του υποδοχέα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (αντισώματα διεγερτικά του θυρεοειδή) είναι ειδικά της νόσου, απαντούν σε ποσοστό >90% των ασθενών με νόσο του Graves και σε ποσοστό 50% των συγγενών τους και αποτελούν προγνωστικό δείκτη ύφεσης της νόσου (παραμονή υψηλών τίτλων μετά τη θεραπεία υποδηλώνει υποτροπή), ενώ στα πλαίσια της αυτοάνοσης διεργασίας εμφανίζονται στον ορό των ασθενών με νόσο Graves και άλλα αντιθυρεοειδικά αυτοαντισώματα (αντιθυρεοσφαιρινικά και αντιμικροσωμιακά) σε τίτλους όμως χαμηλότερους από αυτούς της χρόνιας αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας Hashimoto.

Κλινικές εκδηλώσεις:

Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου του Graves χαρακτηρίζονται από τα συμπτώματα και σημεία του υπερθυρεοειδισμού στα διάφορα συστήματα και παρατίθενται παρακάτω. Ορισμένα συμπτώματα όπως η νευρικότητα, η εύκολη κόπωση, η ταχυκαρδία απαντώνται συχνά και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις ή και σε φυσιολογικά άτομα γι' αυτό δεν θεωρούνται ειδικά για την νόσο.

Καρδιαγγειακό σύστημα:

• Υπερδυναμική κυκλοφορία (ταχυκαρδία, τριχοειδικός σφυγμός, αύξηση εύρους αρτηριακής πίεσης, συστολικό φύσημα).
• Η πιο συχνή διαταραχή ρυθμού στους υπερθυρεοειδικούς είναι η φλεβοκομβική ταχυκαρδία, με δεύτερη την κολπική μαρμαρυγή η οποία αν διαρκέσει πάνω από 3 μήνες δύσκολα αυτοανατάσσεται και εύκολα υποτροπιάζει ακόμα και μετά από ηλεκτρική ανάταξη. Η θυρεοτοξική κολπική μαρμαρυγή σε ποσοστό 4% επιπλέκεται με εμβολές της συστηματικής κυκλοφορίας.
• Λιγότερο συχνά παρατηρούνται πρόωρες κολπικές συστολές, παροξυσμική κολπική ταχυκαρδία και κολπικός πτερυγισμός.
• Αυξημένη συχνότητα (30%) πρόπτωσης μιτροειδούς παρατηρείται σε ασθενείς με νόσο Graves.

Οφθαλμοί:

• Η οφθαλμοπάθεια στη νόσο Graves είναι αυτοάνοσο φαινόμενο το τελικό αποτέλεσμα της οποίας είναι:
  • Η προβολή του βολβού (εξόφθαλμος).
  • Περικογχικό και βλεφαρικό οίδημα.
  • Αδυναμία ή ακόμη και παράλυση των οφθαλμικών μυών (οφθαλμοπληγία).

Γαστρεντερικό σύστημα:

• Αυξημένος αριθμός κενώσεων (σπάνια αληθής διάρροια).
• Αύξηση των ηπατικών ενζύμων AST, ALT και της αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό των ασθενών για άγνωστους λόγους (πιθανόν να ενέχονται η ηπατική συμφόρηση, η ιστική ανοξία, και η οστική συμμετοχή).

Οστά:

• Οστεοπόρωση λόγω της απευθείας δράσης της θυροξίνης στα οστά.
• Κοινό εύρημα είναι η ασβεστιουρία και λιγότερο συχνή η υπερασβεσααιμία.
• Το 1/6 των υπερθυρεοειδικών παρουσιάζει ελάττωση οστικής μάζας και του ολικού ασβεστίου του σώματος. Η απώλεια αυτή κατά μεγάλο ποσοστό αποκαθίσταται μετά την επίτευξη ευθυρεοειδισμού.

Μύες:

• Μυϊκή αδυναμία και αύξηση των μυϊκών ενζύμων.
• Η ακροπάχυνση που παρατηρείται μόνο στη νόσο Graves και όχι στις άλλες μορφές υπερθυρεοειδισμού χαρακτηρίζεται από διόγκωση μαλακών ιστών και υποπεριοστικό σχηματισμό νέου οστού κυρίως περιφαλαγγικά.

Αιμοποιητικό σύστημα:

• Γενικευμένη λεμφοειδής υπερπλασία που εκδηλώνεται με ήπιου βαθμού σπληνομεγαλία, διόγκωση των λεμφαδένων τραχήλου, και διόγκωση του θύμου αδένα.
• Η λεμφοκυττάρωση είναι σχετικά συχνή.
• Σπάνια υπάρχει κακοήθης αναιμία ενώ συχνότερη είναι η ορθόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία.

Ενδοκρινείς αδένες:

• Μετρίου βαθμού γλυκοζουρία που οφείλεται στην ταχεία εντερική απορρόφηση της γλυκόζης.
• Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι πιο συχνός στους υπερθυρεοειδικούς αλλά και ο υπερθυρεοειδισμός αποτελεί αίτιο απορρύθμισης του.
• Γυναικομαστία μπορεί να παρατηρηθεί σε άνδρες λόγω μεταβολής του λόγου οιστρογόνα προς ανδρογόνα.
• Στις γυναίκες παρατηρείται:
  • Ολιγομηνόρροια με ανωοθυλακιορρηξία.
  • Μειωμένη ικανότητα σύλληψης.
  • Αυτόματες αποβολές.

Δέρμα:

• Σπάνια υπάρχει μελάγχρωση (αυξημένη ACTH) ή λεύκη.
• Ονυχόλυση.
• Τα μαλλιά γίνονται λεπτά και πέφτουν.
• Το προκνημιαίο μυξοίδημα, εμφανίζεται σε ποσοστό 3% ασθενών με νόσο Graves. Πιο συχνά εντοπίζεται στις κνήμες και χαρακτηρίζεται από πάχυνση του δέρματος και ερύθημα με σαφή όχθο και οφείλεται σε υποδόρια συσσώρευση και εναπόθεση βλεννοπολυσακχαριδών.

Εργαστηριακή διερεύνηση:

• Η εργαστηριακή διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού γίνεται με την ανεύρεση αυξημένης ελεύθερης Τ₄ και Τ₃ και κατασταλμένης TSH.
• Τα επίπεδο των ορμονών Τ₃, Τ₄ δεν συμβαδίζουν πάντοτε με τη βαρύτητα της νόσου.
• Η μέτρηση της ελεύθερης Τ₄ (FT₄) προτιμάται από την μέτρηση της ολικής Τ₄, διότι υπάρχουν καταστάσεις που επηρεάζουν την θυρεοσφαιρίνη με αποτέλεσμα να αυξάνει η ολική Τ₄ ενώ δεν αυξάνει η FT₄.
• Αν και σήμερα η μέτρηση της TSH είναι πολύ ακριβής, όταν υπάρχει αμφιβολία για την διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού χρησιμοποιούμε τη δοκιμασία TRH. Στον υπερθυρεοειδισμό η TSH είναι κατασταλμένη σε όλους τους χρόνους.

Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς:

• Χαρακτηριστικά στη νόσο Graves παρατηρείται αυξημένη διάχυτη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου από τον θυρεοειδή.

Θεραπευτική αντιμετώπιση:

Η θεραπευτική αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού γίνεται με τρόπο:

• Που δεν «καταστρέφει» το θυρεοειδή:
  • Αντιθυρεοειδικά φάρμακα:
    • Μεθιμαζόλη.
    • Καρβιμαζόλη.
    • Προπυλθειουρακίλη.
• Που «καταστρέφει» το θυρεοειδή :
  • Χορήγηση ραδιενεργού ¹³¹I.
  • Χειρουργική επέμβαση (υφολική θυρεοειδεκτομή).

Προπρανολόλη

Η αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού περιλαμβάνει τη σύγχρονη χορήγηση β αναστολέων με αντιθυρεοειδικά φάρμακα. Κυρίως χρησιμοποιείται η προπρανολόλη (Inderal^®), η οποία χωρίς να έχει καμία επίδραση στην έκκριση ορμονών του θυρεοειδούς, προσφέρει συμπτωματική ανακούφιση των συμπτωμάτων του υπερθυρεοειδισμού έως ότου αυτός επιλυθεί. Η προπρανολόλη ανακουφίζει αποτελεσματικά τα συνοδά συμπτώματα της ταχυκαρδίας, του τρόμου, της εφίδρωσης και του άγχους. Αποτελεί την αρχική θεραπεία εκλογής για την θυρεοειδική κρίση αλλά είναι επίσης αποτελεσματική και στην θυρεοτοξική περιοδική παράλυση. Η θεραπεία συνήθως αρχίζει με 10-20mg προπρανολόλης από του στόματος τρεις φορές ημερησίως, τον πρώτο μήνα της θεραπείας με προοδευτική μείωση της δόσης μέχρι διακοπής του φαρμάκου μετά το πέρας του μηνός καθώς ο υπερθυρεοειδισμός βελτιώνεται.

Αντιθυρεοειδικά φάρμακα (θειοναμίδες):

• Έχουν ενδο- και εξωθυρεοειδική δράση.
• Η δράση τους πιθανά οφείλεται στην:
  • Αναστολή της οργανοποίησης του ιωδίου.
  • Καταστολή των αντιθυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων.
  • Αναστολή παραγωγής IgG από λεμφοκύτταρα.
  • Αποτροπή της λεμφοκυτταρικής διήθησης του θυρεοειδή.
  • Μείωση της ενδοθυρεοειδικής Τ₃ μέσω αναστολής της 5' αποϊωδινάσης.
  • Αναστολή της παραγωγής ελευθέρων ριζών O₂.
  • Ενεργοποίηση της παραγωγής IL-2.

Η φαρμακευτική αγωγή με θειοναμίδες προτιμάται σε παιδιά και εφήβους, σε ασθενείς με ήπια νόσο και μικρή βρογχοκήλη, στην κύηση (προτιμάται προπυλθειουρακίλη), ως προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση ή χορήγηση ¹³¹I και στην θυρεοτοξική κρίση. Η χορηγούμενη αρχική δόση των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων είναι 300-400mg/ημέρα, προπυλθειουρακίλης (PTU) ή 20-40 mg/ημέρα μεθιμαζόλης. Η μεθιμαζόλη πλεονεκτεί της προπυλθειουρακίλης προς τη φαρμακοκινητική, αφού ο χρόνος ημισείας της μεθιμαζόλης στο αίμα είναι 4-6 ώρες, ενώ της προπυλθειουρακίλης είναι 75 λεπτά. Επίσης η ενδοθυρεοειδική συγκέντρωση της μεθιμαζόλης παραμένει υψηλή μέχρι 20 ώρες μετά από εφάπαξ χορήγηση και μπορεί να χορηγείται μια φορά την ημέρα, ενώ η προπυλθειουρακίλη πρέπει να χορηγείται πάντοτε σε διαιρεμένες δόσεις. Πάντως η κατάτμηση των αρχικών υψηλών δόσεων μεθιμαζόλης μειώνει τη συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών από το γαστρεντερικό.

Η φαρμακευτική αγωγή με αντιθυρεοειδικά φάρμακα διαρκεί 1-2 έτη με διαρκώς μειούμενες δόσεις. Στη συνέχεια διακόπτεται και ο ασθενής επανελέγχεται σε τακτικά χρονικά διαστήματα γιατί η νόσος υποτροπιάζει σε μεγάλο ποσοστό (60-70%). Εάν υπάρχει υποτροπή μια φορά, η πιθανότητα μόνιμου ευθυρεοειδισμού με τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα είναι μικρή.

Η μόνιμη ύφεση μπορεί να οφείλεται σε πτώση των επιπέδων των διεγερτικών αντισωμάτων του υποδοχέα της TSH, σε ανάπτυξη αντισωμάτων που δεσμεύουν τον υποδοχέα της TSH αποκλείοντας τη δράση των διεγερτικών αντισωμάτων και σε καταστροφή του θυρεοειδή αδένα από λεμφοκυτταρική διήθηση. Όσον αφορά τη σημασία της δόσης των θειοναμιδών φαίνεται ότι η χορήγηση μεγαλύτερων δόσεων δεν αυξάνει την πιθανότητα μόνιμης ύφεσης.

Προγνωστικά σημεία για ενδεχόμενη μόνιμη ύφεση του υπερθυρεοειδισμού είναι η μικρή βρογχοκήλη, η ήπια συμπτωματολογία υπερθυρεοειδισμού, ο χαμηλός τίτλος αντισωμάτων έναντι του υποδοχέα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης, η επίτευξη ευθυρεοειδισμού με μικρές δόσεις αντιθυρεοειδικών φαρμάκων, η επαναλειτουργία του άξονα υποθάλαμος - υπόφυση - θυρεοειδής (απάντηση στη δοκιμασία TRH) και η μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας αυξάνει τις πιθανότητες μόνιμης ύφεσης της νόσου.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες αντιθυρεοειδικών φαρμάκων είναι:

• Κνησμός με ή χωρίς εξάνθημα (5%).
• Αρθραλγίες - Αρθρίτιδα.
• Πυρετός.
• Διαταραχές γεύσης -Ναυτία - Έμετοι.
• Ακοκκιοκυτταραιμία είναι σπάνια και είναι θέμα ιδιοσυγκρασίας (0,02%). Η ακοκκιοκυτταραιμία είναι γενικά αναστρέψιμη και δεν φαίνεται να βελτιώνεται με την χορήγηση φιλγραστίμης (παράγοντας διέγερσης αποικίας κοκκιοκυττάρων [G-CSF]). Ο περιοδικός έλεγχος των λευκών αιμοσφαιρίων κατά τη διάρκεια της θεραπείας έχει υποστηριχθεί, αλλά η εμφάνιση της ακοκκιοκυτταραιμίας είναι αιφνίδια.
• Χολοστατική ηπατίτιδα σπανιότατα.
• Νευρίτιδα σπανιότατα.
• Διασταυρούμενη ευαισθησία και στις δύο θειοναμίδες εμφανίζεται στο 50% των περιπτώσεων.
• Τα νεογνά γυναικών που έλαβαν κατά την κύηση θειοναμίδες μπορεί να εμφανίσουν βρογχοκήλη και υποθυρεοειδισμό.
• Η μεθιμαζόλη έχει ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση απλασίας cutis (έλλειμμα του τριχωτού της κεφαλής) στα νεογνά.
• Η προπυλθειουρακίλη περνά τον πλακούντα σε μικρότερο βαθμό και εμφανίζεται σε μικρότερες συγκεντρώσεις στο μητρικό γάλα. Για τους παραπάνω λόγους προτιμάται στη θεραπεία εγκύων ή μητέρων που θηλάζουν.

Η συνδυασμένη θεραπεία με αντιθυρεοειδικά φάρμακα και θυροξίνη με το σκεπτικό ότι η καταστολή των θυρεοειδικών αντιγόνων, μέσω της καταστολής της TSH από τη θυροξίνη για παρατεταμένη χρονική περίοδο, θα οδηγήσει τελικά στην ύφεση, είναι ένα θέμα αμφιλεγόμενο για την αποτελεσματικότητά της ή μη στην επίτευξη ύφεση της νόσου.

Κατά την διάρκεια της θεραπείας ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει υποθυρεοειδισμό για 2 εβδομάδες ή περισσότερο πριν από την άνοδο των επιπέδων της TSH, αφού η υπόφυση έχει κατασταλεί από τον προηγούμενο υπερθυρεοειδισμό. Ως εκ τούτου, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται καλύτερα κλινικά και με τα επίπεδα FT₄ στον ορό. Ταχεία ανάπτυξη βρογχοκήλης συνήθως συμβαίνει αν ο ασθενής παραμείνει σε παρατεταμένο υποθυρεοειδισμό, αλλά συνήθως υποστρέφει γρήγορα με την μείωση ή τη διακοπή της θεραπείας θειοναμίδη ή με υποκατάσταση των θυρεοειδικών ορμονών.

Ιωδιούχα σκιαγραφικά σκευάσματα:

Οι παράγοντες αυτοί παρέχουν αποτελεσματική προσωρινή θεραπεία για όλες τις μορφές θυρεοτοξίκωσης ανεξαρτήτου αιτιολογίας. Η ιωποδάτη (Oragrafin®, Bilivist®) και το ιοπανοϊκό οξύ (Telepaque®) χορηγούνται από το στόμα σε δόσεις των 500 mg δύο φορές ημερησίως για 3 ημέρες και στη συνέχεια 500 mg άπαξ ημερησίως. Αυτοί οι παράγοντες αναστέλλουν την περιφερική 5' αποϊωδινάση της Τ₄, εμποδίζοντας έτσι τη μετατροπή της σε ενεργό Τ₃.

Μέσα σε 24 ώρες, τα επίπεδα της T₃ στον ορό πέφτουν κατά μέσο όρο 62%. Για τους ασθενείς με νόσο του Graves, η θεραπεία πρέπει να ξεκινάει με μεθιμαζόλη ώστε να ανασταλεί αρχικά η οργανοποίηση του ιωδίου και την επόμενη ημέρα, μπορούν να προστεθούν η ιωποδάτη ή το ιοπανοϊκό οξύ. Τα ιωδιούχα σκιαγραφικά σκευάσματα είναι ιδιαίτερα χρήσιμα για τους ασθενείς που εμφανίζουν έντονα συμπτώματα θυρεοτοξίκωσης. Προσφέρονται σαν μια θεραπευτική επιλογή για τους ασθενείς με υπερδοσολογία θυροξίνης (Τ₄), υποξεία θυρεοειδίτιδα, την θυρεοτοξίκωση προκαλούμενη από αμιωδαρόνη, για όσους παρουσιάζουν δυσανεξία στη θειουναμίδες και για τα νεογνά με θυρεοτοξίκωση (λόγω της μητέρας της νόσου του Graves). Η θεραπεία μπορεί να διαρκέσει 8 μήνες ή περισσότερο, αλλά η αποτελεσματικότητά τους τείνει να φθίνει με το χρόνο.

Θεραπευτική χορήγηση ¹³¹I:

Συνήθως χορηγείται σε άτομα >40 ετών αν και η χορήγηση του ακόμη και σε παιδιά συνιστάται. Το πλεονέκτημα της θεραπείας με ¹³¹I είναι ότι είναι φθηνή, εύκολη και απλή μέθοδος, ενώ στα μειονεκτήματά της είναι η καθυστέρηση της επίτευξης ευθυρεοειδισμού, η πιθανότητα ανάπτυξης υποθυρεοειδισμού (20% το πρώτο έτος και για κάθε έτος αυξάνει κατά 3%), η πρόκληση θυρεοτοξικής κρίσης (λόγω καταστροφής θυρεοειδικού ιστού και απελευθέρωσης θυρεοειδικών ορμονών στην περιφέρεια) και η επιδείνωση του ήδη υπάρχοντα εξόφθαλμου ιδίως σε καπνιστές αλλά και η απαγόρευση χρήσης σε εγκύους, γιατί διαπερνά τον πλακούντα.

Ενδείξεις θεραπευτικής χορήγησης ¹³¹I:

• Μοναδική, αρχική θεραπευτική επιλογή.
• Υποτροπή υπερθυρεοειδισμού μετά από φαρμακευτική αγωγή.
• Επί αντενδείξεων χειρουργικής επέμβασης.

Θυρεοειδεκτομή:

Η υφολική θυρεοειδεκτομή, αποτελεί πολύ καλή θεραπευτική αντιμετώπιση και μ' αυτήν επιτυγχάνεται ταχέως οριστική θεραπεία της νόσου Graves. Στις επιπλοκές της υφολικής θυρεοειδεκτομής που είναι σχετικά σπάνιες (<4%) αναφέρονται, ο υποθυρεοειδισμός, ο υποπαραθυρεοειδισμός (παροδικός ή και μόνιμος με συχνότητα 0-2,8%), η τρώση του κάτω λαρυγγικού νεύρου (παλίνδρομου), η μετεγχειρητική αιμορραγία, η απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού και το σύνδρομο Horner (χαρακτηρίζεται από μύση, βλεφαρόπτωση, ενόφθαλμο,που αποτελούν τη βασική τριάδα του συνδρόμου, αλλά και από άλλες κλινικές εκδηλώσεις όπως ανιδρωσία, ετεροχρωμία ίριδας ως αποτέλεσμα της βλάβης σε οποιοδήποτε σημείο της πορείας της συμπαθητικής οδού του οφθαλμού).

Ενδείξεις υφολικής θυρεοειδεκτομής:

• Υποτροπή μετά από φαρμακευτική αγωγή.
• Μεγάλη βρογχοκήλη.
• Αλλεργία στα αντιθυρεοειδικά φάρμακα.
• Ύπαρξη «ψυχρού» όζου στη βρογχοκήλη (αυξημένες πιθανότητες κακοήθειας).
• Προτίμηση του ασθενούς.
• Κύηση στην οποία απαιτούνται μεγάλες δόσεις αντιθυρεοειδικών ή υπάρχει αλλεργία στις θειοναμίδες (2ο τρίμηνο).

Θυρεοτοξική οφθαλμοπάθεια:

Η οφθαλμοπάθεια στη νόσο του Graves είναι αυτοάνοσο φαινόμενο με κύριο χαρακτηριστικό την λεμφοκυτταρική διήθηση των εξοφθαλμίων μυών που ακολουθείται από ίνωση. Η φλεγμονώδης αυτή αντίδραση των οφθαλμικών μυών μπορεί να οφείλεται σε ευαισθητοποίηση των κυτταροτοξικών Τ λεμφοκυττάρων σε αντιγόνα του κόγχου σε συνδυασμό με την ύπαρξη κυτταροτοξικών αντισωμάτων. Σχετικό με αυτή την παρατήρηση είναι το εύρημα λεμφικής σύνδεσης ανάμεσα στον αδένα και τον κόγχο.

Παρατηρείται αυξημένη σύνθεση υαλουρονικού οξέος στον οπισθοβολβικό χώρο με αποτέλεσμα την κατακράτηση ύδατος, αύξηση της πίεσης στον κόγχο και παρεμπόδιση της φλεβικής αποχέτευσης. Το τελικό αποτέλεσμα είναι, η προβολή του βολβού (εξόφθαλμος), το περικογχικό και βλεφαρικό οίδημα και η αδυναμία ή ακόμη και παράλυση των οφθαλμικών μυών (οφθαλμοπληγία).

Η νόσος του Graves μπορεί να εκδηλωθεί και με ετερόπλευρο εξόφθαλμο. Σε αυτή την περίπτωση είναι επιτακτικός ο αποκλεισμός άλλων τοπικών αιτιών. Η θεραπεία της οφθαλμοπάθειας περιλαμβάνει:

• Διόρθωση της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας.
• Αποκατάσταση και προφύλαξη της όρασης.
• Άρση των ενοχλητικών συμπτωμάτων.
• Διόρθωση για κοσμητικούς λόγους.

Ασθενείς με νόσο του Graves που κατά τον χρόνο της θεραπευτικής χορήγησης ραδιενεργού ιωδίου δεν έχουν κλινικές εκδηλώσεις θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας, έχουν πολύ μικρό κίνδυνο εμφάνισής της μετά (περίπου 6% για τις μη καπνιστές και 23% για τους καπνιστές). Σε ήδη εγκατεστημένη οφθαλμοπάθεια είναι προτιμότερη η αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού με αντιθυρεοειδικά φάρμακα. Σε σοβαρή θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια αν χρειαστεί (λόγω υπερθυρεοειδισμού) θεραπευτική χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου, καλό είναι να χορηγούνται κορτικοστεροειδή προ και αμέσως μετά τη χορήγηση ¹³¹Ι.

Η οφθαλμοπάθεια στη νόσο Graves μπορεί επίσης να επιδεινωθεί από τις θειαζολιδινεδιόνες (πιογλιταζόνη, ροσιγλιταζόνη), έτσι οι από του στόματος αντιδιαβητικοί παράγοντες αυτοί θα πρέπει να αποφεύγονται ή να διακόπτονται σε ασθενείς με νόσο του Graves. Οι ασθενείς με ήπια οφθαλμοπάθεια μπορούν να λάβουν σελήνιο 100 mcg δύο φορές την ημέρα από το στόμα αφού φαίνεται ότι επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου.

Στην περίπτωση οξέος, προοδευτικού εξόφθαλμου, προτιμάται η ενδοφλέβια χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης (500 mg την εβδομάδα για 6 εβδομάδες και στη συνέχεια 250 mg την εβδομάδα για 6 εβδομάδες), αφού η δράση της είναι ανώτερη από την πρεδνιζόνη που χορηγείται από του στόματος. Αν επιλεγεί ως θεραπεία η από του στόματος πρεδνιζόνη, θα πρέπει να δοθεί αμέσως σε ημερήσιες δόσεις των 40-60 mg/ημέρα με σταδιακή μείωση της δοσολογίας κατά τη διάρκεια αρκετών εβδομάδων. Υψηλότερες αρχικές δόσεις πρεδνιζόνης 80-120 mg/ημέρα χρησιμοποιούνται όταν υπάρχει συμπίεση του οπτικού νεύρου.

Ορισμένα εξειδικευμένα κέντρα χρησιμοποιούν για τη θεραπεία της οφθαλμοπάθειας Graves, την οπισθοβολβική ακτινοθεραπεία με γραμμικό επιταχυντή (4-6 MeV) που αποδίδει 20 Gy για πάνω από 2 εβδομάδες στους εξοφθάλμιους μύες, αποφεύγοντας τον κερατοειδή και τον φακό, με καλά αποτελέσματα και πάντα σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη σε υψηλές. Η ακτινοθεραπεία όμως μπορεί να προκαλέσει αμφιβληστροειδοπάθεια (συνήθως υποκλινική) στο περίπου 5% των ασθενών και κυρίως σε διαβητικούς.

Για σοβαρές περιπτώσεις, η χειρουργική αποσυμπίεση μπορεί να σώσει την όραση, αν και διπλωπία συχνά συνεχίζεται μετεγχειρητικά. Οι ασθενείς θα πρέπει με γυαλιά για να προστατεύουν τον προεξέχοντα μάτια και να κλείνουν τα βλέφαρα με ταινία κατά τη διάρκεια του ύπνου, αφού η ξηρότητα του κερατοειδούς αποτελεί πρόβλημα. Τα τεχνητά δάκρυα μπορούν επίσης να βοηθήσουν. Ο υποθυρεοειδισμός και ο υπερθυρεοειδισμός πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα. Η έγκαιρη χορήγηση θυροξίνης για την αποφυγή υποθυρεοειδισμού είναι επίσης απαραίτητη, αφού φαίνεται ότι στην επιδείνωση της οφθαλμοπάθειας συμβάλλει η μετάπτωση του υπερθυρεοειδισμού σε υποθυρεοειδισμό.

Πηγή:

• Current Medical Diagnosis and Treatment 2014 (LANGE Current Series) - Hyperthyroidism (Thyrotoxicosis) - Graves disease
• Α. Αβραμίδης -Ενδοκρινολογία - Τόμος Α - Θυρεοειδής - Νόσος Graves (σελ. 103).