Θεματικές ενότητες

Ψωρίαση

Η ψωρίαση αποτελεί ένα χρόνιο, μη μεταδοτικό νόσημα που αφορά ένα μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού, με συχνότητα στους καυκάσιους που υπολογίζεται στο 2% του πληθυσμού. Σε αντίθεση με τις αντιλήψεις του παρελθόντος, ότι δηλαδή η ψωρίαση αποτελεί ένα αποκλειστικά δερματολογικό νόσημα, τις τελευταίες δεκαετίες έχει φανεί ότι πρόκειται για ένα συστηματικό νόσημα που χαρακτηρίζεται από την ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος και από την χρόνια φλεγμονή.

Αναλυτικότερα, η ψωρίαση συνοδεύεται από μία σειρά συννοσηροτήτων, όπως η ψωριασική αρθρίτιδα, που είναι και η πιο συχνή, η κατάθλιψη, τα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου που και αυτές με τη σειρά τους μοιάζει να μοιράζονται το φορτίο της φλεγμονής στα παθογενετικά τους μονοπάτια. Η συνύπαρξη των συννοσηροτήτων αυξάνει το φορτίο της νόσου για τον ασθενή και ως εκ τούτου και την επίπτωση του νοσήματος στην ποιότητα ζωής των ασθενών αυτών.

Ψωρίαση

 

Η ψωρίαση που θεωρείται νόσος με ανοσολογικό υπόστρωμα αποτελεί μια συχνή, χρόνια δερματοπάθεια, με εξάρσεις και υφέσεις. Συχνά υπάρχει οικογενής προδιάθεση για την εμφάνισή της. Προσβάλλει εξίσου και τα δυο φύλα και η έναρξή της μπορεί να γίνει σε οποιαδήποτε ηλικία. Κατά προσέγγιση το 2-3% του Ελληνικού πληθυσμού πάσχει από κάποιας μορφής ψωρίαση. Εκλυτικός παράγοντας μπορεί να είναι ο τραυματισμός κάθε είδους με χαρακτηριστική εμφάνιση ψωριασικής πλάκας στο σημείο τραυματισμού του δέρματος (φαινόμενο Kobner) ή και μια στρεπτοκοκκική λοίμωξη του αναπνευστικού στις νεαρές ηλικίες.

Η λέξη «ψωρίαση» προέρχεται από την αρχαιοελληνική λέξη «ψώρος» που σημαίνει λέπι. Εμφανίζεται με έντονα δερματικές εκδηλώσεις, οι οποίες αρκετές φορές βρίσκονται σε εμφανή σημεία και οδηγούν σε μία αντιαισθητική εικόνα. Για αυτό πολλές φορές αντιμετωπίζονται με φόβο από τους ασθενείς.

Η ψωρίαση δεν είναι μεταδοτική (κολλητική), καθώς δεν πρόκειται για μολυσματική νόσο. Πολλοί λανθασμένα πιστεύουν ότι η ψωρίαση είναι κολλητική γιατί την συγχέουν με την ψώρα που όμως οφείλεται σε παράσιτο του δέρματος και δεν έχει καμία σχέση με την ψωρίαση.

Ταξινόμηση

Υπάρχουν διαφορετικές μορφές ψωρίασης που όμως δεν είναι σταθερές καθόλη την διάρκεια της νόσου. Οι κύριες μορφές της νόσου είναι οι εξής:

  • Κοινή κατά πλάκας ψωρίαση. Η πλέον συνηθισμένη μορφή εκδήλωσης της νόσου είναι η οποία χαρακτηρίζεται από ερυθηματώδεις πλάκες με στέρεα προσκολλημένα αργυρόχροα λέπια. Οι βλάβες εντοπίζονται κυρίως σε αγκώνες, γόνατα, κνήμες καθώς και στην οσφυϊκή χώρα και το τριχωτό της κεφαλής. Οι βλάβες μπορεί να είναι ήπια κνησμώδεις.
  • Σταγονοειδής ψωρίαση. Απαντάται σε ποσοστό μικρότερο του 10% των περιπτώσεων, είναι συχνότερη σε παιδιά και νεαρούς ενήλικους και εμφανίζεται συνήθως μετά από μία οξεία στρεπτοκοκκική λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Χαρακτηρίζεται από πολλαπλές, διάσπαρτες, ρόδινες «σταγονοειδείς» βλατίδες και πλάκες, μεγέθους έως 1,5 cm με γενικευμένη κατανομή αφήνοντας συνήθως ελεύθερες τις παλάμες και τα πέλματα.
  • Ερυθροδερμική ψωρίαση ή ψωριασική ερυθροδερμία. Αποτελεί σπάνια μορφή ψωρίασης, με ποσοστό εμφάνισης μικρότερο του 2% των περιστατικών. Αποτελεί την πιο σοβαρή μορφή ψωρίασης και χαρακτηρίζεται από την καθολική φλεγμονή του δέρματος, ερυθρότητα και ποικίλου βαθμού απολέπιση, ενώ συχνά μπορεί να συνοδεύεται και από συστηματική συμμετοχή (πυρετός, ρίγος, κακουχία κλπ).
  • Φλυκταινώδης ψωρίαση. Εμφανίζεται σε ποσοστό μικρότερο του 5% και χαρακτηρίζεται από τον σχηματισμό φλυκταινών λόγω συνάθροισης πολυμορφοπύρηνων στην επιδερμίδα. Διακρίνεται στην εντοπισμένη [παλαμών πελμάτων) και στην γενικευμένη φλυκαταινώδη ψωρίαση (Von Zumbush).

Επιπλέον ανάλογα με την εντόπιση της νόσου διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές:

  • Ψωρίαση του τριχωτού.
  • Ψωρίαση των πτυχών ή ανάστροφη ψωρίαση.
  • Ψωριασική ονυχία.
  • Ψωρίαση παλαμών πελμάτων.
  • Ψωρίαση των γεννητικών οργάνων και των βλεννογόνων.

Διάγνωση

Η διάγνωση της ψωρίασης είναι κατά κύριο λόγο κλινική εξαιτίας της τυπικής κλινικής της εικόνας. Σε αμφίβολες περιπτώσεις η βιοψία του δέρματος επιβεβαιώνει την διάγνωση. Αναλυτικότερα στην ιστολογική εξέταση παρατηρείται υπερκεράτωση, παρακεράτωση και ακάνθωση της επιδερμίδας με επίταση των επιδερμιδικών καταδύσεων, μείωση ή εξαφάνιση της κοκκιώδους στιβάδας κατά θέσεις, λέπτυνση της επιδερμίδας πάνω από τις θηλές του χορίου.

Επιπλέον, λόγω της συλλογής πολυμορφοπύρηνων στην κερατίνη στοιβάδα παρατηρούνται τα μικροαποστημάτια του Munro και στην ακανθωτή στιβάδα οι σπογγειόμορφες φλύκταινες του Kojol, κυρίως στις φλυκταινώδεις μορφές ψωρίασης. Στο χόριο παρατηρείται φλεγμονώδης διήθηση από λεμφοκύτταρα και μονοπύρηνα, επιμήκυνση των θηλών, αυξημένες μιτώσεις ινοβλαστών και ενδοθηλιακών κυττάρων, αγγειοδιαστολή και υπερπλασία των μετατριχοειδικών κυρίως φλεβιδίων του επιπολής χορίου.

Επιδημιολογία

Η ψωρίαση είναι μία χρόνια, μη μεταδοτική, φλεγμονώδης δερματοπάθεια που χαρακτηρίζεται από τον ανώμαλο πολλαπλασιασμό και ωρίμανση των κερατινοκυττάρων με αποτέλεσμα την εμφάνιση των χαρακτηριστικών ψωριασικών βλαβών.

Είναι συχνή νόσος και προσβάλλει κατά μέσο όρο το 1,5%-3% του παγκόσμιου πληθυσμού. Είναι συχνότερη στην Καυκάσια φυλή με μέσο όρο εμφάνισης 2%-3% στις χώρες του λεγάμενου δυτικού κόσμου (Ευρώπη και Βόρεια Αμερική). Αντίθετα είναι σπάνια στους Ασιάτες (0,4%) ενώ προσεγγίζει το 0% στους Εσκιμώους και στους ιθαγενείς της Νοτίου Αμερικής.

Προσβάλλει εξίσου και τα δύο φύλα. Τα 2/3 των ασθενών πάσχουν από ήπια μορφή και το 1/3 από μέτρια έως σοβαρή μορφή της νόσου. Η έναρξη της νόσου μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία, από την παιδική ως την γεροντική. Στο 75% των περιπτώσεων η έναρξη της νόσου είναι πριν από την ηλικία των 40 ετών, ενώ στις γυναίκες εμφανίζεται νωρίτερα απ’ ότι στους άνδρες. Ωστόσο, η ηλικία έναρξης εμφανίζει δύο ηλικιακές αιχμές: η πρώτη τη 2η -3η δεκαετία και η δεύτερη μετά την 5η δεκαετία ζωής.

Αιτιοπαθογένεια

Η ψωρίαση είναι πολυπαραγοντική νόσος. Η εμφάνισή της αποτελεί συνάρτηση γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων και μίας ιδιαίτερης ανοσολογικής απάντησης του οργανισμού, σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα, η οποία οδηγεί σε αύξηση του ρυθμού πολλαπλασιασμού και ατελή ωρίμανση των κερατινοκυττάρων στην επιδερμίδα, καθώς και υπερπλασία των τριχοειδών και φλεγμονώδη διήθηση στο χόριο.

Παράγοντες κινδύνου

Εκλυτικούς παράγοντες για την εμφάνιση, συντήρηση ή υποτροπή της νόσου αποτελούν:

  • Το τραύμα.
  • Οι λοιμώξεις.
  • Τα φάρμακα.
  • Ο ήλιος.
  • Μεταβολικοί παράγοντες.
  • Ορμονικοί παράγοντες.
  • Το στρες.
  • Το αλκοόλ.
  • Το κάπνισμα.

Θεραπεία

Η επιλογή της θεραπείας της ψωρίασης εξαρτάται λοιπόν από την βαρύτητα της νόσου, όπως αυτή καθορίζεται αφενός από την έκταση της προσβολής, την συνύπαρξη των συννοσηροτήτων και την επίπτωσή της στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Στην περίπτωση της ήπιας ψωρίασης με απουσία συννοσηροτήτων και χαμηλή επίπτωση στην ποιότητα ζωής των ασθενών συστήνεται η τοπική θεραπεία.Στην περίπτωση όμως της μέτριας προς σοβαρής ψωρίασης με συστηματική συμμετοχή, βλέπε συννοσηρότητες και επίπτωση στην ποιότητα ζωής, ο ασθενής χρήζει συστηματικής αγωγής.

Η θεραπευτική προσέγγιση της ψωρίασης εξαρτάται από την κλινική μορφή της, την βαρύτητα της (PASI), την έκταση του σώματος που προσβάλλει (BSA), την επίδραση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς (DLQI), τις συννοσηρότητες που παρουσιάζει ο ασθενής και τα συνχορηγούμενα φάρμακα. Έτσι:

  • Ήπια θεωρείται η νόσος που παρουσιάζει :
    • PASI ≤10 ή PGA <3 ή BSA ≤10 και DLQI ≤10 ή
    • PASI >10 ή PGA ≥ 3 ή BSA >10 και DLQI <10
  • Μέτρια και σοβαρή η νόσος που παρουσιάζει:
    • PASI >10 ή PGA ≥3 ή BSA >10 και DLQI >10 ή
    • PASI ≤10 ή PGA <3 ή BSA ≤10 και DLQI>10.
Ορισμός βαρύτητας ψωρίασης
Ήπια ψωρίαση Μέτρια - Σοβαρή ψωρίαση
PASI ≤10 ή PGA <3 ή BSA ≤10 και DLQI ≤10 PASI >10 ή PGA ≥3 ή BSA >10 και DLQI >10
ή ή
PASI >10 ή PGA ≥ 3 ή BSA >10 και DLQI <10

PASI ≤10 ή PGA <3 ή BSA ≤10 και DLQI>10

Στην κατηγορία αυτή, ανεξαρτήτως PASI, PGA και BSA ανήκουν και οι ασθενείς με ψωρίαση και συμπτώματα στις εξής περιοχές:

  • Τριχωτό κεφαλής και/ή πρόσωπο.
  • Γεννητικά όργανα.
  • Παλάμες και/ή πέλματα.
  • Ονυχόλυση ή ονυχοδυστροφία τουλάχιστον 2 ονύχων των άκρων χειρών.
  • Έντονο κνησμό.
  • Παρουσία επίμονων πλακών.
  • Ψωρίαση σε ορατές, εμφανείς περιοχές.

Όλα τα παραπάνω σχετίζονται με τον ορισμό της μέτριας και σοβαρής ψωρίασης κατά πλάκας. Λόγω βαρύτητας, στην συγκεκριμένη κατηγορία εντάσσονται και οι εξής μορφές:

  • Ερυθροδερμική ψωρίαση.
  • Γενικευμένη φλυκταινώδης ψωρίαση.
  • Ψωρίαση με συνοδό ψωριασική αρθρίτιδα.

 

Η ήπια μορφή αποτελεί ένδειξη τοπικής θεραπείας και φωτοθεραπείας, ενώ η μέτρια - σοβαρή, ένδειξη συστηματικής θεραπείας. Η τοπική θεραπεία και η φωτοθεραπεία, μπορούν να συνδυαστούν και με την συστηματική.

Θεραπεία ήπιας ψωρίασης

1ης επιλογής

Τοπική θεραπεία:

  • Κορτικοστεροειδή (corticosteroids).
  • Ανάλογα βιταμίνης D3 (καλσιποτριόλη: calcipotriol, καλσιτριόλη: calcitriol).
  • Έτοιμο, σταθερό σκεύασμα γέλης/αφρού καλσιποτριόλης (ανάλογο βιταμίνης D) και διπροπιονικής βηταμεθαζόνης (κορτικοστεροειδές): calcipotriol monohydrate+betamethasone dipropionate).
  • Ρετινοειδή: ταζαροτένη (tazarotene).
  • Πίσσα (tar).
  • Διθρανόλη (dithranol).
  • Αναστολείς καλσινευρίνης: pimecrolimus, tacrolimus (οι παράγοντες αυτοί, αν και δεν έχουν επίσημη ένδειξη, έχουν δείξει καλή αποτελεσματικότητα σε σημαντικό αριθμό κλινικών μελετών και στη κλινική πρακτική χορηγούνται κυρίως για τις βλάβες που εντοπίζονται στο πρόσωπο, στις παρατριμματικές περιοχές καθώς και για τη ψωρίαση στην παιδική ηλικία).
  • Κερατολυτικά: σαλικυλικό οξύ (salicilique acid), ουρία (urea).

Τα παραπάνω τοπικά σκευάσματα μπορούν να δοθούν σε κυκλικό σχήμα θεραπείας, ως μονοθεραπεία ή συνδυαστικά.

2ης επιλογής

  • Φωτοθεραπεία (τοπική PUVA, UVB-nb).
  • Excimer laser.

Θεραπεία μέτριας - σοβαρής ψωρίασης

1ης επιλογής

  • Φωτοθεραπεία (Phototherapy): (UVB-nb, UVB ευρέος φάσματος, PUVA, excimer laser) .
  • Κυκλοσπορίνη (Ciclosporin): (2,5 - 5 mgr/kgr ΒΣ/ημέρα, από το στόμα). Σε περίπτωση συνεχούς χορήγησης, συνιστάται να μην ξεπεραστούν τα 2 έτη.
  • Μεθοτρεξάτη (Methotrexate): (5 - 30 mgr/εβδομάδα, από το στόμα ή ενδομυϊκά ή υποδορίως - συγχορήγηση φυλλικού οξέος 1-5 mgr συνιστάται).
  • Ασιτρετίνη (Acitretin): {ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με PUVA (Re-PUVA) ή σε συνδυασμό με UVB(Re-UVB)} (0,3 - 1 mgr/kgr ΒΣ/ημέρα, από το στόμα).
  • Εστέρες φουμαρικού οξέος (fumaric acid esters): (δεν διατίθενται στην Ελλάδα).

2ης επιλογής

    • Ανταλιμουμάμπη (adalimumab): υποδόρια χορήγηση,(δόση εφόδου 80 mgr εφάπαξ την εβδομάδα 0, ακολουθούμενα από 40 mg εφάπαξ την εβδομάδα 1, κατόπιν δόση συντήρησης: 40 mg κάθε δεύτερη εβδομάδα αρχίζοντας δύο εβδομάδες μετά τη δόση εφόδου (40 mg εφάπαξ την εβδομάδα 3 και 40 mg κάθε 2 εβδομάδες στη συνέχεια). Μετά τις 16 εβδομάδες, οι ασθενείς με ανεπαρκή ανταπόκριση μπορεί να ωφεληθούν από μια αύξηση της συχνότητας σε 40 mgr κάθε εβδομάδα. Τα οφέλη και οι κίνδυνοι της συνεχιζόμενης εβδομαδιαίας θεραπείας με ανταλιμουμάμπη πρέπει να επανεξετάζονται προσεκτικά σε ασθενή με ανεπαρκή ανταπόκριση, μετά την αύξηση του δασολογικού σχήματος. Σε περίπτωση που επιτευχθεί επαρκής ανταπόκριση με μια αυξημένη συχνότητα δοσολογικού σχήματος, η δόση μπορεί στη συνέχεια να μειωθεί σε 40 mgr κάθε δεύτερη εβδομάδα. Συνιστώμενο σχήμα χορήγησης: συνεχές.
    • Ετανερσέπτη (etanercept): υποδόρια χορήγηση, (δόση εφόδου 25 mg δύο φορές εβδομαδιαίως ή 50 mg μία φορά εβδομαδιαίως ή εναλλακτικά 50 mg δύο φορές εβδομαδιαίως, μέχρι και για 12 εβδομάδες). Τα δεδομένα από τη διεθνή βιβλιογραφία συνηγορούν υπέρ του δοσολογικού σχήματος 50 mg δύο φορές εβδομαδιαίως για τις πρώτες 12 εβδομάδες (δόση εφόδου), διότι προκύπτει από τα αποτελέσματα των διαφόρων μελετών ότι επιτυγχάνεται καλύτερη και κυρίως ταχύτερη ανταπόκριση. (Δόση συντήρησης: 25 mg δύο φορές εβδομαδιαίως ή 50 mg μία φορά εβδομαδιαίως, μετά την 12η εβδομάδα). Συνιστώμενο σχήμα χορήγησης: συνεχές ή διακοπτόμενο, βάσει των αναγκών του εκάστοτε ασθενούς.
    • Ινφλιξιμάμπη (infliximab): ενδοφλέβια χορήγηση, (δόση εφόδου, 5 mg/kg ΒΣ χορηγούμενα ως μία ενδοφλέβια έγχυση, ακολουθούμενα από επιπρόσθετες δόσεις έγχυσης 5 mg/kg ΒΣ σε 2 και 6 εβδομάδες, αντίστοιχα, από την πρώτη έγχυση. Δόση συντήρησης: 5 mg/kg ΒΣ κάθε 8 εβδομάδες). Συνιστώμενο σχήμα χορήγησης: συνεχές.
    • Μπρονταλουμάμπη (brodalumab): πρόκειται για ένα ανασυνδυασμένο, πλήρως ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα ανοσοσφαιρίνης IgG2, το οποίο δεσμεύεται με υψηλή συγγένεια στην ανθρώπινη IL-17RA και αποκλείει τη βιολογική δράση των προφλεγμονωδών κυτταροκινών IL-17A, IL-17F, ετεροδιμερούς IL-17A/F και IL-25, με αποτέλεσμα την αναστολή της φλεγμονής και των κλινικών συμπτωμάτων που σχετίζονται με την ψωρίαση.
      • Ενδείκνυται για τη θεραπεία της μέτριας έως σοβαρής ψωρίασης κατά πλάκας σε ενήλικες ασθενείς, οι οποίοι είναι υποψήφιοι για συστηματική θεραπεία.
      • Η συνιστώμενη δόση είναι 210 mg, χορηγούμενη με υποδόρια ένεση τις εβδομάδες 0, 1 και 2, ακολουθούμενη από δόση 210 mg κάθε 2 εβδομάδες.
      • Θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο διακοπής της θεραπείας σε ασθενείς που δεν έχουν παρουσιάσει ανταπόκριση μετά από 12 έως 16 εβδομάδες θεραπείας. Κάποιοι ασθενείς που αρχικά παρουσιάζουν μερική ανταπόκριση μπορεί στη συνέχεια να εμφανίσουν βελτίωση με συνέχιση της θεραπείας πέραν των 16 εβδομάδων.
    • Ουστεκινουμάμπη (ustekinumab): υποδόρια χορήγηση, (ασθενείς με ΒΣ 100 kg, δόση εφόδου 90 mg, ακολουθούμενη από μία δόση των 90 mg μετά από 4 εβδομάδες. Δόση συντήρησης: 90 mg κάθε 12 εβδομάδες).
    • Σεκουκινουμάμπη (secukinumab): πρόκειται για ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι της IL-17A (anti-IL17A). Η σεκουκινουμάμπη ενδείκνυται για τη θεραπεία της μέτριας έως σοβαρής ψωρίασης κατά πλάκας σε ενήλικες οι οποίοι είναι υποψήφιοιγια συστηματική θεραπεία. Η συνιστώμενη δόση είναι 300 mg σεκουκινουμάμπη με υποδόρια ένεση, με αρχική χορήγηση της δόσης τις εβδομάδες 0, 1, 2 και 3, ακολουθούμενη από μηνιαία δόση συντήρησης με έναρξη την εβδομάδα 4. Η κάθε δόση των 300 mg χορηγείται ως δύο υποδόριες ενέσεις των 150 mg.
    • Η απρεμιλάστη (apremilast): πρόκειται για έναν από του στόματος μικρομοριακό αναστολέα της φωσφοδιεστεράσης 4 (PDE4). Η απρεμιλάστη ενδείκνυται ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με Τροποποιητικά της Νόσου Αντιρευματικά Φάρμακα (DMARDs), για τη θεραπεία της ενεργού ψωριασικής αρθρίτιδας (ΨΑ) σε ενήλικες ασθενείς οι οποίοι είχαν ανεπαρκή ανταπόκριση ή εμφάνισαν μη ανοχή σε προηγούμενη θεραπεία με DMARD. Η απρεμιλάστη ενδείκνυται επίσης για τη θεραπεία της μέτριας έως σοβαρής χρόνιας κατά πλάκας ψωρίασης σε ενήλικες ασθενείς οι οποίοι δεν ανταποκρίθηκαν, ή έχουν κάποια αντένδειξη, ή εμφάνισαν μη ανοχή σε άλλη συστημική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της κυκλοσπορίνης, της μεθοτρεξάτης ή του ψωραλενίου και της υπεριώδους ακτινοβολίας A (PUVA). Η συνιστώμενη δόση της απρεμιλάστης είναι 30 mg δύο φορές ημερησίως από του στόματος, πρωί και βράδυ, με διαφορά περίπου 12 ώρες, χωρίς περιορισμούς στη λήψη τροφής. Απαιτείται αρχικό σχήμα τιτλοποίησης, όπως παρατίθεται στον παρακάτω πίνακα. Δεν απαιτείται επανατιτλοποίηση μετά την αρχική τιτλοποίηση.
Δοσολογικό σχήμα τιτλοποίησης
Ημέρα 1 Ημέρα 2 Ημέρα 3 Ημέρα 4 Ημέρα 5 Ημέρα 6 και έπειτα
ΠΜ ΠΜ ΜΜ ΠΜ ΜΜ ΠΜ ΜΜ ΠΜ ΜΜ ΠΜ ΜΜ
10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg 30 mg 30 mg 30 mg

Ειδικές κατηγορίες

 

Εγκυμοσύνη

1ης γραμμής

  • Τοπικά κορτικοστεροειδή (χαμηλής έως μέτριας ισχύος). Αν χρειαστούν ισχυρά, μόνο στο 2° και 3° τρίμηνο (corticosteroids).
  • Ενυδατικά - Μαλακτικά.

2ης γραμμής

  • Φωτοθεραπεία: Nb-UVB ή bb-UVB (ασφαλέστερη η χορήγηση μετά το 1ο τρίμηνο).

3ης γραμμής

  • Αnti-TNFa (adalimumab, etanercept, infliximab) και anti-IL12/23 (ustekinumab) - Category B*.
  • Κυκλοσπορίνη (cidosporin): (Category C)**.
  • Συστηματικά κορτικοστεροειδή κυρίως στη φλυκταινώδη μορφή (μόνο για 2ο και 3ο τρίμηνο).

 

Θηλασμός

1ης γραμμής

  • Τοπικά κορτικοστεροειδή (χαμηλής έως μέτριας ισχύος), μόνο για μικρή επιφάνεια χρήσης και λίγες μέρες (corticosteroids).
  • Ενυδατικά - Μαλακτικά.

2ης γραμμής

  • Φωτοθεραπεία: Nb-UVB ή bb-UVB.

3ης γραμμής

  • Αnti-TNFa (adalimumab, etanercept, infliximab) και anti-IL12/23 (ustekinumab) - (Category B)*.
  • Συστηματικώς χορηγούμενα κορτικοστεροειδή (Category C) **: 4 ώρες πριν το θηλασμό.
  • Κυκλοσπορίνη (cidosporin): (Category C**), ανιχνεύεται ελάχιστα στο μητρικό γάλα, χορηγείται με προσοχή αλλά χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα.

 

*Κατηγορία Β (Category B): σε αυτή την κατηγορία ανήκουν τα φάρμακα για τα οποία είτε οι μελέτες σε πειραματόζωα δεν έχουν δείξει αυξημένο κίνδυνο για το κύημα αλλά δεν υπάρχουν ελεγχόμενες μελέτες σε εγκύους γυναίκες, είτε οι μελέτες σε πειραματόζωα έχουν δείξει κάποια ανεπιθύμητη ενέργεια αλλά αυτή δεν έχει αποδειχτεί σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες σε εγκύους κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

**Κατηγορία C (Category C): είτε δεν υπάρχουν ελεγχόμενες κλινικές μελέτες σε ανθρώπους και οι κλινικές μελέτες στα πειραματόζωα έχουν δείξει ανεπιθύμητες ενέργειες, είτε δεν υπάρχουν διαθέσιμες κλινικές μελέτες τόσο σε ζώα όσο και σε ανθρώπους. Τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας χορηγούνται μόνο όταν το επικείμενο όφελος είναι μεγαλύτερο σε σχέση με τον επικείμενο κίνδυνο

 

Παιδική ηλικία

1ης γραμμής

Τοπική θεραπεία

  • Κορτικοστεροειδή: corticosteroids (χαμηλής έως μέτριας ισχύος).
  • Ανάλογα βιταμίνης D (καλσιποτριόλη: calcipotriol, καλσιτριόλη: calcitriol).
  • Έτοιμο, σταθερό σκεύασμα γέλης καλσιποτριόλης (ανάλογο βιταμίνης D) και διπροπιονικής βηταμεθαζόνης (κορτικοστεροειδές): calcipotriol monohydrate+betamethasone dipropionate).
  • Ρετινοειδή (ταζαροτένη: tazarotene).
  • Διθρανόλη (dithranol).
  • Πίσσα (tar).
  • Αναστολείς καλσινευρίνης: pimecrolimus, tacrolimus (οι παράγοντες αυτοί, αν και δεν έχουν επίσημη ένδειξη, έχουν δείξει καλή αποτελεσματικότητα σε σημαντικό αριθμό κλινικών μελετών και στη κλινική πρακτική χορηγούνται κυρίως για τις βλάβες που εντοπίζονται στο πρόσωπο, στις παρατριμματικές περιοχές καθώς και για τη ψωρίαση στην παιδική ηλικία).
  • Κερατολυτικά (σαλικυλικό οξύ: salicilique acid - ουρία: urea).
  • Ενυδατικά - Μαλακτικά.

Τα παραπάνω τοπικά σκευάσματα μπορούν να δοθούν σε κυκλικό σχήμα θεραπείας, ως μονοθεραπεία ή συνδυαστικά.

2ης γραμμής

    • Φωτοθεραπεία: Nb-UVB ή bb-UVB.

3ης γραμμής

      • Κυκλοσπορίνη (ciclosporin): (2.5-3 mg/Kg ΒΣ την ημέρα).
      • Μεθοτρεξάτη (methotrexate): (0.2-0,4 mg/Kg ΒΣ, μία φορά την εβδομάδα).
      • Ασιτρετίνη (acitretin): (0.2-0,6 mg/Kg ΒΣ ημερησίως).
      • Ετανερσέπτη (etanercept). Η ετανερσέπτη έχει ένδειξη για τη θεραπεία της παιδιατρικής κατά πλάκας ψωρίασης (ηλικίας 6 ετών και άνω). Συγκεκριμένα, ενδείκνειται για τη θεραπεία της χρόνιας σοβαρής κατά πλάκας ψωρίασης σε παιδιά και εφήβους από την ηλικία των 6 ετών, των οποίων η νόσος είναι ανεπαρκώς ελεγχόμενη από, ή έχουν μη ανεκτικότητα σε, άλλες συστηματικές θεραπείες ή φωτοθεραπείες. Η δοσολογία της ετανερσέπτης εξαρτάται από το σωματικό βάρος στους παιδιατρικούς ασθενείς. Η συνιστώμενη δόση είναι 0,8 mg/kg ΒΣ (έως το μέγιστο των 50 mg ανά δόση) χορηγούμενα μία φορά εβδομαδιαίως μέχρι και για 24 εβδομάδες (διακοπτόμενο σχήμα). Σε περίπτωση επαναχορήγησης της θεραπείας μετά από διακοπή, ισχύει το σχήμα που αναφέρεται παραπάνω. Η θεραπεία πρέπει να διακόπτεται σε ασθενείς που δεν έχουν ανταπόκριση μετά από 12 εβδομάδες. Η ετανερσέπτη ενδείκνυται επίσης για τη θεραπεία της ψωριασικής αρθρίτιδας σε εφήβους από την ηλικία των 12 ετών που είχαν μη επαρκή ανταπόκριση, ή έδειξαν μη ανεκτικότητα στη μεθοτρεξάτη και τη θεραπεία της αρθρίτιδας σχετιζόμενη με ενθεσίτιδα σε εφήβους από την ηλικία των 12 ετών που είχαν μη επαρκή ανταπόκριση, ή έδειξαν μη ανεκτικότητα στη συμβατική θεραπεία.
      • Ανταλιμουμάμπη (adalimumab). Η ανταλιμουμάμπη ενδείκνυται για την θεραπεία της σοβαρής χρόνιας ψωρίασης κατά πλάκας σε παιδιά και εφήβους από την ηλικία των 4 ετών οι οποίοι εμφάνισαν ανεπαρκή ανταπόκριση ή είναι ακατάλληλοι υποψήφιοι για τοπική θεραπεία και φωτοθεραπείες. Η συνιστώμενη δόση της ανταλιμουμάμπης για ασθενείς με ψωρίαση κατά πλάκας, ηλικίας 4 - 17 ετών, επιλέγεται βάσει του βάρους σώματος του ασθενούς. Η ανταλιμουμάμπη χορηγείται μέσω υποδόριας έγχυσης. Για παιδιά 15 kg - <30 kg η αρχική δόση είναι 20 mg, ακολουθούμενη από 20 mg κάθε δεύτερη εβδομάδα ξεκινώντας μία βδομάδα μετά την αρχική δόση, για παιδιά >30 kg η αρχική δόση είναι 40 mg, ακολουθούμενη από 40 mg κάθε δεύτερη εβδομάδα ξεκινώντας μία βδομάδα μετά την αρχική δόση. Η συνέχιση της θεραπείας μετά την 16η εβδομάδα πρέπει να αξιολογείται προσεκτικά σε όποιον ασθενή δεν ανταποκρίνεται μέσα σε αυτήν τη χρονική περίοδο. Σε περίπτωση που ενδείκνυται επανάληψη της θεραπείας με ανταλιμουμάμπη, πρέπει να ακολουθούνται οι ανωτέρω συστάσεις σχετικά με τη δοσολογία και τη διάρκεια της θεραπείας. Η ασφάλεια της ανταλιμουμάμπης σε παιδιατρικούς ασθενείς με ψωρίαση κατά πλάκας έχει αξιολογηθεί για ένα μέσο διάστημα 13 μηνών. Δεν υπάρχει σχετική χρήση της ανταλιμουμάμπης σε παιδιά ηλικίας κάτω των 4 ετών.
      • Ουστεκινουμάμπη (ustekinumab). Η ουστεκινουμάμπη ενδείκνυται για τη θεραπεία της μέτριας ως σοβαρής ψωρίασης κατά πλάκας σε έφηβους ασθενείς από την ηλικία των 12 ετών και άνω, οι οποίοι δεν ελέγχονται επαρκώς με, ή έχουν δυσανεξία σε άλλες συστηματικές θεραπείες ή φωτοθεραπείες. Η συνιστώμενη δόση της ουστεκινουμάμπης βάσει του σωματικού βάρους φαίνεται στους παρακάτω πίνακες. Η ουστεκινουμάμπη πρέπει να χορηγείται στις εβδομάδες 0 και 4, και στη συνέχεια κάθε 12 εβδομάδες. Η συνιστώμενη δόση της ουστεκινουμάμπης για παιδιατρική ψωρίαση είναι: για σωματικό βάρος κατά την χορήγηση της <60 kg η συνιστώμενη δόση είναι 0,75 mg/kg, για σωματικό βάρος κατά την χορήγηση της >60-<100 kg η συνιστώμενη δόση είναι 45 mg/kg, για σωματικό βάρος κατά την χορήγηση της >100 kg η συνιστώμενη δόση είναι 90 mg/kg. Για να υπολογιστεί ο όγκος της ένεσης (ml) για ασθενείς <60 kg, χρησιμοποιείτε ο ακόλουθος τύπος: σωματικό βάρος (kg) x 0,0083 (ml / kg). Ο υπολογισμένος όγκος θα πρέπει να στρογγυλοποιείται στο πλησιέστερο 0,01 ml και να χορηγείται με χρήση βαθμονομημένης σύριγγας του 1 ml.

Οι παραπάνω θεραπείες, για τον παιδιατρικό πληθυσμό, τόσο τοπικές όσο και συστηματικές, (κυκλοσπορίνη, μεθοτρεξάτη, ασιτρετίνη), είναι αυτές που εφαρμόζονται στη καθημερινή κλινική πρακτική και με βάση την διεθνή ομοφωνία, χωρίς όμως να έχουν λάβει επίσημη ένδειξη για την παιδιατρική ψωρίαση.

Επίσημη ένδειξη για τη χρήση στον παιδιατρικό πληθυσμό έχουν μόνο η ετανερσέπτη, η ανταλιμουμάμπη και για τους εφήβους και η ουστεκινουμάμπη (άνω των 12 ετών). Σε κάθε περίπτωση κρίνεται χρήσιμος ο επαναπροσδιορισμός της θεραπευτικής ανάγκης ανά εξάμηνο.

 

Πηγή: Γενική γραμματεία Υπουργείου Υγείας - Επιτροπή για την παρακολούθηση της φαρμακευτικής δαπάνης, την ολοκλήρωση των διαγνωστικών/θεραπευτικών πρωτοκόλλων και τη δημιουργία μητρώων ασθενών - Επιστημονική ομάδα εργασίας ψωρίασης.

Αστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια ΑνενεργάΑστέρια Ανενεργά
 

Αναζήτηση