α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές

Οι α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές ή α-αποκλειστές (α-adrenergic-antagonists or alpha blockers) αποκλείοντας την αλληλεπίδραση της νοραδρεναλίνης (ενδογενής νευροδιαβιβαστής) και των άλλων συμπαθομιμητικών παραγόντων - που επάγουν την αγγειοσύσπαση - με τους μετασυναπτικούς α-αδρενεργικούς υποδοχείς των αγγείων, προκαλούν περιφερική αγγειοδιαστολή και μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Οι α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές επιπλέον της περιφερικής αγγειοδιαστολής, αυξάνουν την αιματική ροή στους σκελετικούς μύες, βελτιώνουν μέτρια τα μεταβολικά στοιχεία όπως το λιπιδαιμικό προφίλ και την αντίσταση στην ινσουλίνη και επιπλέον με τη διαστολή των λείων μυϊκών ινών της ουρήθρας, βελτιώνουν τα συμπτώματα της υπερτροφίας του προστάτη.

Η πραζοσίνη ήταν το πρωτότυπο φάρμακο των εκλεκτικών αποκλειστών των α1-αδρενεργικών υποδοχέων που εξαιτίας του ανεπιθύμητου φαρμακοκινητικού της προφίλ, και της απότομης εμφάνισης της δράσης της που οδηγεί σε ορθοστατική υπόταση, έχει λοιπόν αντικατασταθεί από τον εκλεκτικό α1-αποκλειστή δοξαζοσίνη, ο οποίος έχει καλύτερο φαρμακοκινητικό προφίλ στην θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης, αφού επάγει διάταση τόσο του αρτηριακού όσο και του φλεβικού αγγειακού δικτύου και επιπλέον έχει πιο αργή εμφάνιση αλλά και μεγαλύτερη διάρκεια δράσης.

Η ουραπιδίλη και η ινδοραμίνη εκτός από την αναστολή των α1-υποδοχέων, δρουν διεγερτικά στους προσυναπτικούς α2-υποδοχεις καθώς και στους α2-υποδοχείς του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Οι εκλεκτικοί α-αποκλειστές δεν αποτελούν φάρμακα πρώτης γραμμής για την ανεπίπλεκτη ιδιοπαθή υπέρταση (ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς υψηλού κινδύνου), διότι δεν υπάρχουν στοιχεία, σε αντίθεση με τις υπόλοιπες ομάδες αντιυπερτασικών φαρμάκων που να δείχνουν ότι οι αποκλειστές των α-αδρενεργικών υποδοχέων ελαττώνουν την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Επιπλέον οι επιστημονικές εταιρίες δε συνιστούν, πλέον, τη μονοθεραπεία με α-αναστολείς καθώς μετά από τη μελέτη ALLHA διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση δοξαζοσίνης προκαλούσε συχνότερα καρδιακή ανεπάρκεια συγκριτικά με τη χλωροθαλιδονή ή άλλων εκλεκτικών α-αναστολέων.

• Οι εκλεκτικοί α1- αποκλειστές λόγω της πιθανότητάς τους να προκαλέσουν κατακράτηση υγρών που μπορεί να οδηγήσει σε ταχυφυλαξία και να αποκαλύψουν περιπτώσεις συγκεκαλυμμένης καρδιακής ανεπάρκειας ή να επιδεινώσουν την ήδη γνωστή αλλά αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια.

• Όμως, όταν συνταγογραφούνται ως συστατικό ενός συνδυαστικού σχήματος που περιλαμβάνει ένα διουρητικό, είναι αποτελεσματική θεραπεία τρίτης ή τέταρτης επιλογής για τη δύσκολη υπέρταση και αποδεικνύονται ιδιαίτερα χρήσιμοι σε ηλικιωμένους άνδρες με υπερτροφία προστάτη.

Οι εκλεκτικοί α-αποκλειστές θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως θεραπεία πρώτης γραμμής για την αντιμετώπιση υπέρτασης σε ασθενείς με συνυπάρχοντα νοσήματα όπως υπερτροφία προστάτη και υπερχοληστερολαιμία.

Η πραζοσίνη, η τεραζοσίνη και η δοξαζοσίνη ελαττώνουν την αρτηριακή πίεση σε παρόμοιο βαθμό συγκριτικά με τους β-αποκλειοτές, τα θειαζιδικά διουρητικά και τους αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης.

Η πραζοσίνη, η δοξαζοσίνη, η τεραζοσίνη και η φεντολαμίνη ενδοφλέβια αποκλείουν εκλεκτικά τους α1-αδρενεργικούς υποδοχείς ενώ η φαινοξυβενζαμίνη αποκλείει τόσο τους α1 όσο και τους α2-υποδοχείς.

Οι μη εκλεκτικοί α1 και α2 αποκλειστές όπως η φεντολαμίνη θα ενισχύσει την απελευθέρωση νοραδρεναλίνης μέσω των α2-αδρενεργικών υποδοχέων στις προσυναπτικές περιοχές και έτσι επάγεται ταχυκαρδία.

Ενδείξεις των α-αποκλειστών:

• Οι μοντέρνοι εκλεκτικοί α-αναστολείς κατέχουν σημαντική θέση στη συνδυασμένη θεραπεία της υπέρτασης, ιδιαίτερα εάν η αρτηριακή πίεση δε ρυθμίζεται με το συνδυασμό δυο ουσιών. Κυρίως πρόκειται σε αυτές τις περιπτώσεις για ασθενείς υψηλού κινδύνου με δύσκολα ρυθμιζόμενη υπέρταση, π.χ. σε προχωρημένη διαβητική νεφροπάθεια.

Σχετικές ενδείξεις των α-αποκλειστών:

• Καλοήθης υπερπλασία του προστάτη: Οι α-αποκλειστές ενδείκνυνται για την κατάσταση αυτή σε ασθενείς με φυσιολογική αρτηριακή πίεση.
• Υπερχοληστερολαιμία: Η θεραπεία με εκλεκτικούς α1-αποκλειστές ελαττώνει τη συνολική χοληστερόλη, αυξάνει τη χοληστερόλη υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης (HDL) και ελαττώνει το λόγο ολικής χοληστερόλης προς HDL-χοληστερόλη.
• Οι μη εκλεκτοί αναστολείς των α-υποδοχέων, φαιντολαμίνη και η φαινοξυβενζαμίνη μπλοκάρουν τόσο τους α1 όσο και τους α2 υποδοχείς, και ενδείκνυνται αποκλειστικά για τη θεραπεία υπέρτασης ασθενών με φαιοχρωμοκύτωμα. Η φαιντολαμίνη έχει βραχεία ημίσεια ζωή και είναι διαθέσιμη μόνο σε παρεντερική μορφή. Είναι χρήσιμη στον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης κατά την προεγχειρητική περίοδο. Η φαινοξυβενζαμίνη, ένας μη εκλεκτικός α-αποκλειστής που είναι διαθέσιμος σε μορφή λήψης από το στόμα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την προεγχειρητική αντιμετώπιση των υπερτασικών ασθενών με φαιοχρωμοκύτωμα (μετά την επίτευξη α-αποκλεισμού, ένας β-αποκλειστής πρέπει να προστίθεται σε μια κατά τα άλλα εκσεσημασμένη αντανακλαστική ταχυκαρδία). Η χρήση της φαινοξυβενζαμίνης έχει ελαττωθεί με τη διαθεσιμότητα των α2-αγωνιστών και των αποκλειστών διαύλων ασβεστίου.
• Η ουραπιδίλη χορηγείται κατά προτίμηση ενδοφλέβια σε υπερτασικά επεισόδια ή σε περιπτώσεις διεγχειρητικης ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης, ιδιαίτερα σε χειρουργεία του ΚΝΣ ή σε χειρουργεία αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης.
• Αν και χορηγείται ειδικά για την υπερτροφία του προστάτη και όχι ως αντιϋπερτασικός παράγοντας, ο εκλεκτικός α1Α-αποκλειστής ταμσουλοσίνη μειώνει την αρτηριακή πίεση σε κάποιους άνδρες.

Αντενδείξεις των α-αποκλειστών:

• Δεν υπάρχουν ειδικές αντενδείξεις για τους α-αποκλειστές. Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν η στένωση της αορτικής - μιτροειδούς βαλβίδας, η πνευμονική εμβολή, η υπόταση, η ορθοστασική υπόταση, η καρδιακή ανεπάρκεια, η εγκυμοσύνη και ο θηλασμός.
• Τα αποτελέσματα της Δοκιμασίας Αντιυπερτασικής και Υπολιπιδαιμικής Αγωγής για την Πρόληψη της Καρδιακής Προσβολής (ALLHAT) υποστηρίζουν περιορισμένη χρήση στους υπερτασικούς ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο.
• Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να επιδεικνύεται στους ηλικιωμένους, οι οποίοι είναι επιρρεπείς σε ορθοστατική υπόταση.

Παρενέργειες των α-αποκλειστών:

• Η ορθοστατική υπόταση, είναι η παρενέργεια που συχνότερα εμφανίζεται μετά από την πρώτη δόση. Αυτή η παρενέργεια, η οποία παρατηρήθηκε κατά τις αρχικές δοκιμασίες με πραζοσίνη, είναι πιθανώς συνέπεια της αγγειοδιαστολής. Η έναρξη της θεραπείας με μικρές δόσεις των 0,5-1 mg πραζοσίνης πριν τον ύπνο, ελαχιστοποιεί το φαινόμενο της πρώτης δόσης. Η επίπτωση αυτής της παρενέργειας ελαττώνεται με την συνεχιζόμενη χορήγηση και είναι λιγότερο συχνή στα φάρμακα μακρότερης δράσης, όπως η τεραζοσίνη και η δοξαζοσίνη.
• Ζάλη.
• Αντανακλαστική ταχυκαρδία (αίσθημα παλμών).
• Κεφαλαλγία.

Οι α-εκλεκτικοί ανταγωνιστές μπορούν αποτελεσματικά να συνδυαστούν αφού η αντιυπερτασική δράση τους είναι αθροιστική, με τα διουρητικά διότι οι α-αποκλειστές προκαλούν κατακράτηση νατρίου και ύδατος σαν αποτέλεσμα της ενεργοποίησης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης. Ο συνδυασμός μπορεί να εξουδετερώσει οποιαδήποτε αρνητική επίδραση των θειαζιδικών διουρητικών στη σύσταση των λιπιδίων.

Οι β-αποκλειστές είναι αποτελεσματικοί σε συνδυασμό με τους α-αποκλειστές διότι οι α-αποκλειστές μπορούν να εξουδετερώσουν οποιαδήποτε αρνητική επίδραση στο λιπιδαιμικό προφίλ ή τη μη αντιρροπούμενη σύσπαση των περιφερικών αιμοφόρων αγγείων λόγω των α-υποδοχέων, που προκαλείται από τους β-αποκλειστές. Οι β-αποκλειστές μπορούν να προλάβουν την αντανακλαστική ταχυκαρδία, η οποία προκαλείται από την αναστολή των α-αδρενεργικών υποδοχέων.

Η λαβηταλόλη είναι ένας συνδυασμός α- και β-αποκλειστή. Οι ιδιότητες του β-αποκλεισμού είναι μη εκλεκτικές και ο μέτριος ανταγωνισμός των α1-αδρενεργικών υποδοχέων εξασθενεί με την πάροδο του χρόνου. Σαν αποτέλεσμα, η λαβηταλόλη θα πρέπει να θεωρείται ένας β-αποκλειστής.

Η κετανσερίνη είναι ένας εκλεκτικός ανταγωνιστής των 5ΗΤ2-σεροτονινεργικών υποδοχέων με πρόσθετη (αλλά ασθενέστερη) συγγένεια για τους αι-αδρενεργικούς υποδοχείς. Η μέτρια αντιυπερτασική δράση της εξηγείται πιθανόν από τη συγγένειά της για τους α-αδρενεργικούς υποδοχείς. Οι προσπάθειες που έχουν γίνει για να αποδώσουν την αντιυπερτασική δράση της κετανσερίνης στον αποκλεισμό των 5ΗΤ2 υποδοχέων έχουν δώσει αντικρουόμενα αποτελέσματα.

Πηγή:

• Donald Hricik Michael Smith Jackson Wright - Secrets Υπέρτασης. Κλινικά προβλήματα και η αντιμετώπισή τους...
• Ελληνική Εταιρεία Μελέτης της Υπέρτασης - Πρακτικές κατευθυντήριες οδηγίες για την υπέρταση.
• Middeke Martin - FACTS Αρτηριακή Υπέρταση.
• Giuseppe Mancia, Guido Grassi, Sverre E. Kjeldsen - Ευρωπαϊκή Εταιρία Υπέρτασης - Εγχειρίδιο Υπέρτασης.
• Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων - Εθνικό συνταγολόγιο 2007 - Αντιυπερτασικά - α-αδρενεργικοί αποκλειστές.