Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη

Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (Glycated hemoglobin, glycosylated hemoglobin, hemoglobin A1c, HbA1c) είναι μια μορφή φυσιολογικής αιμοσφαιρίνης που προέρχεται από τη χημική ένωσή της με τη γλυκόζη. Η αυξημένη γλυκόζη (ή σάκχαρο) του αίματος (υπεργλυκαιμία) αυξάνει το ρυθμό σύνδεσης της γλυκόζης με την αιμοσφαιρίνη μέσω μιας αντίδρασης που καλείται μη ενζυματική γλυκοζυλίωση γιατί λαμβάνει χώρα χωρίς την διαμεσολάβηση κάποιου ενζύμου και συμβαίνει σε όλο το χρόνο ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων, που είναι περίπου 120 ημέρες, ή 3-4 μήνες.

Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη είναι το ποσοστό (επί τοις εκατό, %) της αιμοσφαιρίνης που έχει υποστεί γλυκοζυλίωση και φυσιολογικά κυμαίνεται μεταξύ 4 και 6,1%. Όσο πιο υψηλά είναι τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα τόσο πιο αυξημένο είναι το ποσοστό της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης.

Η κυριότερη μορφή της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης ονομάζεται A1c που συνήθως αποτελεί μόνο το 4-6% της συνολικής αιμοσφαιρίνης. Οι υπόλοιπες γλυκοζυλιωμένες αιμοσφαιρίνες (2-4% του ολικού ποσοστού) απειλούνται από φωσφορυλιωμένη γλυκόζη ή φρουκτόζη και ονομάζονται αιμοσφαιρίνη A1a και αιμοσφαιρίνη A1b. Πολλά εργαστήρια μετρούν το άθροισμα αυτών των τριών γλυκοζυλιωμένων αιμοσφαιρινών και τις αναφέρουν ως αιμοσφαιρίνη Α1, αλλά τα περισσότερα εργαστήρια καταφεύγουν στην πιο περίπλοκη αλλά ειδική μέτρηση της αιμοσφαιρίνης A1c.

Η μέτρηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης μπορεί να επαναλαμβάνεται κάθε 3-4 μήνες, αφού τα ερυθρά αιμοσφαίρια που μεταφέρουν την αιμοσφαιρίνη, συνεχώς ανανεώνονται, οπότε το ποσοστό γλυκοζυλίωσης αλλάζει, ανάλογα με το σάκχαρο αίματος.

Η συγκέντρωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης στο αίμα αποτελεί δείκτη της μέσης συγκέντρωσης της γλυκόζης στο αίμα τις τελευταίες 4-8 εβδομάδες, προ της αιμοληψίας και ταυτόχρονα δείκτη ελέγχου της πορείας της αντιδιαβητικής θεραπείας και επιτρέπει την λήψη έγκαιρων αποφάσεων για την αλλαγή θεραπείας όταν απαιτείται. Η εξέταση δεν βασίζεται στην ικανότητα του ασθενούς να αυτοκαταγράψει τα επίπεδα αίματος γλυκόζης και δεν επηρεάζεται από τις οξείες γλυκαιμικές μεταβολές ή από πρόσφατα γεύματα.

Μέχρι πρόσφατα, η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη δεν χρησιμοποιούνταν σαν διαγνωστικό μέσο του σακχαρώδη διαβήτη αλλά από τις αρχές του 2010 συμπεριλήφθηκε από την Αμερικάνικη Διαβητολογική Εταιρεία στα διαγνωστικά κριτήρια του σακχαρώδη διαβήτη υπό την προϋπόθεση ότι η μέτρηση γίνεται με μέθοδο αναφοράς αυτή που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη DCCT και είναι πιστοποιημένη από το Εθνικό Πρόγραμμα Τυποποίησης της Γλυκοζυλιωμένης Αιμοσφαιρίνης (National Glycohemoglobin Standardization Program - NGSP) και το εργαστήριο που την εκτελεί είναι επίσης πιστοποιημένο από το NGSP και τιμές ≥6,5% θέτουν την διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη^‡.

^†Για την επίτευξη της τιμής στόχου HbA1c ≤7.0% πρέπει η γλυκόζη του τριχοειδικού αίματος (όπως μετριέται με τους ειδικούς μετρητές) στις περισσότερες μετρήσεις, να είναι προγευματικά (νηστείας) ≤130 mg/dl και μεταγευματικά (2 ώρες μετά τα γεύματα) ≤180 mg/dl.

Η μέτρηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον δύο φορές το χρόνο σε ασθενείς που πετυχαίνουν και διατηρούν εντός φυσιολογικών ορίων τους γλυκαιμικούς τους στόχους και κάθε τρίμηνο σε ασθενείς των οποίων η θεραπεία έχει αλλάξει ή δεν πετυχαίνουν άλλα ούτε διατηρούν τους γλυκαιμικούς τους στόχους.

Αύξηση της HbA1c έχουμε σε:

• Νεοδιαγνωσμένο σακχαρώδη διαβήτη.
• Αρρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη.

Αλληλεπιδράσεις:

Στην περίπτωση ύπαρξης μεταβλητής αιμοσφαιρίνης όπως της αρνητικά φορτισμένης εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης F, της ακετυλιωμένης αιμοσφαιρίνης από θεραπεία με ψηλές δόσεις ασπιρίνης ή της καρβαμυλιωμένης αιμοσφαιρίνης που παράγεται από την σύνδεση της ουρίας με την αιμοσφαιρίνη στην ουραιμία, λαμβάνονται ψευδώς υψηλές τιμές αιμοσφαιρίνης Α1, ενώ στις περιπτώσεις θετικά φορτισμένων μεταβλητών αιμοσφαιρίνης όπως η αιμοσφαιρίνη S και C ή και μειωμένης διάρκειας των ερυθρών αιμοσφαιρίων από αιμορραγία ή αιμόλυση ψευδώς χαμηλές τιμές.

Αύξηση της HbA1c (ψευδώς υψηλές τιμές) έχουμε επίσης σε:

• Αύξηση της HbF (π.χ όταν επισυμβεί μεταφορά από το έμβρυο στη μητέρα δια μέσου του πλακούντα, θαλασσαιμία, μυελοϋπερπλαστικές διαταραχές).
• Σιδηροπενική αναιμία.
• ΧΝΑ με ή χωρίς αιμοδιύλιση.
• Σπληνεκτομή.
• Κατάχρηση οινοπνευματωδών ποτών.
• Αυξημένα τριγλυκερίδια ορού.
• Δηλητηρίαση με μόλυβδo.
• Θεραπεία με σαλικυλικά.

Μείωση της HbA1c (ψευδώς χαμηλές τιμές) έχουμε σε:

• Μείωση της διάρκειας ζωής των ερυθροκυττάρων (π.χ σε αιμολυτική αναιμία, απώλεια αίματος)*.
• Μετά από μεταγγίσεις.
• Εγκυμοσύνη*.
• Λήψη μεγάλων ποσοτήτων (>1g/ημέρα) βιταμίνης C ή E (πιθανά λόγω αναστολής της γλυκοζυλίωσης της αιμοσφαιρίνης).
• Αιμοσφαιρινοπάθειες (π.χ η σφαιροκυττάρωση μπορεί να προκαλέσει ποικίλου βαθμού αύξηση ή μείωση ανάλογα με τον τρόπο μέτρησης)*.

* Στις περιπτώσεις αυτές εναλλακτικά θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί η μέτρηση της φρουκτοζαμίνης (βλέπε παρακάτω).

Συνεπώς, για τις αναπάντεχα υψηλές ή χαμηλές τιμές που συναντώνται στην κλινική πρακτική, θα πρέπει να αποκλειστούν οι παράγοντες που επηρεάζουν την μέτρηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι διαφορές ανάμεσα στα αποτελέσματα αυτοκαταγραφής της συγκέντρωσης της γλυκόζης στο αίμα και της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης αντανακλούν προβλήματα με την πρώτη, παρά με την δεύτερη.

Μέση εκτιμώμενη γλυκόζη:

Σε τυχαιοποιημένες αναλύσεις τα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (A1c) δίνουν μια προσέγγιση των μέσων τιμών της γλυκόζης του πλάσματος (πίνακας). Κάθε αύξηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης κατά 1% μεταφράζεται με αύξηση της μέσης συγκέντρωσης γλυκόζης (eAG - estimated Average Glucose) κατά 35mg/dl (2,0 mmol/L). Η μέση εκτιμώμενη γλυκόζη ουσιαστικά προσφέρει την κατανόηση των τιμών της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης αφού οι τιμές της είναι πιό κατανοητές σαν τις τιμές που ανευρίσκονται μέσω της αυτομέτρησης-παρακολούθησης με τους ειδικούς μετρητές, αλλά αντικατοπτρίζουν την μέση τιμή του σακχάρου κατά την διάρκεια του 24ωρου και όχι μία μεμονωμένη τιμή της γλυκόζης που ανευρίσκεται κατά την στιγμή της μέτρησης.

Online υπολογισμός της αντιστοιχίας γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης και μέσης εκτιμώμενης γλυκόζης.

Φρουκτοζαμίνη ορού

Η φρουκτοζαμίνη σχηματίζεται από μη ενζυματική γλυκοζυλίωση των πρωτεϊνών του ορού (κυρίως της αλβουμίνης). Δεδομένου ότι η αλβουμίνη του ορού έχει ένα βραχύ χρόνο ημίσειας ζωής (σε σχέση με την αιμοσφαιρίνη) μιας ή δύο εβδομάδων, η φρουκτοζαμίνη γενικά αντανακλά την κατάσταση του γλυκαιμικού ελέγχου μόνο για τις προηγούμενες 1-2 εβδομάδες της μέτρησης.

Οι μειώσεις των τιμών της αλβουμίνης του ορού (πχ σε νεφρωσικό σύνδρομο ή ηπατική νόσο) θα μειώσει στον ορό την φρουκτοζαμίνη καθώς και την διαγνωστική της αξία.

Σε περίπτωση παρουσίας αιμοσφαινοπαθειών (πχ δρεπανοκυτταρική αναιμία) ή αιμολυτικών καταστάσεων που επηρεάζουν την σωστή μέτρηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης ή όταν απαιτείται ταχύτερος γλυκαιμικός ελέγχος, (πχ σε μια πρόσφατη εγκυμοσύνη μιας διαβητικής γυναίκας) η μέτρηση της φρουκτοζαμίνης μπορεί να είναι προτιμότερη σε σχέση με την γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη.

Οι φυσιολογικές τιμές της φρουκτοζαμίνης ποικίλουν ανάλογα με την συγκέντρωση της αλβουμίνης του ορού και γενικά οι τιμές μεταξύ 200-285 mcmol/l στην περίπτωση που η αλβουμίνη ορού επίπεδο είναι 5 g/dL θεωρούνται φυσιολογικές.

Οι τιμές της HbA1c στον ορό και οι τιμές της φρουκτοζαμίνης συσχετίζονται σύμφωνα με την ακόλουθη σχέση:

HbA1c = 0,017 x φρουκτοζαμίνη ορού (mcmol/l) +1,61

Έτσι, τα επίπεδα φρουκτοζαμίνης στον ορό 317, 375, και 435 mcmol/l είναι ισοδύναμα με τιμές της HbA1c 7%, 8%, και 9%.

Αντιστοίχιση τιμών σακχάρου αίματος και γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης

^‡Η Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία δεν συνιστά τη χρησιμοποίηση της HbA1c, ως μέθοδο διάγνωσης του σακχαρώδη διαβήτη, προς το παρόν στην Ελλάδα, διότι δεν υπάρχει διαδικασία πιστοποίησης των εργαστηρίων της χώρας, ώστε τα αποτελέσματά τους να είναι συγκρίσιμα με τη θεσπισμένη μέθοδο αναφοράς. Επιπλέον, η διάγνωση του διαβήτη δεν μπορεί να βασιστεί στα επίπεδα της HbA1c σε ασθενείς με διάφορες μορφές αναιμίας ή σε άτομα με αιμοσφαιρινοπάθειες (ετεροζυγώτες - ομοζυγώτες), καταστάσεις συχνές στην Ελλάδα.

Πηγή:

• Current Medical Diagnosis & Treatment 2013 - Diabetes Mellitus & Hypoglycemia - Blood testing procedures.
• 2010 Consensus Statement on the Worldwide Standardization of HbA1c.
• National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP).
• American Diabetes Association - Standards of Medical Care in Diabetes - 2013.
• Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία - Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς (2013).