Σακχαρώδης διαβήτης κύησης

Πρόκειται για την εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (δεν συμπεριλαμβάνονται στον ορισμό γυναίκες με διαγνωσμένο διαβήτη πριν την έναρξη της εγκυμοσύνης).

Ο τύπος αυτός μοιάζει με το διαβήτη τύπου 2 ως προς την ελαττωμένη έκκριση ινσουλίνης και την ελαττωμένη ευαισθησία των κυττάρων στην ινσουλίνη.

Ο διαβήτης κύησης (Gestational diabetes) εμφανίζεται στο 4% των κυήσεων και συσχετίζεται με την παχυσαρκία. Η πάσχουσα έγκυος από σακχαρώδη διαβήτη κύησης παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο (30-60%) να αναπτύξει αργότερα στη ζωή της μόνιμα σακχαρώδη διαβήτη αν και στις περισσότερες περιπτώσεις αποκαθίσταται η διαταραχή μετά τον τοκετό.

Ο διαβήτης κύησης συνδέεται με ένα σύνολο επιπλοκών που μπορούν να θέσουν σε κίνδυνο την ίδια την κύηση, τη μητέρα και το έμβρυο. Η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή αντιμετώπιση όμως, απομακρύνει κάθε κίνδυνο και συντελεί στην επιτυχή και ασφαλή έκβαση της κύησης.

Τα νεογνά από μητέρες με διαβήτη κύησης κινδυνεύουν στην μετέπειτα ζωή τους να αναπτύξουν παχυσαρκία και δυνητικά διαταραχή ανοχής γλυκόζης ή ακόμη και σακχαρώδη διαβήτη.

Σαν κύρια αιτία ανάπτυξης του σακχαρώδη διαβήτη κατά την διάρκεια της κύησης φέρεται η αντίσταση στην ινσουλίνη που σχετίζεται με τις αλλαγές του μεταβολισμού που συμβαίνουν τις τελευταίες εβδομάδες της κύησης και ειδικότερα η υπερέκκριση των ορμονών (κορτιζόλη, προγεστερόνη, οιστραδιόλη, προλακτίνη, εμβρυϊκό πλακουντιακό γαλακτογόνο) που παρουσιάζουν μέγιστη έκκριση κατά την 24η-28η εβδομάδα της κύησης (εξαιρείται η προγεστερόνη την 32η εβδομάδα) και οι οποίες εμποδίζουν τη δράση της ινσουλίνης στο σώμα της εγκύου. Εάν η έγκυος καταφέρει να εξισορροπήσει την δράση αυτών των ορμονών παράγοντας περισσότερη ινσουλίνη στο πάγκρεας, καταφέρνει να διατηρήσει τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα της σε φυσιολογικές τιμές. Στην αντίθετη περίπτωση η έγκυος εμφανίζει διαβήτη κύησης. Μετά τον τοκετό, οπότε και τα επίπεδα αυτών των ορμονών είναι χαμηλότερα, τα επίπεδα του σακχάρου στο αίμα της γυναίκας συνήθως επανέρχονται στα φυσιολογικά επίπεδα.

Πότε και πώς γίνεται η διάγνωση:

Οι έγκυες γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης σακχαρώδη διαβήτη σύμφωνα με την Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία πρέπει να ελέγχονται αμέσως μετά την διαπίστωση της εγκυμοσύνης με τα καθορισμένα κριτήρια διάγνωσης του σακχαρώδη διαβήτη.

Οι έγκυες με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης σακχάρου κύησης είναι:

• Οι πολύ παχύσαρκες.
• Οι έγκυες με ιστορικό διαβήτη κύησης.
• Οι έγκυες οι οποίες έχουν γεννήσει μεγάλα (υπέρβαρα) μωρά.
• Η παρουσία γλυκοζουρίας (γλυκόζη στην εξέταση ούρων).
• Έγκυες με ιστορικό πολυκυστικών ωοθηκών και οι
• Έγκυες με οικογενειακό ιστορικό διαβήτη τύπου 2.

Οι υπόλοιπες γυναίκες, με χαμηλό κίνδυνο ανάπτυξης σακχαρώδη διαβήτη κύησης και οι παραπάνω έγκυες (με αυξημένο κίνδυνο) που δεν διαγνώστηκαν με διαβήτη στην αρχή της κύησης σύμφωνα με τα κριτήρια διάγνωσης του σακχαρώδη διαβήτη πρέπει να ελέγχονται την 24-28 εβδομάδα κύησης για σακχαρώδη διαβήτη.

Έλεγχος δεν χρειάζεται να γίνει σε εγκύους με πολύ χαμηλό κίνδυνο ανάπτυξης σακχάρου κύησης οι οποίες πληρούν όλα τα παρακάτω κριτήρια:

• Έγκυες με φυσιολογικό σωματικό βάρος πριν την εγκυμοσύνη.
• Έγκυες χωρίς πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη συγγενείς 1^ου βαθμού.
• Έγκυες ηλικίας κάτω των 25 ετών.
• Έγκυες φυλών με πολύ χαμηλή επίπτωση σακχαρώδη διαβήτη.
• Έγκυες χωρίς ιστορικό διαταραχής ανοχής γλυκόζης και
• Έγκυες με φυσιολογικό ιστορικό τοκετών.

Η διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη της κύησης σε αυτή την φάση γίνεται με την βοήθεια της δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης (OGTT) αφού έχει προηγηθεί ολονύχτια νηστεία τουλάχιστον οκτώ ωρών (η εξεταζόμενη πρέπει τουλάχιστον κατά τις 3 προηγούμενες ημέρες να μην υποβάλλεται σε διαιτητικό περιορισμό όσον αφορά τους υδατάνθρακες (λήψη >150 γραμ/ημέρα) και να μην περιορίζει τη φυσική της δραστηριότητα).

Στρατηγική ενός βήματος:

Την 24-28 εβδομάδα της κύησης σε γυναίκες που δεν έχουν προηγουμένως διαγνωστεί με σακχαρώδη διαβήτη, αρχικά γίνεται φόρτιση με 75 γραμμάρια γλυκόζης και μέτρηση του σακχάρου πριν την λήψη της γλυκόζης (νηστείας) και μετά από 1 και 2 ώρες από την λήψη.

Η διάγνωση σακχαρώδη διαβήτη κύησης τίθεται άμεσα όταν οποιαδήποτε από τις ακόλουθες τιμές γλυκόζης πλάσματος ισούται ή υπερβαίνει τις παραπάνω τιμές:

• Γλυκόζη νηστείας: 92 mg/dL (5.1 mmol/L).
• Γλυκόζη 1 ώρα μετά την λήψη 75g γλυκόζης: 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
• Γλυκόζη 2 ώρες μετά την λήψη 75g γλυκόζης: 153 mg/dL (8.5 mmol/L)

Στρατηγική δύο βημάτων:

Πρώτο βήμα:

Την 24-28 εβδομάδα της κύησης, αρχικά γίνεται φόρτιση (όχι μετά από νηστεία) με 50 γραμμάρια γλυκόζης. Αν μία ώρα μετά, το σάκχαρο μετρηθεί και βρεθεί ≥140mg/dl (7.8 mmol/L) (ή και ≥135 mg/dl σε υψηλού κινδύνου πληθυσμιακές ομάδες με υψηλότερο επιπολασμό σακχαρώδη διαβήτη κύησης), τότε επαναλαμβάνουμε τη δοκιμασία, χορηγώντας 100 γραμμάρια γλυκόζης σε κάποια άλλη προγραμματισμένη ημέρα.

Δεύτερο βήμα:

Μετά από ολονύχτια νηστεία και την λήψη των 100 γραμμαρίων γλυκόζης γίνονται τέσσερις μετρήσεις σε διαδοχικές λήψεις αίματος (πριν, μετά 1,2 και 3 ώρες από την λήψη της γλυκόζης).

Φυσιολογικές τιμές δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης (100g):

• Γλυκόζη νηστείας <95mg/dl (5.3 mmol/L)
• Γλυκόζη 1 ώρα μετά την λήψη 100g γλυκόζης <180mg/dl (10.0 mmol/L)
• Γλυκόζη 2 ώρες μετά την λήψη 100g γλυκόζης <155mg/dl (8.6 mmol/L)
• Γλυκόζη 3 ώρες μετά την λήψη 100g γλυκόζης <140mg/dl (7.8 mmol/L)

Η διάγνωση του διαβήτη κύησης τίθεται όταν τουλάχιστον δύο τιμές σακχάρου ισούνται ή υπερβαίνουν τις παραπάνω τιμές. Εάν προκύψει μόνο μία τιμή παθολογική, συστήνεται επανάληψη ένα μήνα μετά.

Η διάγνωση του διαβήτη τίθεται απευθείας, όταν το σάκχαρο νηστείας το πρωί βρεθεί πάνω από 126mg/dl (συνήθως πρόκειται για προϋπάρχοντα διαβήτη που ήταν αδιάγνωστος).

Θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη κύησης:

Στόχοι γλυκαιμικού ελέγχου

• Γλυκόζη νηστείας και προγευματική 70-95 mg/dl.
• Γλυκόζη 1 ώρα μετά το γεύμα 90-130 mg/dl.
• Γλυκόζη 2 ώρες μετά το γεύμα 80-120 mg/dl.

Υγιεινοδιαιτητική αγωγή

• Σύνθεση διαιτολογίου: υδατάνθρακες 35-45% (αποφυγή ευαπορροφήτων), πρωτεΐνες 20-25%, λίπος 30-40% της συνολικής θερμιδικής πρόσληψης.
• Κατανομή του διαιτολογίου σε μικρά και συχνά γεύματα προς αποφυγή κέτωσης.
• Σε παχύσαρκες γυναίκες μέτριος περιορισμός θερμίδων (25 Κcal/kg βάρους), αλλά όχι κάτω των 1800 θερμίδων με στόχο η ανά εβδομάδα αύξηση του σωματικού βάρους  να ευρίσκεται εντός των ορίων του (παρακάτω πίνακας).
• Όπου δεν υπάρχει μαιευτική αντένδειξη, σωματική άσκηση (π.χ. περπάτημα 10΄ μετά τα τρία κύρια γεύματα) συμβάλλει στη βελτίωση της γλυκαιμίας.

Παρακολούθηση γυναικών με σακχαρώδη διαβήτη κύησης

• Η μέτρηση της ΗbΑ1c συνιστάται στην αρχική επίσκεψη για τη διαπίστωση προϋπάρχουσας υπεργλυκαιμίας.
• Συνιστάται η παρακολούθηση της εγκύου ανά 2 εβδομάδες. Η συχνότητα της παρακολούθησης μπορεί να τροποποιείται ανάλογα με τις ανάγκες της ρύθμισης.
• Συνιστάται αυτοέλεγχος της γλυκόζης που πρέπει να γίνεται 6 φορές ημερησίως (πριν και μία ώρα μετά τα γεύματα) ή 4 φορές (γλυκόζη νηστείας και τρεις μεταγευματικές).

Θεραπεία με ινσουλίνη

• Όταν δεν επιτυγχάνονται οι γλυκαιμικοί στόχοι ή εμφανίζονται σημεία μακροσωμίας στο υπερηχογράφημα του εμβρύου, τότε στο θεραπευτικό σχήμα προστίθεται και η ινσουλίνη. Δεν υπάρχουν δεδομένα για την προτίμηση συγκεκριμένου σχήματος ινσουλινοθεραπείας, αλλά τούτο καθορίζεται από τα επίπεδα γλυκόζης στον αυτοέλεγχο.
• Απαγορεύεται οποιοδήποτε αντιυπεργλυκαιμικό φάρμακο πλην της ινσουλίνης.
• Μπορούν να χρησιμοποιηθούν όλα τα ανθρώπινου τύπου σκευάσματα ινσουλίνης.
• Εκ των ταχείας δράσης αναλόγων ινσουλίνης η Lispro (Humalog^®) και Aspart (NovoRapid^®) αποτελούν ασφαλή και ευέλικτη θεραπευτική επιλογή.
• Το βραδείας δράσης ανάλογο ινσουλίνης detemir (Levemir^®) έχει ένδειξη στην εγκυμοσύνη σε αντίθεση με το ανάλογο glargine (Lantus^®) που δεν έχει ένδειξη στην κύηση, μέχρι να υπάρξουν κλινικές μελέτες για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά του.
• Συνήθως για την επίτευξη του στόχου απαιτούνται εντατικοποιημένα σχήματα ινσουλινοθεραπείας:
  • Σχήμα πολλαπλών ενέσεων: για την κάλυψη των μεν βασικών αναγκών απαιτούνται 1-3 ενέσεις ινσουλίνης μέσης δράσης, ανθρώπινου τύπου, για δε την κάλυψη των γευμάτων 3 ενέσεις ινσουλίνης ταχείας δράσης (ανθρώπινου τύπου ή αναλόγου εκ των εχόντων έγκριση).
  • Συνεχής υποδόρια έγχυση ινσουλίνης με χρήση αντλίας.
• Απαραίτητος είναι ο καθημερινός αυτοέλεγχος της γλυκόζης αίματος. Πρέπει να γίνεται 6-7 φορές ημερησίως (πριν και μία ώρα μετά τα κύρια γεύματα και προ του ύπνου), ενώ μπορεί να χρειαστεί και μία περαιτέρω μέτρηση κατά τη νύκτα, μεταξύ 2-4 π.μ. για τη διαπίστωση πιθανής υπογλυκαιμίας.
• Απαραίτητη είναι η εκπαίδευση της ασθενούς για την αναπροσαρμογή των δόσεων της ινσουλίνης με βάση τα αποτελέσματα του αυτοελέγχου.
• Η χρησιμοποίηση συστήματος συνεχούς καταγραφής γλυκόζης (CGMS) μπορεί να είναι χρήσιμο βοήθημα για τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
• Κατά τη διάρκεια του τοκετού στόχος είναι η διατήρηση της γλυκόζης σε επίπεδα 80-110 mg/dl. Προς τούτο απαιτείται:
  • Συνεχής χορήγηση ενδοφλεβίως διαλύματος γλυκόζης και διαλύματος ινσουλίνης ταχείας δράσης.
  • Μέτρηση γλυκόζης αίματος κάθε 1-2 ώρες και αναπροσαρμογή του ρυθμού χορήγησης της ινσουλίνης βάσει των μετρήσεων γλυκόζης.
  • Αμέσως μετά τον τοκετό, επειδή μειώνονται σημαντικά οι ανάγκες για ινσουλίνη, απαιτείται ετοιμότητα για την ανάλογη αναπροσαρμογή του θεραπευτικού σχήματος.
• Ο θηλασμός είναι επιθυμητός.

Έλεγχος μετά τον τοκετό

• Μετά τον τοκετό συνιστάται διερεύνηση της μεταβολικής διαταραχής γυναικών με σακχαρώδη διαβήτη κύησης κατά τα χρονικά διαστήματα και με τις δοκιμασίες που φαίνονται παρακάτω:

Πηγή:

• Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία - Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς 2013
• American Diabetes Association - Standards of Medical Care in Diabetes 2016