Η αμιοδαρόνη (amiodarone) είναι ένα σύνθετο αντιαρρυθμικό με ποικίλους μηχανισμούς δράσης που κατατάσσεται στην κατηγορία ΙΙΙ των αντιαρρυθμικών φαρμάκων (κατά Vaughan-Williams).

Η αμιοδαρόνη:Το μόριο της αμιοδαρόνης

  • Αναστέλλει το εξώτροπο ρεύμα Κ+ προκαλώντας την παράταση της κολπικής και κοιλιακής ανερέθιστης περιόδου και αυξάνει το δυναμικό ενέργειας του κυττάρου.
  • Έχει παράλληλη ισχυρή δράση αντιαρρυθμικού φαρμάκου κατηγορίας Ι, αφού αναστέλλει τους απενεργοποιημένους διαύλους Na+ στις υψηλές συχνότητες διέγερσης.
  • Παρουσιάζει δράση αντιαρρυθμικού φαρμάκου κατηγορίας ΙΙ, αφού αποκλείει μη συναγωνιστικά τους α- και β- αδρενεργικούς υποδοχείς.
  • Η δράση της ως αντιαρρυθμικού φαρμάκου κατηγορίας ΙV, έγκειται στην ανασταλτική επίδραση της στο φλεβόκομβο, στη βραδυκαρδία και στην μειωμένη συχνότητα πρόκλησης torsades de pointes.
  • Παρουσιάζει στεφανιαία και περιφερική αγγειοδιασταλτική δράση.

Ενδείξεις:

  • Πρόληψη επανεμφάνισης κοιλιακής ταχυκαρδίας και κοιλιακής μαρμαρυγής (μειώνει τα επεισόδια μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας και πρώιμων κοιλιακών συστολών) καθώς είναι σημαντική η υπεροχή της αμιοδαρόνης έναντι των αντιαρρυθμικών φαρμάκων της κατηγορίας Ι σε ασθενείς με επεισόδια κοιλιακής μαρμαρυγής, αλλά φαίνεται να υστερεί στην δευτερογενή πρόληψη του αιφνίδιου θανάτου σε σχέση με τον εμφυτεύσιμο απινιδιστή.
  • Η αμιοδαρόνη είναι το μόνο αντιαρρυθμικό εκτός των β-αποκλειστών, που μειώνει την επίπτωση αιφνίδιου θανάτου μετά από ΟΕΜ, (η ταυτόχρονη χορήγηση με β-αποκλειστή είναι πιο αποτελεσματική).
  • Χρήση στην καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση, όπου αυξάνει την επιβίωση από το 35% στο 44%.
  • Αποτελεσματικότερη στην ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής (με διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού, του ελέγχου της κοιλιακής ανταπόκρισης και της πρόληψης των υποτροπών) σε σχέση με τα αντιαρρυθμικά της κατηγορίας Ι.
  • Προληπτικά σε καρδιακή ανεπάρκεια (μικρότερο ποσοστό ανάπτυξης κολπικής μαρμαρυγής).
  • Πρόληψη υπερκοιλιακών αρρυθμιών και αρρυθμιών εξαιτίας του συνδρόμου Wolff-Parkinson-White.

Αντενδείξεις:

  • Σε σοβαρή φλεβοκομβική δυσλειτουργία με έκδηλη βραδυκαρδία ή συγκοπτικά επεισόδια.
  • Υψηλού βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός.
  • Γνωστή υπερευαισθησία.

Ανεπιθύμητες ενέργειες:

  • Ασφαλές φάρμακο χωρίς καρδιοτοξικότητα.
  • Χωρίς αιμοδυναμικές μεταβολές η από του στόματος χορήγηση, ενώ η ενδοφλέβια χορήγηση προκαλεί ελάττωση της αρτηριακής πίεσης για μικρό χρονικό διάστημα.
  • Παράταση του QT διαστήματος κατά 20-25% σε μακροχρόνια χρήση (σε συνύπαρξη με υποκαλιαιμία προδιαθέτει σε εμφάνιση torsades de pointes).
  • Καταστολή του φλεβόκομβου (σπάνια) με κίνδυνο 2,4%, εμφάνισης σοβαρής βραδυκαρδίας τον πρώτο χρόνο αγωγής.
  • Πνευμονίτιδα (πιθανά δοσοεξαρτώμενη) που οδηγεί σε πνευμονική ίνωση, σε ασθενείς (στο 10%) που λαμβάνουν περισσότερο από 400 mg ημερησίως και στο 10% αποβαίνει θανατηφόρα, ενώ συνήθως υποστρέφει αν διακοπεί έγκαιρα η χορήγησή της.
  • Αδυναμία των εγγύς μυών, περιφερική νευροπάθεια, κεφαλαλγία, αϋπνία, εφιάλτες, αταξία, τρόμος και διαταραχές μνήμης.
  • Αναστολή (δοσοεξαρτώμενη και ανάλογη με το χρονικό διάστημα χορήγησης) της περιφερικής μετατροπής της Τ4 σε Τ3 με αύξηση της Τ4 και μικρής μείωσης της Τ3 (λόγω της περιεκτικότητάς της σε ιώδιο και της ομοιότητας της χημικής της δομής με τη θυροξίνη.
  • Στο 3-5 % προκαλεί υπο ή υπερθυρεοειδισμό (πρέπει να ελέγχεται σε εμφάνιση νέων αρρυθμιών) ενώ σε χαμηλές δόσεις μόνο το 10% εμφανίζει βιοχημικές μεταβολές της θυρεοειδικής λειτουργίας χωρίς κλινικά συμπτώματα.
  • Διαταραχές από το γαστρεντερικό (κυρίως σε συνυπάρχουσα συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια), με ναυτία (25%) ακόμα και σε δόσεις 200mg ημερησίως, αύξηση της ALT και της AST (10-20%), οι οποίες υποχωρούν με την μείωση της δόσης.
  • Δυσλειτουργία όρχεων (αυξημένα επίπεδα γοναδοτροπινών σε μακροχρόνια αγωγή).
  • Γκριζωπό ή κυανόχρουν εξάνθημα φωτοευαισθησίας μετά από 18 μήνες θεραπείας (αποφυγή έκθεσης στον ήλιο και χρήση αντηλιακής κρέμας).
  • Μικροεναποθέσεις στον κερατοειδή σχεδόν σε όλους τους ασθενείς σε μακροχρόνια αγωγή. Ελάττωση οπτικής οξύτητας σπάνια (ανταποκρίνονται στην ελάττωση της δόσης). Σπάνια εκφύλιση της ωχράς κηλίδας.

Φαρμακοκινητική:

  • Λιποδιαλυτή ουσία, η οποία κατανέμεται κυρίως στο ήπαρ και τους πνεύμονες.
  • Μεταβολίζεται στο ήπαρ σε δεσαιθυλαμιοδαρόνη, δεν αποβάλλεται από τους νεφρούς, αλλά απεκκρίνεται από τους δακρυϊκούς αδένες, το δέρμα και τα χοληφόρα.
  • Είναι βραδέως απορροφούμενη με κυμαινόμενη απορρόφηση από το γαστρεντερικό σύστημα (30-50%).
  • Αποβάλλεται πολύ αργά με χρόνο ημίσειας ζωής που κυμαίνεται από 25-110 ημέρες (μέσος χρόνος 60 ημέρες).
  • Η έναρξη δράσης καθυστερεί, ίσως και αρκετούς μήνες μετά από του στόματος χορήγηση, μέχρι να επιτευχθούν θεραπευτικά επίπεδα.
  • Ικανοποιητικά επίπεδα φαρμάκου στο αίμα επιτυγχάνονται γρηγορότερα αν χρησιμοποιηθούν μεγάλες δόσεις φόρτισης, συνήθως 800-1600 mg/ημερησίως σε 2-4 δόσεις για 7-14 ημέρες ή 400-800 mg/ημερησίως σε μία δόση για 1-3 εβδομάδες.
  • Η συντήρηση επιτυγχάνεται με 200-400 mg/ημερησίως σε μία δόση.
  • Η μέγιστη δράση σε από του στόματος χορήγηση παρατηρείται στο φλεβόκομβο και στον κολποκοιλιακό κόμβο σε διάστημα μεγαλύτερο των 2 εβδομάδων και σε κοιλιακή ταχυκαρδία σε διάστημα μεγαλύτερο των 10 εβδομάδων.
  • Συνιστάται η ενδοφλέβια χορήγηση σε επίμονες ή ανθεκτικές αρρυθμίες (π χ. κολπική μαρμαρυγή μετά από ΟΕΜ) με συνήθη δόση 5 mg/kg σε 20 min ακολουθούμενα από 500-1000 mg/24 ώρες.
  • Σε παρατεταμένη χορήγηση μπορεί να χρειαστεί ελάττωση της δόσης για αποφυγή τυχόν παρενεργειών.
  • Συνιστώμενη δόση σε κακοήθεις αρρυθμίες είναι 200-400mg/24 ώρες.
  • Συνιστώμενη δόση σε υπερκοιλιακές αρρυθμίες είναι 100-200mg/24 ώρες.
  • Θεραπευτικά επίπεδα στο πλάσμα είναι μεταξύ 1-1,25 μg/ml και η τοξικότητα συσχετίζεται με επίπεδα >2,5 μg/ml.

Αλληλεπιδράσεις:

  • Αθροιστική προαρρυθμική δράση με:
  • Αντιαρρυθμικά τύπου ΙΑ (κινιδίνη, προκαϊναμίδη, δισοπυραμίδη).
  • Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.
  • Θειαζιδικά διουρητικά.
  • Σοταλόλη
  • Αύξηση των επιπέδωντης κινιδίνης και της προκαϊναμίδης στον ορό καθώς και της φαινυτοΐνης (η οποία όμως αυξάνει και την μετατροπή της αμιοδαρόνης σε δεσαιθυλαμιοδαρόνη).
  • Παράταση αντιπηκτικής δράσης της βαρφαρίνης με ανάγκη μείωσης αυτής κατά 50% (αλληλεπίδραση στο ήπαρ).
  • Αύξηση των επιπέδων της διγοξίνης με ανάγκη μείωσης αυτής κατά 50% και τακτική παρακολούθηση των επιπέδων.

Γενικά:

  • Ανάγκη ελέγχου πνευμονικής, θυρεοειδικής, ηπατικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών πριν την έναρξη θεραπείας.
  • Περιοδικός ΗΚΓφικός έλεγχος και ανά 6 μήνες α/α θώρακος και μέτρηση επιπέδων Τ3, FT4, TSH, ALT, AST και ηλεκτρολυτών.
  • 20 % των ασθενών θα διακόψει την αγωγή με αμιοδαρόνη λόγω της εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών.

Υπερθυρεοειδισμός από αμιοδαρόνη:

  • Η αμιοδαρόνη αποτελείται από 37% ιώδιο και επιπλέον παρουσιάζει ομοιότητα στην δομή με την Τ3 και γι΄ αυτό συναγωνίζεται τις θέσεις δέσμευσης της Τ3 στους πυρηνικούς υποδοχείς.
  • Αυξάνει την δεξαμενή ιωδίου του οργανισμού.
  • Ελαττώνει την περιφερική αποϊωδίωση της Τ4 σε Τ3 (αναστέλλοντας την τύπου Ι 5-μονοϊωδινάση).
  • Εμποδίζει την είσοδο των θυρεοειδικών ορμονών στους περιφερικούς ιστούς.
  • Η αγωγή με αμιοδαρόνη μπορεί να προκαλέσει υπερθυρεοειδισμό ή υποθυρεοειδισμό σε ποσοστό 2-24%.
  • Η θυρεοτοξίκωση είναι συχνότερη στις ιωδιοπενικές περιοχές και μπορεί να εμφανιστεί οποιαδήποτε χρονική στιγμή της αγωγής.
  • Ο υποθυρεοειδισμός είναι συχνότερος σε περιοχές πλούσιες σε ιώδιο και εμφανίζεται συνήθως τους πρώτους 18 μήνες της αγωγής.

Προκαλεί:

  • Αύξηση της Τ4 κατά μέσο όρο 40% σε 1-4 μήνες μετά την έναρξη της αγωγής.
  • Αύξηση της rΤ3.
  • Μείωση της Τ3 (κατά 20-25%).
  • Αύξηση της TSH (μόνο του τρεις πρώτους μήνες).

Η θυρεοτοξίκωση οφείλεται σε:

  • Αυξημένη παροχή ιωδίου, κυρίως σε προϋπάρχουσα θυρεοειδική νόσο.
  • Διαταραχή στους ενδογενείς ρυθμιστικούς μηχανισμούς διαχείρισης του ιωδίου από το θυρεοειδή.
  • Ανοσολογικούς παράγοντες.
  • Καταστροφή-φλεγμονή του θυρεοειδικού ιστού από την αμιοδαρόνη.

Υποθυρεοειδισμός από αμιοδαρόνη:

Οφείλεται σε:

  • Λανθάνουσα διαταραχή στην ορμονογένηση που προκαλεί επίμονο Wolff-Chaikoff φαινόμενο.
  • Προϋπάρχουσα αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο κατά την διαδρομή της οποίας η καταστροφή του θυρεοειδή επιτυγχάνεται με τη χορήγηση ιωδίου.

Διάγνωση:

  • Μείωση επιπέδων Τ4 και FT4 και αύξηση της TSH.
  • Με την θεραπεία υποκατάστασης επιδιώκεται η άνοδος των επιπέδων της Τ4 στα ανώτερα φυσιολογικά όρια ή ελαφρώς αυξημένα.

Θεραπεία με αμιοδαρόνη: αλγόριθμος παρακολούθησης του ασθενούς

Βασικές τιμές Τ3,T4,TSH

Προσδιορισμός Τ3,T4,TSH τρεις μήνες μετά την έναρξη

Προσδιορισμός TSH ανά λίγους μήνες

Αυξημένη TSH Χαμηλή TSH Σταθερή, φυσιολογική TSH

Προσδιορίστε Τ4,FT4

Χαμηλή Τ4,FT4

Υποθυρεοειδισμός από αμιοδαρόνη

θεραπεία με L-θυροξίνη

Προσδιορίστε Τ3,T4

Αύξηση Τ3,T4

θυρεοτοξίκωση από αμιοδαρόνη

3 επιλογές

Διακοπή αμιοδαρόνης

Φαρμακευτική αγωγή

Θυρεοειδεκτομή

Παρακολούθηση

Θεραπεία υπερθυρεοειδισμού από αμιοδαρόνη:

Διακοπή αμιοδαρόνης σε υπερθυρεοειδισμό από αυτήν:

Δύσκολη η θεραπεία της θυρεοτοξίκωσης γατί η αμιοδαρόνη συνεχίζει την δράση της ακόμα και μετά την διακοπή της, επειδή έχει χρόνο ημίσειας ζωής 22-55 μέρες, αποθηκεύεται στον λιπώδη ιστό και καταβολίζεται βραδέως.

Φαρμακευτική αγωγή υπερθυρεοειδισμού από αμιοδαρόνη:

Μακρόχρονη δόση μεθιμαζόλης (40mg) ημερησίως ή προπυλθειουρακίλης (400-800 mg) ημερησίως με ή χωρίς β-αποκλειστή

Προσθήκη στην αρχή της αγωγής KClO4 (800-1000 mg) για 15-45 ημέρες πετυχαίνεται ταχύτερη ανταπόκριση.

Προσθήκη πρεδνιζολόνης 0,5-1,5mg/Kg για 40 ημέρες σε υπερθυρεοειδισμό από καταστροφή-φλεγμονή του θυρεοειδούς (συνοδεύεται από αυξημένα επίπεδα IL-6 στο αίμα η μορφή αυτή του υπερθυρεοειδισμού.

Χειρουργική αντιμετώπιση υπερθυρεοειδισμού από αμιοδαρόνη:

Επί αποτυχίας της φαρμακευτικής αγωγής, όταν είναι επιβεβλημένη η συνέχιση της αμιοδαρόνης και όταν είναι αναγκαία η ταχεία επίτευξη ευθυρεοειδισμού

 

Πηγή:

Προτείνετε αυτό το άρθρο

Προτείνετέ το στο FacebookΠροτείνετέ το στο Google PlusΠροτείνετέ το στο TwitterΠροτείνετέ το στο LinkedIn

Translate

sqenfrdeitptrorues

Παπαθανασίου Αναστάσιος - Ειδικός Παθολόγος
Κοραή 4, 454 44 Ιωάννινα

Η ιστοσελίδα IoanninaMed.gr ελέγχθηκε από την Norton Internet Security Η ιστοσελίδα IoanninaMed.gr ελέγχθηκε από την McAffe Internet Security