Εμβόλιο έρπητα ζωστήρα

Ο έρπητας ζωστήρας (Herpes zoster) είναι ένα επώδυνο δερματικό ερυθηματοφυσσαλιδώδη εξάνθημα που οφείλεται στον ιό της ανεμευλογιάς - έρπητα ζωστήρα (Varicella Zoster virus –VZV).

Ο έρπητας ζωστήρας εμφανίζεται σε άτομα που είχαν νοσήσει από ανεμευλογιά παλαιότερα, συνήθως κατά την παιδική τους ηλικία. Μετά την ανεμευλογιά, ο ιός της ανεμευλογιάς-ζωστήρα παραμένει στο σώμα, στο νευρικό σύστημα, σε κατάσταση «αδράνειας» και ορισμένες φορές, συνήθως σε ηλικιωμένα άτομα και για λόγους οι οποίοι δεν είναι πλήρως κατανοητοί και πιθανώς σχετίζονται με την εξασθένηση της ειδικής ανοσίας στον ιό της ανεμευλογιάς -ζωστήρα, ο ιός ενεργοποιείται εκ νέου και ο ασθενής εμφανίζει έρπητα, ένα επίπονο, φλυκταινώδες εξάνθημα, συνήθως σε ένα συγκεκριμένο μέρος του σώματος.

Έρπητας ζωστήρας Μετά την εμφάνιση του εξανθήματος συνήθως απαιτούνται αρκετές εβδομάδες για να υποχωρήσει ενώ ο πόνος ενδέχεται να παραμείνει για μήνες (μεθερπητική νευραλγία) στην περιοχή όπου υπήρχε το εξάνθημα.

Εμβόλιο με ζώντα εξασθενημένο ιό (ZVL)^{(* το εμβόλιο δεν κυκλοφορεί πλέον στην Ελλάδα)}

Το εμβόλιο της ανεμευλογιάς-ζωστήρα (Herpes Zoster Vaccine - Zostavax^®) με εκτεταμένη κλινική εμπειρία στην πράξη για πάνω από 10 χρόνια, περιέχει ζώντα, εξασθενημένο ιό, στελέχους Οka/Merck, παραγόμενο σε ανθρώπινα διπλοειδή (MRC-5) κύτταρα και πιστεύεται ότι δρα ενισχύοντας την ειδική ανοσία στον ιό της ανεμευλογιάς - έρπητα ζωστήρα προφυλάσσοντας με αυτό τον τρόπο από τον έρπητα ζωστήρα και τις επιπλοκές του, ενώ παράλληλα μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης έρπητα ζωστήρα και της μεθερπητικής νευραλγίας που συνοδεύει τον έρπητα ζωστήρα.

Ενδείξεις:

Το εμβόλιο ενδείκνυται σε άτομα ηλικίας 50 ετών ή μεγαλύτερα (στην Ελλάδα αποζημιώνεται από τους ασφαλιστικούς φορείς σε ενήλικες ηλικίας μεταξύ 60 και 75 ετών - ICD Z25.8), για προφύλαξη από τον έρπητα ζωστήρα και τη μεθερπητική νευραλγία που σχετίζεται με τον έρπητα ζωστήρα, ανεξάρτητα από το ιστορικό έρπητα ζωστήρα ή ανεμευλογιάς, ενώ δεν ενδείκνυται για τη θεραπεία του έρπητα ζωστήρα ή της μεθερπητικής νευραλγίας και την προφύλαξη της αρχικής λοίμωξης ανεμευλογιάς. Το εμβόλιο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε παιδιά και σε εφήβους.

Το εμβόλιο γίνεται υποδόρια ή ενδομυϊκά κατά προτίμηση στον δελτοειδή μυ σε μία εφάπαξ δόση (0,65 ml). Η ανάγκη για δεύτερη δόση είναι προς το παρόν άγνωστη.

• Μία δόση εμβολίου κατά του ανεμευλογιάς - έρπητα ζωστήρα συστήνεται για ενήλικες ηλικίας μεταξύ 60 και 75 ετών, ανεξάρτητα αν αναφέρεται προηγούμενη εκδήλωση έρπητα ζωστήρα.
• Άτομα ηλικίας ≥60 ετών με ανοσοκαταστολή μπορούν να εμβολιαστούν αν η κατάστασή τους δεν αποτελεί αντένδειξη [όπως ανοσοκαταστολή (εκτός HIV), ΗΙV λοίμωξη με CD4 λεμφοκύτταρα <200/μl, αλλά και στην κύηση ή λοχεία]. Ειδικότερα ασθενείς οι οποίοι πρόκειται να λάβουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία, πρέπει να εμβολιαστούν τουλάχιστον ένα μήνα πριν την έναρξη της αγωγής.

Το εμβόλιο μπορεί να χορηγηθεί ταυτόχρονα με αδρανοποιημένο εμβόλιο κατά της γρίπης σαν ξεχωριστή ένεση σε διαφορετικά σημεία του σώματος, αλλά να αποφεύγεται η ταυτόχρονη χορήγηση του εμβολίου με το 23-δύναμο πολυσακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο διότι η συγχορήγησή τους σε μια κλινική μελέτη κατέληξε σε μειωμένη ανοσογονικότητα του εμβολίου της ανεμευλογιάς (πρέπει να μεσολαβεί μεσοδιάστημα τουλάχιστον 4 εβδομάδων).

Το εμβόλιο παρουσιάζει αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα στην κλινική πράξη μειώνοντας, τη συχνότητα εμφάνισης του έρπητα ζωστήρα (συμπεριλαμβανομένου του οφθαλμικού έρπητα), τη σοβαρότητα του έρπητα ζωστήρα και της συχνότητας εμφάνισης μεθερπητικής νευραλγίας.

Αντενδείξεις:

• Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία, σε κάποιο από τα έκδοχα του εμβολίου ή σε ίχνη υπολειμμάτων (π.χ. νεομυκίνη).
• Καταστάσεις πρωτοπαθούς και επίκτητης ανοσοανεπάρκειας εξαιτίας: οξείας και χρόνιας λευχαιμίας, λεμφώματος, άλλων καταστάσεων που επηρεάζουν το μυελό των οστών ή το λεμφικό σύστημα, ανοσοκαταστολής που οφείλεται σε HIV/AIDS, κυτταρικής ανοσοανεπάρκειας.
• Θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά (συμπεριλαμβανομένων των υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών). Ωστόσο, το εμβόλιο δεν αντενδείκνυται σε άτομα που χρησιμοποιούν τοπικά/εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή ή χαμηλές δόσεις συστηματικών κορτικοστεροειδών (≤20mg/ημέρα πρεδνιζόνης) ή σε ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή ως θεραπεία υποκατάστασης, π.χ. επί ανεπάρκειας επινεφριδίων.
• Ενεργός φυματίωση που δεν είναι υπό θεραπευτική αγωγή.
• Κύηση (πριν τον εμβολιασμό σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, πρέπει να αποκλεισθεί η περίπτωση κύησης και να χρησιμοποιείται αποτελεσματική αντισύλληψη για 3 μήνες μετά τον εμβολιασμό).
• Επί παρουσίας πυρετού πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο αναβολής του εμβολιασμού.

Ανεπιθύμητες ενέργειες:

Συχνά εμφανίζονται κεφαλαλγία, ερύθημα, πόνος ή ευαισθησία, οίδημα, αιμάτωμα, κνησμός και αίσθημα θερμότητας στο σημείο ένεσης. Κατά τη διάρκεια της εμπειρίας μετά την κυκλοφορία, αναφέρθηκαν αυθόρμητα και επιπρόσθετες ανεπιθύμητες ενέργειες όπως εξάνθημα, αρθραλγίες, μυαλγίες, πυρεξία λεμφαδενοπάθεια (τραχηλική, μασχαλιαία) και αντιδράσεις υπερευαισθησίας που περιλαμβάνουν αναφυλακτικές αντιδράσεις.

Η δομή του ιού της ανεμευλογιάς - έρπητα ζωστήρα Σε κλινικές δοκιμές με το εμβόλιο, δεν έχει αναφερθεί η μετάδοση του ιού του εμβολίου. Ωστόσο, η μετά την κυκλοφορία εμπειρία από τη χρήση εμβολίων ανεμευλογιάς υποδεικνύει ότι μετάδοση του ιού του εμβολίου μπορεί να προκύψει σπάνια μεταξύ εμβολιασμένων ατόμων που εμφανίζουν ανεμευλογιοειδές εξάνθημα και ευπαθών ατόμων του στενού περιβάλλοντος (για παράδειγμα, βρέφη εγγόνια ευπαθή στον ιό ανεμευλογιάς-ζωστήρα VZV). Η μετάδοση του ιού του εμβολίου από εμβολιασμένους με εμβόλιο ανεμευλογιάς χωρίς ανεμευλογιοειδές-ζωστήρα εξάνθημα (VZV) έχει αναφερθεί αλλά δεν έχει επιβεβαιωθεί. Αυτός είναι ένας θεωρητικός κίνδυνος του εμβολιασμού. Ο κίνδυνος μετάδοσης του εξασθενημένου ιού του εμβολίου σε ευπαθές άτομο πρέπει να σταθμίζεται έναντι του κινδύνου νόσησης από τον φυσικό ιό του έρπητα ζωστήρα που μπορεί να μεταδοθεί σε ευπαθές άτομο.

Στην μελέτη αποτελεσματικότητας και ασφάλειας του εμβολίου (ZEST) με άτομα ηλικίας 50-59 ετών που έλαβαν μία εφάπαξ δόση είτε εμβολίου (11.184) είτε εικονικού φαρμάκου (11.212) τα αναφερθέντα ποσοστά εμφάνισης ζωστηρόμορφων και ανεμευλογιοειδών εξανθημάτων σε θέσεις άλλες από τη θέση της ένεσης εντός 42 ημερών μετά τον εμβολιασμό υπήρξαν χαμηλά και στα άτομα που έλαβαν εμβόλιο ζωστήρα και στα άτομα που έλαβαν εικονικό φάρμακο.

Αποτελεσματικότητα εμβολίου:

Όπως με κάθε εμβόλιο, ο εμβολιασμός με το εμβόλιο έρπητα ζωστήρα μπορεί να μην οδηγήσει στην πλήρη προστασία όλων των εμβολιαζομένων από τα νοσήματα στα οποία έχει ένδειξη.

Σε κλινικές μελέτες {Shingles Prevention Study (SPS), μία ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, διπλή-τυφλή κλινική δοκιμή, 38.546 άτομα ηλικίας 60 ετών ή μεγαλύτερα τυχαιοποήθηκαν και έλαβαν μία εφάπαξ δόση είτε εμβολίου (19.270) ή εικονικό φάρμακο (19.276)} το εμβόλιο ήταν πιο αποτελεσματικό από το εικονικό φάρμακο στην πρόληψη της εμφάνισης έρπητα ζωστήρα. Τα άτομα που εμφάνισαν έρπητα ζωστήρα μετά τον εμβολισμό ήταν λιγότερα από εκείνα που έλαβαν εικονικό φάρμακο σε ενέσιμη μορφή: 315 από τους 19 254 ασθενείς που έλαβαν το φάρμακο είχαν έρπητα ζωστήρα κατά τη διάρκεια της μελέτης έναντι 642 από τους 19247 ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Αυτό σημαίνει ότι ο εμβολιασμός 1000 ατόμων θα μειώσει τον αριθμό των περιπτώσεων έρπητα ζωστήρα που εμφανίζονται σε ένα έτος από 11 σε 6. Το εμβόλιο ήταν επίσης πιο αποτελεσματικό από το εικονικό φάρμακο όσον αφορά τη δράση του έναντι της μεθερπητικής νευραλγίας: 27 από τους ασθενείς που έλαβαν το εμβόλιο εμφάνισαν μεθερπητική νευραλγία έναντι 80 ασθενών της ομάδας του εικονικού φαρμάκου. Ανάμεσα στα εμβολιασμένα άτομα που εμφάνισαν μεθερπητική νευραλγία, το εμβόλιο επίσης μείωσε σημαντικά τον (χρόνιο) πόνο που συνδέεται με μεθερπητική νευραλγία σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.

* Τα άτομα με προηγούμενο εμβολιασμό με το ζώντα εξασθενημένο ιό (ZVL) μπορούν να λάβουν το νέο αδρανοποιημένο ανασυνδυασμένο εμβόλιο (RΖV) ένα χρόνο μετά από νόσηση από έρπητα ζωστήρα και 5 ή περισσότερα χρόνια μετά από προηγούμενο εμβολιασμό με εμβόλιο ZVL.

Shingrix^® - Αδρανοποιημένο ανασυνδυασμένο εμβόλιο (RΖV)

Το νέο εμβόλιο έρπητα ζωστήρα (ανασυνδυασμένο, ανοσοενισχυμένο) που έλαβε έγκριση για κυκλοφορία στην Ευρωπαϊκή Ένωση τον Μάρτιο του 2018 ενδείκνυται για την πρόληψη του έρπητα ζωστήρα (HZ) και της μεθερπητικής νευραλγία (PHN), σε ενήλικες ηλικίας 50 ετών και άνω αλλά και σε ενήλικες ηλικίας 18 ετών και άνω που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης έρπητα ζωστήρα.

Το Shingrix^® είναι το πρώτο εμβόλιο κατά του έρπητα ζωστήρα, που συνδυάζει ένα ανασυνδυασμένο αντιγόνο με ένα ανοσοενισχυτικό σύστημα για τη δημιουργία μίας ισχυρής και συνεχούς ανοσολογικής ανταπόκρισης.

Το εμβόλιο περιέχει μικρές ποσότητες επιφανειακών αντιγόνων (gE) (επιφανειακών πρωτεϊνών) του ιού ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα που διεγείρουν την παραγωγή αντισωμάτων για την αντιμετώπισή του και το ανοσοενισχυτικό* σύστημα AS01_B το οποίο αποτελείται από ουσίες που ενισχύουν την ανοσολογική απόκριση στο εμβόλιο.

* Μη κλινικά δεδομένα δείχνουν ότι το AS01_B επάγει τοπική και παροδική ενεργοποίηση του εγγενούς ανοσοποιητικού συστήματος μέσω ειδικών μοριακών οδών. Αυτό διευκολύνει την επιστράτευση και την ενεργοποίηση των αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων που φέρουν προερχόμενα από gE αντιγόνα στο λεμφαδένα παροχέτευσης, που με τη σειρά τους οδηγεί στην παραγωγή ειδικών για την gE CD4+ T κυττάρων και αντισωμάτων.

Το εμβόλιο χορηγείται με ενδομυϊκή ένεση μόνο, κατά προτίμηση στον δελτοειδή μυ σε δύο δόσεις των 0,5 ml η κάθε μία: μία αρχική δόση ακολουθούμενη από μία δεύτερη δόση 2 μήνες αργότερα (εάν απαιτείται ευελιξία στο εμβολιαστικό σχήμα, η δεύτερη δόση μπορεί να χορηγηθεί μεταξύ 2 και 6 μηνών μετά την πρώτη δόση). Για τους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς ηλικίας 18 ετών και άνω, η δεύτερη δόση δόση μπορεί να χορηγηθεί 1 με 2 μήνες μετά την πρώτη.

Η ανάγκη για αναμνηστικές δόσεις μετά το αρχικό σχήμα εμβολιασμού δεν έχει τεκμηριωθεί. Το εμβόλιο μπορεί να χορηγηθεί με το ίδιο σχήμα σε άτομα που έχουν προηγουμένως εμβολιαστεί με ζων εξασθενημένο εμβόλιο έρπητα ζωστήρα, αλλά δεν ενδείκνυται για την πρόληψη της πρωτοπαθούς λοίμωξης με ανεμευλογιά.

Δεδομένα αποτελεσματικότητας:

Το εμβόλιο προσφέρει >90% αποτελεσματικότητα έναντι του έρπητα ζωστήρα σε όλες τις ηλικιακές ομάδες ≥50 ετών. Η αποτελεσματικότητα παραμένει υψηλή για τουλάχιστον 7 χρόνια μετά τον εμβολιασμό, με τα δεδομένα παρακολούθησης να συνεχίζονται. Σε μία κλινική μελέτη μακροχρόνιας διάρκειας παρακολούθησης φάσης ΙΙΙΒ, φάνηκε ότι η ανοσιακή απάντηση του εμβολίου διατηρείται για 10 έτη μετά τον αρχικό εμβολιασμό με 2 δόσεις. Κατόπιν εφαρμογής μοντέλων πρόβλεψης στην ίδια μελέτη, φάνηκε ότι η ανοσιακή απάντηση αναμένεται να διαρκέσει για τουλάχιστον 20 έτη μετά τον αρχικό εμβολιασμό.

Το εμβόλιο μπορεί να χορηγηθεί συγχρόνως με το μη ανοσοενισχυμένο αδρανοποιημένο εμβόλιο της εποχικής γρίπης, το 23-δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο πνευμονιόκοκκου (PPV23), το 13-δύναμο πνευμονιοκοκκικό συζευγμένο εμβόλιο (PCV13), το εμβόλιο μειωμένου αντιγόνου διφθερίτιδας-τετάνου-ακυτταρικού κοκκύτη (dTpa) και το εμβόλιο αγγελιoφόρου ριβονουκλεϊνικού οξέος [mRNA] (COVID-19) αλλά σε διαφορετικές θέσεις ένεσης.

Δεδομένα ασφάλειας:

Το εμβόλιο έχει ένα καλά ανεκτό προφίλ ασφάλειας. Η ασφάλειά του αξιολογήθηκε εκτενώς σε 2 μεγάλες, φάσης ΙΙΙ, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο, κλινικές μελέτες, και σε μία συγκεντρωτική ανάλυση αυτών, όπου συμμετείχαν 29.305 άτομα ηλικίας ≥ 50 ετών.

Η πλειοψηφία των ανεπιθύμητων συμβάντων ήταν ήπιας έως μέτριας βαρύτητας, με διάμεση διάρκεια 1-3 ημέρες. Οι πιο συχνά αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες του εμβολίου συνήθως μικρής διάρκειας (2-3 ημέρες), είναι το άλγος στη θέση ένεσης, οι μυαλγίες, η κόπωση και η κεφαλαλγία. Η επίπτωση των ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν υψηλότερη σε άτομα ηλικίας 50-69 ετών σε σύγκριση με τα άτομα ηλικίας ≥70 ετών, ιδιαίτερα όσον αφορά τις συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως μυαλγία, κόπωση, κεφαλαλγία, ρίγη, πυρετός και συμπτώματα από το γαστρεντερικό.

Σε ενήλικες ηλικίας 50 ετών και άνω οι πιο συχνά αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν άλγος στη θέση ένεσης (68,1% συνολικά/δόση, 3,8% σοβαρού βαθμού/δόση), μυαλγία (32,9% συνολικά/δόση, 2,9% σοβαρού βαθμού/δόση), κόπωση (32,2% συνολικά/δόση, 3,0 % σοβαρού βαθμού/δόση) και κεφαλαλγία (26,3% συνολικά/δόση, 1,9% σοβαρού βαθμού/δόση). Οι περισσότερες από αυτές τις ανεπιθύμητες ενέργειες δεν ήταν μεγάλης διάρκειας (διάμεση διάρκεια 2 έως 3 ημέρες). Η διάρκεια των ανεπιθύμητων ενεργειών που αναφέρθηκαν ως σοβαρές ήταν 1 έως 2 ημέρες. Σε ενήλικες ηλικίας ≥18 ετών που έχουν ανοσοανεπάρκεια ή βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή λόγω νόσου ή θεραπείας (αναφέρονται ως ανοσοκατεσταλμένοι), το προφίλ ασφάλειας ήταν σε συμφωνία με εκείνο που παρατηρήθηκε σε ενήλικες ηλικίας 50 ετών και άνω.

Το εμβόλιο αντενδείκνυται σε οποιονδήποτε έχει υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα. Όπως συμβαίνει με όλα τα ενέσιμα εμβόλια, η κατάλληλη ιατρική θεραπεία και επίβλεψη θα πρέπει να είναι πάντα άμεσα διαθέσιμη σε περίπτωση αναφυλακτικού συμβάντος μετά τη χορήγηση του εμβολίου.

Δεν υπάρχουν δεδομένα από τη χρήση του εμβολίου σε έγκυες γυναίκες. Ως προληπτικό μέτρο, είναι προτιμότερο να αποφεύγεται η χρήση του εμβολίου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Είναι άγνωστο εάν το εμβόλιο απεκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα. Όπως συμβαίνει με οποιοδήποτε εμβόλιο, ο εμβολιασμός με το Shingrix^® μπορεί να μην έχει ως αποτέλεσμα την προστασία όλων των εμβολιασμένων.

Σε καναδική ανασκόπηση κλινικών μελετών η οποία δημοσιεύθηκε στο British Medical Journal (09/2018) και στις οποίες συμμετείχαν περισσότερο από 2 εκατομμύρια άτομα ηλικίας 50 ετών και άνω αποδεικνύεται ότι το ανοσοενισχυμένο εμβόλιο για τον έρπητα ζωστήρα ήταν πολύ πιο αποτελεσματικό στην πρόληψη της νόσου, σε σύγκριση με το παλαιότερο ζων εξασθενημένο εμβόλιο έρπητα ζωστήρα, αλλά και ότι η χρήση του ανοσοενισχυτικού συστήματος ενέχει επίσης μεγαλύτερο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών στα σημεία ένεσης.

Οι κωδικοί συνταγογράφησης (ICD10) για το εμβόλιο είναι:

• Ενήλικες ηλικίας ≥60 ετών (ανοσοεπαρκείς και ανοσοκατεσταλμένοι): Ζ24 ή Ζ25.8
• Ενήλικες ηλικίας 18-59 ετών με ανοσοκαταστολή: Ζ25.8 σε συνδυασμό με το ICD10 της κατάστασης που υποδηλώνει την ανοσοκαταστολή (για να βρείτε τους κωδικούς ICD10 της ανοσοκαταστολής, κάντε κλικ εδώ.

Πηγή:

• Περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος - Zostavax^®
• Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Ενηλίκων 2018 - 2019.
• www.zostavax.com
• Food and Drug Administration - Zostavax (Herpes Zoster Vaccine) Questions and Answers
• Centers for Disease Control and Prevention - Shingles Vaccination: What You Need to Know
• Περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος - Shingrix^®
• The BMJ - Εfficacy, effectiveness, and safety of herpes zoster vaccines in adults aged 50 and older: systematic review and network meta-analysis