Εμβόλιο ιλαράς - παρωτίτιδας - ερυθράς

Κεντρικό σημείο της στρατηγικής πρόληψης της ιλαράς, της παρωτίτιδας και της ερυθράς είναι ο εμβολιασμός. Στην χώρα μας τα εμβόλια έναντι της ιλαράς, παρωτίτιδας και ερυθράς (Measles, Mumps, and Rubella Vaccine - MMR), κυκλοφορούν με τη μορφή τριδύναμου εμβολίου (ιλαράς - παρωτίτιδας - ερυθράς) (M-M-R Vax Pro^® και Priorix^®) ή τετραδύναμου εμβολίου (ιλαράς - παρωτίτιδας - ερυθράς - ανεμευλογιάς) (Priorix Tetra^®) και περιέχουν στελέχη Edmonston (M-M-R Vax Pro^®) και Schwartz (Priorix^® και Priorix Tetra^®), ζώντα εξασθενημένου ιού της ιλαράς που έχει καλλιεργηθεί σε κύτταρα εμβρύου όρνιθας, εξασθενημένο στέλεχος RA 27/3 του ιού της ερυθράς που καλλιεργείται σε ανθρώπινα διπλοειδή κύτταρα και ζώντα εξασθενημένο ιό παρωτίτιδας που έχει καλλιεργηθεί σε κύτταρα εμβρύου όρνιθας (στέλεχος Jeryl Lynn). Το τετραδύναμο εμβόλιο περιέχει επιπλέον και ζώντα εξασθενημένο ιό ανεμευλογιάς στέλεχος OKA.

Εμβόλιο ιλαράς:

Στην Ελλάδα, το εμβόλιο ιλαράς άρχισε να κυκλοφορεί στο εμπόριο στις αρχές της δεκαετίας του '70, εντάχθηκε στο Εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών το 1981 και το 1989 εντάχθηκε ως τριπλό εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας (MMR). Το 1991 καθιερώθηκε η 2^η δόση του MMR σε ηλικία 11-12 ετών και από το 1999 αυτή γίνεται σε ηλικία 4-6 ετών (θεωρητικά τα εμβολιασμένα άτομα μέχρι το 1991 έχουν εμβολιαστεί με μία δόση εμβολίου και θα πρέπει να λάβουν αναμνηστική δόση του τριπλού εμβολίου).

Το εμβόλιο εξασφαλίζει μακρόχρονη ανοσία έναντι της ιλαράς και έχει βρεθεί ότι σε παιδιά που εμβολιάστηκαν σε ηλικία 15 μηνών αυτή ανέρχεται σε ποσοστό 98% ενώ αν εμβολιάστηκαν σε ηλικία 12 μηνών το ποσοστό είναι 95%. Περίπου 2%-5% των παιδιών που εμβολιάζονται με την πρώτη δόση του εμβολίου παρουσιάζουν αποτυχία στην πρωτογενή αντισωματική απάντηση. Τα περισσότερα από τα παιδιά που δεν ανέπτυξαν αντισώματα μετά την πρώτη δόση, ανταποκρίνονται με τη δεύτερη δόση, ώστε 99% των εμβολιασθέντων με δυο δόσεις παιδιών παρουσιάζουν αντισωματική απάντηση ενδεικτική ανοσίας στην ιλαρά.

Στις αναπτυσσόμενες χώρες στις οποίες η ιλαρά αποτελεί σημαντική αιτία βρεφικής θνησιμότητας, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συνιστά να γίνεται το εμβόλιο Edmonston-Zagreb με αυξημένη περιεκτικότητα σε εξασθενημένους ιούς, σε βρέφη ηλικίας 6 μηνών λόγω της αποτελεσματικότητάς του ήδη από τον 6^ο μήνα της ζωής.

Σε περιοχές όπου υπάρχουν κρούσματα ο εμβολιασμός του παιδικού πληθυσμού πρέπει να γίνεται σε ηλικία 12 μηνών. Επίσης σε περίπτωση επιδημικής έξαρσης της ιλαράς ο εμβολιασμός μπορεί να γίνεται και σε μικρότερη ηλικία αλλά τότε χρειάζεται επανεμβολιασμός με το MMR στην ηλικία των 15 μηνών.

Εμβόλιο παρωτίτιδας:

Στη χώρα μας το εμβόλιο εντάχθηκε στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών το 1989 ως τριπλό εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας (MMR) και έκτοτε εφαρμόζεται συστηματικά. Το 1991 καθιερώθηκε η 2^η δόση του MMR σε ηλικία 11-12 ετών και από το 1999 αυτή γίνεται σε ηλικία 4-6 ετών. Η κλινική αποτελεσματικότητα του εμβολίου έναντι της παρωτίτιδας εκτιμάται ότι είναι περίπου 95% (εύρος 90%-97%). Η διάρκεια της ανοσίας που προκαλεί δεν έχει επακριβώς προσδιορισθεί, πάντως θεωρείται μεγαλύτερη από 25 έτη αλλά προοδευτικά φθίνει και ίσως δεν εξασφαλίζει ισόβιο ανοσία. Μέχρι το Δεκέμβριο του 2005, 110 από τα 193 (57%) κράτη μέλη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας είχαν συμπεριλάβει εμβόλιο για την παρωτίτιδα στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού τους.

Εμβόλιο ερυθράς:

Στην Ελλάδα το εμβόλιο της ερυθράς εντάχθηκε στο πρόγραμμα υποχρεωτικών εμβολιασμών το 1989 σε συνδυασμό με το εμβόλιο ιλαράς και παρωτίτιδας (MMR). Το 1991 καθιερώθηκε η 2^η δόση MMR σε ηλικία 11-12 ετών και από το 1999 αυτή γίνεται σε ηλικία 4-6 ετών. Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου σε σχέση με την ερυθρά φαίνεται να είναι υψηλή αφού σε κλινικούς ελέγχους έχει αποδειχθεί ότι το 95% των εμβολιασμένων ηλικίας μεγαλύτερης των 12 μηνών αναπτύσσουν ορολογική απόδειξη ανοσίας στην ερυθρά μετά την 1^η δόση του εμβολίου.

Περισσότεροι από 90% των εμβολιασμένων είναι προφυλαγμένοι από κλινική λοίμωξη από ερυθρά και ιαιμία για τουλάχιστον 15 χρόνια. Υπάρχουν αρκετές αναφορές που δείχνουν ότι μπορεί να υπάρξει επαναλοίμωξη εμβολιασμένων ατόμων μετά από έκθεση στον ιό λόγω χαμηλής στάθμης ανιχνευόμενων αντισωμάτων, ωστόσο το φαινόμενο είναι ασύνηθες. Υπάρχουν επίσης σπάνιες περιπτώσεις συνδρόμου συγγενούς ερυθράς παρά το γεγονός ότι η μητέρα είχε αποδεδειγμένη ορολογική ανοσία στην ερυθρά πριν την εγκυμοσύνη.

Ο κύριος στόχος του εμβολίου σε σχέση με την ερυθρά είναι μέσω του περιορισμού των περιπτώσεων ερυθράς στην προσχολική και σχολική ηλικία (των ηλικιακών ομάδων που είναι κυρίως υπεύθυνες για τη μετάδοση της νόσου στις επίνοσες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας) να αποφευχθεί η λοίμωξη των εγκύων από ερυθρά που ευθύνεται για αποβολές, γέννηση θνησιγενών και νεογνών με το σύνδρομο της συγγενούς ερυθράς.

Έμφαση πρέπει να δίνεται στον εμβολιασμό επίνοσων ανδρών και γυναικών μετά την εφηβεία ειδικώς μαθητών λυκείου, φοιτητών, εργαζομένων σε επαγγέλματα υγείας. Η χρονολογία γέννησης πριν το 1970 δεν αποτελεί ικανοποιητικό κριτήριο για ανοσία στην ερυθρά και η κλινική διάγνωση της λοίμωξης δεν είναι αξιόπιστη και δεν θεωρείται αποδεικτικό στοιχείο ανοσίας.

Για τους λόγους αυτούς συνιστώνται τα εξής:

• Γυναίκες μετά την εφηβεία χωρίς αποδεδειγμένη ανοσία στην ερυθρά (η ανοσία έναντι της ερυθράς θα πρέπει να εκτιμάται με την μέτρηση αντισωμάτων) πρέπει να εμβολιάζονται με το MMR και να προειδοποιούνται να μη μείνουν έγκυες για 1 μήνα από τον εμβολιασμό. Έλεγχος για πιθανή εγκυμοσύνη (test κυήσεως) πριν την διενέργεια εμβολιασμού δεν συστήνεται, ενώ επίσης τυχόν εμβολιασμός κατά την διάρκεια εγκυμοσύνης δεν αποτελεί λόγο για διακοπή της κύησης.
• Οι γυναικολόγοι πρέπει να κάνουν έλεγχο ρουτίνας της ανοσίας έναντι της ερυθράς κατά την κύηση και στις επίνοσες να χορηγείται MMR πριν την έξοδο από το μαιευτήριο.
• Οι παιδίατροι να κάνουν τον καθιερωμένο έλεγχο των βρεφών και των μητέρων τους και να συστήνουν εμβολιασμό αν είναι επίνοσες.
• Προηγηθείσα ή ταυτόχρονη χορήγηση γ-σφαιρίνης ή παραγώγων αίματος με τον εμβολιασμό αποτελεί ένδειξη επανεμβολιασμού.
• Ο θηλασμός δεν αποτελεί αντένδειξη για εμβολιασμό της μητέρας παρόλο που ο ιός του εμβολίου έχει μεταδοθεί σε βρέφη που θήλαζαν χωρίς να προκαλέσει νόσο.
• Επίνοσα άτομα που εργάζονται στο χώρο της υγείας πρέπει να εμβολιάζονται με στόχο την προστασία των εγκύων.

Ο προηγούμενος στόχος για την Ευρωπαϊκή ζώνη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας που ήταν η εξάλειψη της ερυθράς και η πρόληψη του συνδρόμου συγγενούς ερυθράς ως το 2010 (<1 περίπτωση ανά 100.000 γεννήσεις ζώντων νεογνών) δεν επετεύχθη και μετά την αναθεώρησή του μεταφέρθηκε για το 2015.

Ενδείξεις εμβολίου:

• Όλα τα βρέφη, τα παιδιά και οι έφηβοι (υποχρεωτικός εμβολιασμός).
• Όλοι οι ενήλικες που γεννήθηκαν το 1970 ή αργότερα θα πρέπει να έχουν εμβολιαστεί με δύο (2) δόσεις MMR εκτός αν υπάρχει αντένδειξη ή επιβεβαιωμένη ανοσία. Η κλινική διάγνωση των νοσημάτων έχει αμφίβολη αξιοπιστία. Άτομα που έχουν γεννηθεί πριν από το 1970 γενικά μπορούν να θεωρηθούν ότι έχουν ανοσία.
• Άτομα που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να μολυνθούν από ιλαρά, ερυθρά, ή παρωτίτιδα:
  • Διεθνείς ταξιδιώτες.
  • Άτομα που συμμετέχουν στην μεταδευτεροβάθμια εκπαίδευση.
  • Εργαζόμενοι στον χώρο της υγείας.
  • Γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία.
  • Οροθετικά HIV άτομα χωρίς ενδείξεις σοβαρής ανοσοκαταστολής (που ορίζεται ως άτομα με ολικά CD4+ Τ-λεμφοκύτταρα >200 ή CD4+ Τ-λεμφοκύτταρα >14% του συνόλου των λεμφοκυττάρων).
  • Μέλη οικογενείας ατόμων με ανοσοκαταστολή.
  • Ανεμβολίαστα άτομα που εκτέθηκαν (πρέπει να χρησιμοποιηθεί εντός 72 ώρες από την έκθεση).

Όλα οι εργαζόμενοι στον χώρο της υγείας πρέπει να λαμβάνουν δύο δόσεις του εμβολίου MMR με διαφορά τουλάχιστον 28 ημέρες μεταξύ τους εκτός και εάν έχουν αποδεδειγμένη ανοσία με εργαστηριακή επιβεβαίωση για την ιλαρά, παρωτίτιδα, ερυθρά και, ή έχουν γεννηθεί πριν το 1970. Οι ανεμβολίαστοι εργαζόμενοι στον χώρο της Υγείας με αποδεδειγμένη εργαστηριακά έλλειψη ανοσίας σε οποιοδήποτε από αυτούς τους τρεις ιούς θα πρέπει να λάβουν δύο δόσεις του MMR (με διαφορά τουλάχιστον 28 ημέρες μεταξύ τους) κατά τη διάρκεια μιας επιδημίας ιλαράς ή παρωτίτιδας, και μία δόση MMR κατά τη διάρκεια έξαρσης της ερυθράς.

Δράσεις προστασίας από την ιλαρά

* Εξαιρείται το υγειονομικό προσωπικό με ημερομηνία γέννησης πριν από το 1970. Τα άτομα αυτά εάν δεν έχουν αποδεδειγμένη ανοσία πρέπει να εμβολιάζονται με 2 δόσεις MMR. Οι έγκυες γυναίκες και τα άτομα με οποιαδήποτε αντένδειξη δεν θα πρέπει να εμβολιάζονται.

Εγκύκλιος (21/09/2017) Υπουργείου Υγείας με θέμα: Επιδημική Έξαρση Ιλαράς -Εμβολιασμός (κάντε λήψη εδώ).

Δοσολογία εμβολίου:

• Το εμβόλιο χορηγείται υποδόρια στη δόση των 0,5ml.
• Στα παιδιά το εμβόλιο χορηγείται σε δυο δόσεις σε ηλικία 12-15 μηνών (μικρότερη ηλικία χορήγησης είναι οι 12 μήνες) και 4-6 ετών. Όσα παιδιά δεν εμβολιάσθηκαν στην ηλικία των 4-6 ετών πρέπει να εμβολιάζονται με την πρώτη ευκαιρία και στην περίπτωση αυτή η 2^η δόση μπορεί να γίνει ενωρίτερα με ελάχιστο μεσοδιάστημα 4 εβδομάδων. Τα άτομα που δεν έχουν εμβολιασθεί με 2η δόση μέχρι την ηλικία των 18 ετών πρέπει να εμβολιάζονται σύμφωνα με το χρονοδιάγραμμα.
• Σε περιπτώσεις επιδημικής έξαρσης ή επιδημίας της ιλαράς, οι οδηγίες αλλάζουν: ο εμβολιασμός του παιδικού πληθυσμού πρέπει να γίνεται σε ηλικία 12 μηνών και επανεμβολιασμός με το MMR στην ηλικία των 15 μηνών (σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου, ο επανεμβολιασμός μπορεί να γίνει ακόμα και σε μεσοδιάστημα τουλάχιστον 4 εβδομάδων από την πρώτη δόση).

Οι συστάσεις εμβολιασμού των ενηλίκων με το εμβόλιο MMR προβλέπουν για το:

Συστατικό της ιλαράς:

Οι ενήλικες που γεννήθηκαν προ του 1957 θεωρούνται ότι έχουν ανοσία στην ιλαρά. Αυτοί που γεννήθηκαν το 1957 και αργότερα πρέπει να πάρουν ≥1 δόση του MMR, εκτός εάν υπάρχει ιατρική αντένδειξη, καταγεγραμμένη λήψη ≥1 δόσης, ιστορικό διαγνωσμένης ιλαράς ή εργαστηριακή ένδειξη ανοσίας.

Δεύτερη δόση MMR συνιστάται σε ενήλικες που:

1. Έχουν εκτεθεί πρόσφατα σε ιλαρά ή σε περιβάλλον επιδημίας.
2. Έχουν εμβολιαστεί με νεκρό εμβόλιο ιλαράς.
3. Έχουν εμβολιαστεί με άγνωστο τύπο εμβολίου της ιλαράς την περίοδο 1963-1967.
4. Φοιτούν σε μεταλυκειακό εκπαιδευτικό ίδρυμα.
5. Εργάζονται σε υγειονομική υπηρεσία.
6. Σχεδιάζουν να ταξιδέψουν στο εξωτερικό.

Δεν εμβολιάζονται με MMR ή άλλο εμβόλιο της ιλαράς οι προσβληθέντες από HIV και όσοι έχουν σοβαρή ανοσοκαταστολή.

Συστατικό της παρωτίτιδας:

Οι ενήλικες που γεννήθηκαν προ του 1957 θεωρούνται ότι έχουν ανοσία στην παρωτίτιδα. Αυτοί που γεννήθηκαν το 1957 και αργότερα πρέπει να πάρουν 1 δόση του MMR, εκτός εάν υπάρχει ιατρική αντένδειξη, ιστορικό διαγνωσμένης παρωτίτιδας ή εργαστηριακή ένδειξη ανοσίας.

Δεύτερη δόση MMR συνιστάται σε ενήλικες οι οποίοι:

1. Είναι σε ηλικία που έχει προσβληθεί από επιδημία παρωτίτιδας.
2. Φοιτούν σε μεταλυκειακό εκπαιδευτικό ίδρυμα.
3. Εργάζονται σε υγειονομική υπηρεσία.
4. Σχεδιάζουν να ταξιδέψουν στο εξωτερικό.

Σε μη εμβολιασμένους υγειονομικούς που γεννήθηκαν προ του 1957 και δεν έχουν ανοσία κατά της παρωτίτιδας καλό θα είναι να χορηγηθεί μία δόση και οπωσδήποτε μια δεύτερη δόση, εάν εμφανιστεί επιδημία.

Συστατικό της ερυθράς:

Μία δόση MMR χορηγείται σε γυναίκες με άγνωστο ιστορικό εμβολιασμού ή χωρίς εργαστηριακή ένδειξη ανοσίας. Σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, ανεξαρτήτως χρονολογίας γέννησης, πρέπει να γίνεται έλεγχος για ανοσία στην ερυθρά και ενημέρωση για το σύνδρομο της συγγενούς ερυθράς. Δεν εμβολιάζονται οι έγκυες γυναίκες ή όσες πρόκειται να μείνουν έγκυ­ες εντός 4 εβδομάδων από τον εμβολιασμό. Οι μη άνοσες γυναίκες πρέπει να πάρουν το MMR μόλις γεννήσουν και πριν φύγουν από το μαιευτήριο.

Αντενδείξεις εμβολίου:

Η χορήγηση του εμβολίου με ζώντες εξασθενημένους ιούς αντενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις:

• Σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή (λόγω νοσήματος, χημειοθεραπείας, ακτινοβολίας, θεραπείας με κορτικοστεροειδή, κ.α). Η HIV λοίμωξη δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη.
• Σε επίνοσες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας θα πρέπει να δίνονται σαφείς οδηγίες να αποφύγουν την εγκυμοσύνη για τουλάχιστον ένα μήνα μετά τον εμβολιασμό τους με εμβόλιο MMR για τον θεωρητικό κίνδυνο πρόκλησης βλάβης στο έμβρυο.
• Σε άτομα που παρουσίασαν αντίδραση υπερευαισθησίας σε προηγούμενη δόση του εμβολίου, στη ζελατίνη ή στη νεομυκίνη. Η αλλεργία στο αυγό δεν αποτελεί αντένδειξη.
• Το εμβόλιο θα πρέπει να χορηγείται τουλάχιστον 14 ημέρες πριν τη χορήγηση γ-σφαιρίνης ή μετάγγισης αίματος ή 3 μήνες μετά.
• Η οξεία μέτρια έως σοβαρή νόσος και η εμφάνιση θρομβοπενίας εντός έξι εβδομάδων μετά από προηγούμενη δόση του εμβολίου MMR αποτελούν σχετικές ανδείξεις.

Παρενέργειες εμβολίου*:

• Παροδικά εξανθήματα, πυρετός και λεμφαδενοπάθεια είναι οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες.
• Θρομβοπενία μπορεί να εμφανιστεί σπάνια (μία περίπτωση ανά εκατομμύριο δόσεις εμβολίου) ειδικά σε άτομα με ιστορικό ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας (ITP).
• Παροδικές αρθραλγίες και αρθρίτιδα έχουν συσχετιστεί με τον ζώντα ιό ερυθράς του εμβολίου κυρίως σε κορίτσια εφηβικής ηλικίας.
• Άσηπτη μηνιγγίτιδα έχει αναφερθεί σε χώρες που χρησιμοποιούν εναλλακτικά στελέχη του ιού της παρωτίτιδας. Ωστόσο, η χρήση του στελέχους του ιού της παρωτίτιδας Jeryl Lynn που χρησιμοποιείται στα συγκεκριμένα εμβόλια δεν σχετίζεται με τέτοια παρενέργεια.
• Δεν υπάρχει καμία απόδειξη του αυξημένου κινδύνου υποξείας σκληρυντικής πανεγκεφαλίτιδας μεταξύ των ατόμων που λαμβάνουν το εμβόλιο MMR.
• Ο κίνδυνος αναφυλαξίας μετά το εμβόλιο MMR είναι ελάχιστος (1 ανά εκατομμύριο δόσεις).

Αναμνηστικές δόσεις του εμβολίου δεν είναι απαραίτητες εφόσον το ανοσοποιημένο άτομο έχει εμβολιαστεί σύμφωνα με τις επίσημες συστάσεις. Επανάληψη του εμβολιασμού συνιστάται σε άτομα πού εμβολιάστηκαν με αδρανοποιημένα εμβόλια (συνήθως τα έτη 1963 - 1967 για την ιλαρά και 1950 - 1978 για την παρωτίτιδα) ή άτομα με άγνωστο ιστορικό εμβολιασμού. Επιπροσθέτως, επανάληψη του εμβολιασμού συνιστάται και στα άτομα που στο παρελθόν (έτη 1963-1975) ανοσοποιήθηκαν με ένα ζωντανό εμβόλιο ιλαράς ταυτόχρονα με ανοσοσφαιρίνη.

*Ο Βρετανός γαστρεντερολόγος Andrew Wakefield, με την εργασία του που δημοσιεύτηκε στο Lancet το 1998, επιχείρησε να συνδέσει το τριπλό εμβόλιο ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς (MMR), με τον αυτισμό. Τελικά ο Wakefield έχασε την ιατρική του άδεια και κατέφυγε στις ΗΠΑ καθώς τα ευρήματά του δεν επιβεβαιώθηκαν ποτέ από κανέναν ανεξάρτητο ερευνητή ενώ τελικά το Lancet απέσυρε οριστικά τη δημοσίευση, αφού η έρευνα απέδειξε ότι τα δεδομένα που χρησιμοποίησε ο Wakefield ήταν παραποιημένα. Ο Wakefield δημοσίευσε ένα case report 12 παιδιών με ανωμαλίες του γαστρεντερικού συστήματος, 9 από τα οποία υποτίθεται ότι εμφάνισαν «παλίνδρομο αυτισμό» εντός 14 ημερών από τον εμβολιασμό τους με το εμβόλιο MMR, χωρίς ωστόσο να συνδέσει πουθενά το εμβόλιο με τον αυτισμό. Δυστυχώς η εργασία του βοήθησε στην εξάπλωση του αντιεμβολιαστικού κινήματος, με αποτέλεσμα το τελευταίο διάστημα η ιλαρά να επανέρχεται υπό την μορφή σοβαρών επιδημικών εξάρσεων σε αρκετές Ευρωπαϊκές χώρες.

Η τεκμηρίωση της ανοσίας στην ιλαρά, θεωρητικά γίνεται με την ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του ιού της ιλαράς, (τάξη αντισωμάτων IgG). Η ανίχνευση υψηλών επιπέδων IgG αντισωμάτων έναντι του ιού της ιλαράς υποδηλώνει την ύπαρξη ανοσίας ειδικά όταν απουσιάζουν και τα αντίστοιχα IgM αντισώματα (η συνύπαρξή τους υποδηλώνει παρούσα λοίμωξη). Πρακτικά όμως, το αυξημένο κόστος της εξέτασης δεν δικαιολογεί τον μαζικό προληπτικό (screening) έλεγχο.

Πηγή:

• Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Ενηλίκων (2011).
• Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Ενηλίκων (2017).
• American College of Physicians - ACP Immunization Portal.
• Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ).
• Dennis Kasper, Anthony Fauci - Harrison's Infectious Diseases.
• Περίληψη των χαρακτηριστικών των προϊόντων Priorix^®, M-M-R Vax Pro^® και Priorix Tetra^®.