Η διάρροια των ταξιδιωτών (traveler’s diarrhea) αποτελεί το συχνότερο αλλά και πιο προβλέψιμο πρόβλημα υγείας που σχετίζεται με το ταξίδι.
Σε κάθε ταξίδι από μία χώρα σε άλλη, ιδίως όταν συνυπάρχει σημαντική διαφορά στο κλίμα, τις κοινωνικές συνθήκες και τα πρότυπα υγιεινής η διάρροια, μπορεί να εμφανιστεί μέσα σε 2-10 ημέρες από το ταξίδι.
Escherichia coli Το ποσοστό προσβολής κυμαίνεται από 30-70%, ανάλογα με τον προορισμό και η εμφάνισή της σχετίζεται κυρίως με την μη τήρηση υψηλού επίπεδου υγιεινής στους χώρους εστίασης.
Στο 80-90% των περιπτώσεων το αίτιο είναι κάποιο βακτηρίδιο, ενώ οι ιοί απομονώνονται στο 5-8%. Σε ταξιδιώτες που παραμένουν σε χώρες υψηλού κινδύνου για μεγάλο διάστημα, τα παράσιτα ευθύνονται για το 10% των περιπτώσεων.
Το πιο συχνά ευθυνόμενο βακτηρίδιο είναι το εντεροτοξικό Escherichia coli (ETEC), ακολουθούμενο από τη σιγκέλλα (Shigella spp.) και το καµπυλοβακτηρίδιο (Campylobacter jejuni) και λιγότερο συχνά την Aeromonas spp., την σαλμονέλα (Salmonella spp.) και τα πρωτόζωα Giardia lamblia και Entamoeba histolytica. Οι ιοί που απομονώνονται και ευθύνονται για την διάρροια των ταξιδιωτών ανήκουν στις κατηγορίες των νοροϊών και ροταϊών.
Η διάρροια των ταξιδιωτών παρουσιάζεται με την ίδια συχνότητα σε άντρες και γυναίκες αλλά συχνότερα σε νεότερες ηλικίες. Στις περισσότερο εύκρατες περιοχές του πλανήτη αναφέρονται εποχικές διακυμάνσεις της νόσου, ενώ ο κίνδυνος για νόσηση είναι μεγαλύτερος σε περιοχές όπου δεν υπάρχει σύστημα αποχέτευσης, σταθερή παροχή ρεύματος ή/και τρεχούμενου νερού καθώς και η απαραίτητη εκπαίδευση στους χειριστές των τροφίμων.
Ο πιο σημαντικός παράγων κινδύνου για την εμφάνιση διάρροιας των ταξιδιωτών είναι ο προορισμός του ταξιδιού. Έτσι χώρες της Λατινικής Αμερικής, της Αφρικής, της Μέσης Ανατολής και της Ασίας, είναι χώρες υψηλού κινδύνου με υψηλό δείκτη προσβολής, σε αντίθεση με τις Η.Π.Α., Καναδά, Αυστραλία, Νέα Ζηλανδία Ιαπωνία, χώρες της Κεντρικής και Βόρειας Ευρώπης και μερικά από τα νησιά της Καραϊβικής που είναι χώρες χαμηλού κινδύνου.
Κλινικές εκδηλώσεις:
Η μικροβιακή διάρροια εμφανίζεται συχνά με υδαρείς κενώσεις (έως και δέκα ή ακόμη και περισσότερες ανά ημέρα), που συνοδεύονται από κοιλιακές κράμπες και ναυτία, χωρίς πυρετό όταν η διάρροια προκαλείται από εντεροτοξικά στελέχη της Escherichia coli και με πυρετό και πρόσμιξη με αίμα στην περίπτωση των διεισδυτικών παθογόνων βακτηριδίων (Shigella, Campylobacter, Salmonella).
Οι εντεροπαθογόνοι ιοί προκαλούν αντίστοιχα συμπτώματα, αν και ειδικά με τους νοροϊούς οι έμετοι είναι περισσότερο συχνοί. Η διάρροια από πρωτόζωα έχει πιο σταδιακή έναρξη και ήπια συμπτώματα.
Η διάρροια των ταξιδιωτών που οφείλεται σε μικρόβια και ιούς έχει χρόνο επώασης 6-48 ώρες και συνήθως αυτοϊάται (χωρίς αγωγή) σε 3-5 ημέρες η μικροβιακή και σε 2-3 ημέρες η ιογενής. Η πρωτοζωική διάρροια έχει χρόνο επώασης 1-2 εβδομάδες και μπορεί να διαρκέσει από εβδομάδες μέχρι και μήνες αν ο ασθενής δεν λάβει κατάλληλη θεραπεία.
Αφυδάτωση στους υγιείς ενήλικες μπορεί να παρουσιαστεί όταν η διάρροια συνοδεύεται από εμέτους. Στο 10% των ασθενών, η νόσος μπορεί να παραμένει συμπτωματική για μία εβδομάδα ή περισσότερο ή ακόμα και για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από του ενός μηνός στο 2% των ασθενών.
Η αντιδραστική αρθρίτιδα και το σύνδρομο Guillain-Barré περιλαμβάνονται στις μεταλοιμώδεις επιπλοκές της διάρροιας των ταξιδιωτών ενώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι επίσης η διάρροια των ταξιδιωτών θεωρείται ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου.
Προηγούμενα επεισόδια δεν προφυλάσσουν από μελλοντικές προσβολές.
Εργαστηριακά ευρήματα:
Σε ασθενείς με πυρετό και αιματηρές διάρροιες, ενδείκνυται να γίνεται καλλιέργεια κοπράνων, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις, οι καλλιέργειες προορίζονται σε εκείνους που δεν ανταποκρίνονται στα αντιβιοτικά.
|
Προφυλακτικά μέτρα για τους ταξιδιώτες: Η επιλογή ασφαλών τροφίμων και ποτών, η χημειοπροφύλαξη με αντιβιοτικά ή άλλους παράγοντες και η υγιεινή των χεριών με τη χρήση χειροπετσετών διαποτισμένων με αλκοολούχο διάλυμα, είναι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη μείωση της πιθανότητας εμφάνισης διάρροιας των ταξιδιωτών. Τα ανθρακούχα ελαφρά ποτά, το ανθρακούχο νερό, το βρασμένο νερό, το κεκαθαρμένο νερό (με χλώριο ή ιώδιο), τα ζεστά, καλά ψημένα, βρασμένα τρόφιμα ή τα συσκευασμένα και κατεργασμένα μαγειρεμένα λαχανικά και τα αναποφλοίωτα φρούτα που καταναλώνονται σε συστημένα εστιατόρια, θεωρούνται ασφαλή και συστήνονται για κατανάλωση. Το υποσαλικυλικό βισμούθιο έχει μελετηθεί αρκετά για την πρόληψη της διάρροιας των ταξιδιωτών. Η μείωση της συχνότητας μπορεί να φτάσει και το 40% με τη λήψη 2 δισκίων 4 φορές ημερησίως. Προκαλεί συχνά μαύρισμα της γλώσσας και των κοπράνων, ενώ πιθανές παρενέργειες είναι η ναυτία, η δυσκοιλιότητα και σπάνια οι εμβοές ώτων. Το υποσαλικυλικό βισμούθιο πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με αλλεργία στην ασπιρίνη, νεφρική ανεπάρκεια και ουρική αρθρίτιδα και σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά, προβενεσίδη και μεθοτρεξάτη. Η προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών πρέπει να γίνεται κατά προτίμηση για μικρά διαστήματα σε ειδικές περιπτώσεις όπως άτομα με σημαντική υποκείμενη νόσο (φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, λοίμωξη HIV, σακχαρώδη διαβήτη, ηλικιωμένα άτομα με καρδιολογικά νοσήματα, αγωγή με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα), αφού μπορεί να μειώσει μέχρι και 40% την προσβολή από διάρροια των ταξιδιωτών. Λόγω ανάπτυξης μικροβιακής αντοχής, τη θέση της τριμεθοπρίμης/σουλφαμεθοξαζόλης και της δοξυκυκλίνης έχουν πάρει οι φθοριοκινολόνες, (σιπροφλοξασίνη 500 mg x1, νορφοξασίνη 400 mg x1) και η ριφαξιμίνη 200 mgx1. Η προφυλακτική αγωγή πρέπει να ξεκινάει με την άφιξη στην χώρα προορισμού και να συνεχίζεται για 1-2 ημέρες μετά την αναχώρηση (για διαμονή άνω των 3 εβδομάδων, δεν συνιστάται προφυλακτική αγωγή λόγω του κόστους και της αύξησης της τοξικότητας από την αγωγή). |
Θεραπεία:
Επειδή τα περισσότερα συμπτώματα της διάρροιας των ταξιδιωτών είναι ήπια και η νόσος συνήθως είναι αυτοπεριοριζόμενη, η χορήγηση των αντιβιοτικών θα πρέπει να περιορίζεται σε ταξιδιώτες με σοβαρή διάρροια. Αν και η αποτελεσματικότητα του χορηγούμενου αντιβιοτικού εξαρτάται από τον αιτιολογικό μικροβιακό παράγοντα και την αντοχή του στα αντιβιοτικά, τα αντιβιοτικά πρώτης εκλογής χορηγούμενα εφάπαξ στην εμπειρική θεραπεία είναι οι φθοριοκινολόνες (σιπροφλοξασίνη 750 mg x1, λεβοφλοξασίνη 500 mg x1, οφλοξακίνη 200 mgx1). Στις έγκυες γυναίκες και σε μερικούς προορισμούς όπως η Ταϊλάνδη όπου υπάρχει αντοχή του Campylobacter στις φθοριοκινολόνες, χρησιμοποιείται η αζιθρομυκίνη (1000 mg x1 ή 500 mg για 1-3 ημέρες). Η ριφαξιμίνη ένας μη απορροφήσιμος παράγοντας, έχει εγκριθεί για θεραπεία της διάρροιας των ταξιδιωτών (200 mg από το στόμα τρεις φορές την ημέρα ή 400 mg δύο φορές την ημέρα για 3 ημέρες). Επειδή οι συγκεντρώσεις της ριφαξιμίνης είναι υψηλές στον αυλό του εντέρου αλλά τα επίπεδά της στους ιστούς είναι ανεπαρκή, η ριφαξιμίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις όπου υπάρχει πιθανότητα λοίμωξης από διεισδυτικά στελέχη (π.χ πυρετός, συστηματική τοξικότητα, ή αιματηρά κόπρανα).
Τα αντιδιαρροϊκά φάρμακα όπως η λοπεραμίδη (4 mg δόση φόρτισης από το στόμα ακολουθούμενη από 2 mg μετά από κάθε διαρροϊκή κένωση με μέγιστο τα 16 mg/ημέρα) και η διφαινοξυλάτη μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με τα αντιβιοτικά.
Η αναπλήρωση των υγρών και των ηλεκτρολυτών είναι βασικής σημασίας και πρέπει να γίνεται με ασφαλή υγρά, ενώ σε πιο σοβαρές περιπτώσεις συστήνεται η χρήση του διαλύματος ηλεκτρολυτών που συστήνει ο Π.Ο.Υ. (2.6 g NaCl, 1.5 g KCl, 13.5 g γλυκόζη και 2.9 g κιτρικό νάτριο σε 1 L καθαρό ή εξυγιασμένο νερό). Τέτοια διαλύματα πωλούνται σε φαρμακεία έτοιμα σε σκόνη σε φακελάκια.
Στην περίπτωση διάρροιας ταξιδιωτών από πρωτόζωα, οι θεραπευτικές επιλογές για την Giardia intestinalis είναι η μετρονιδαζόλη, η τινιδαζόλη και η νιταζοξανίδη. Στην κρυπτοσποριδίαση, αν και είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη νόσος σε ανοσοεπαρκή άτομα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η νιταζοξανίδη. Στην κυκλοσπορίαση, θεραπεία εκλογής αποτελεί η τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη, ενώ τέλος για την αμοιβάδωση χορηγείται μετρονιδαζόλη ή τινιδαζόλη που ακολουθείται από παρομομυκίνη.
Στα μεγαλύτερα παιδιά και τους εφήβους, η θεραπεία της της διάρροιας των ταξιδιωτών είναι όμοια με των ενηλίκων ενώ στα μικρότερα παιδιά, φάρμακο εκλογής είναι η αζιθρομυκίνη. Η ριφαξιμίνη είναι αντιβιοτικό που έχει εγκριθεί για χρήση σε παιδιά μεγαλύτερα των 12 ετών.
Πηγή:
- Current Medical Diagnosis and Treatment 2013 - Τraveler’s diarrhea
- Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων - Ενημερωτικό δελτίο Ιουνίου 2012