Ο όρος ουρική αναφέρεται σε μια σειρά από ετερογενείς διαταραχές που δημιουργούνται από την εναπόθεση κρυστάλλων νατρίου ουρικού οξέος στους ιστούς ή από την κρυσταλλοποίηση του ουρικού οξέος στην ουροποιητική οδό. Βασικό παράγοντα στην ανάπτυξη της ουρικής αρθρίτιδας αποτελεί η σημαντική αύξηση, σε ολικό σωματικό επίπεδο, των αποθηκών ουρικού οξέος, έτσι όπως αυτή αντανακλάται στην μεταβολική διαταραχή που είναι γνωστή ως υπερουριχαιμία (hyperuricemia).
Ουρική αρθρίτιδα - Εναπόθεση κρυστάλλων ουρικού οξέος στην άρθρωση Η ουρική αρθρίτιδα προσβάλλει το 1-2% των ενηλίκων και είναι η πλέον συχνή φλεγμονώδης αρθρίτιδα στους άνδρες. Η συχνότητά της αυξάνεται με την ηλικία σε ποσοστά μέχρι και 7% στους άνδρες άνω των 65 ετών και μέχρι 3% σε γυναίκες άνω των 85 ετών και αποτελεί επομένως συχνή νόσο.
Η συγκέντρωση του ουρικού οξέος στον ορό ποικίλει ανάλογα με την ηλικία και το φύλο. Στα περισσότερα παιδιά αυτή κυμαίνεται μεταξύ 3-4 mg/dl. Στους άρρενες παρατηρείται μια αύξηση που ξεκινά από τα εφηβικά χρόνια, ενώ στις γυναίκες παραμένει σταθερή μέχρι την εμμηνόπαυση. Από την εμμηνόπαυση και μετά, τα επίπεδα του ουρικού οξέως αρχίζουν να αυξάνονται σε συνάρτηση με την απώλεια την ικανότητας των οιστρογόνων να επάγουν την απέκκρισή του από τα νεφρά.
Υπερουριχαιμία θεωρείται η αύξηση του ουρικού οξέος στον ορό του αίματος σε επίπεδα πάνω από τα 6,8 mg/dl στους 37οC. Υψηλότερα αυτών επίπεδα τείνουν να υπερβαίνουν την ικανότητα του οργανισμού να διατηρεί το ουρικό μονονάτριο εν διαλύσει στα υγρά του σώματος και με την διαλυτότητα του ουρικού να μειώνεται σταδιακά όσο μειώνεται η θερμοκρασία, όπως ισχύει στις ακραίες περιφερικές αρθρώσεις. Όσο υψηλότερη είναι η συγκέντρωση του ουρικού μονονατρίου στον ορό τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να εκδηλωθεί ουρική νόσος, αλλά μόνο το 20% των ατόμων με υπερουριχαιμία θα εμφανίσει τελικά ουρική αρθρίτιδα. Η μεγάλη πλειοψηφία των ατόμων με υπερουριχαιμία (περίπου το 80%) δεν εμφανίζει ποτέ συμπτωματολογία ουρικής νόσου. Επομένως, η ασυμπτωματική υπερουριχαιμία χωρίς ουρική αρθρίτιδα δεν συνιστά νόσο.
Πολλαπλοί κοινωνικοί, περιβαλλοντικοί και γενετικοί παράγοντες επηρεάζουν το σχηματισμό και την απομάκρυνση του ουρικού οξέως. Η οικογενής εμφάνιση ουρικής αρθρίτιδας έχει αναφερθεί στο περίπου 20% των προσβεβλημένων ασθενών. Μελέτες οικογενειών και διδύμων υποδεικνύουν ότι τόσο η υπερουριχαιμία όσο και ο νεφρικός χειρισμός του ουρικού οξέος είναι πολυγονιδιακά χαρακτηριστικά. Σε ένα συγκεκριμένο άτομο, απλές και σύνθετες διαταραχές στο σχηματισμό και την έκκριση του ουρικού οξέος μπορούν να ευθύνονται για την υπερουριχαιμία και την ουρική αρθρίτιδα. Μόνο μια μειοψηφία ασθενών με ουρική αρθρίτιδα εμφανίζουν υπερπαραγωγή ουρικού ως πρωταρχική διαταραχή. Το πιο κοινό εύρημα στους ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα είναι η μειωμένη έκκριση ουρικού οξέος από τους νεφρούς μέσω ενός άγνωστου μηχανισμού.
Ασυμπτωματική υπερουριχαιμία:
Η ασυμπτωματική υπερουριχαιμία δεν χρειάζεται να αντιμετωπιστεί φαρμακευτικά. Θεραπεία μείωσης του ουρικού οξέος, ενδείκνυται στους ασθενείς με υποτροπιάζουσες οξείες κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας, αρθροπάθεια, τόφους ή ακτινολογικές αλλοιώσεις ενδεικτικές χρόνιας νόσου.
Οξεία ουρική αρθρίτιδα:
Οι περισσότερες κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας εμφανίζονται μετά από 20 έως 40 χρόνια συνεχούς υπερουριχαιμίας, ενώ η συνήθης ηλικία έναρξης είναι μεταξύ 40 και 60 ετών στους άνδρες και μετά την εμμηνόπαυση στις γυναίκες. Η ουρική αρθρίτιδα σπάνια εμφανίζεται στους άνδρες που δεν έχουν ακόμα εισέλθει στο εφηβικό στάδιο ή στις γυναίκες πριν την εμμηνόπαυση. Η νόσος είναι κοινή και για τα δύο φύλα με τη συχνότητα των περιστατικών ουρικής αρθρίτιδας τις τελευταίες όμως δεκαετίες να αυξάνονται κυρίως σε χώρες όπου βελτιώνουν συνεχώς το επίπεδο διαβίωσης των πολιτών τους. Σε άμεσο συσχετισμό με την αύξηση του προσδόκιμου ζωής, την συχνότητα εμφάνισης μεταβολικού νοσήματος και της εκτεταμένης χρήσης θειαζιδικών διουρητικών που επάγουν υπερουριχαιμία, η επικράτηση της ουρικής αρθρίτιδας παρουσιάζει επίσης αύξηση τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες που είναι κάποιας ηλικίας κυρίως σε συνδυασμό με χρόνια νεφρική νόσο.
Ουρική αρθρίτιδα στην μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση του μεγάλου δακτύλου (ποδάγρα)Στους παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την εμφάνιση ουρικής αρθρίτιδας στους άνδρες και έχουν να κάνουν με διατροφικές συνήθειες αλλά και με τον τρόπο ζωής αναφέρονται η σχετικά αυξημένη πρόσληψη κρέατος, η κατανάλωση θαλασσινών και μπύρας. Προστατευτικό ρόλο φαίνεται να έχει η κατανάλωση σχετικά μεγάλων ποσοτήτων γαλακτοκομικών προϊόντων χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά.
Στο 90% των περιπτώσεων οι πρώτες κρίσεις είναι μονοαρθρικές και τουλάχιστον οι μισές από αυτές αφορούν στην 1η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση (Gout), εκδήλωση γνωστή ως «ποδάγρα». Η προδιάθεση για εμφανή απόθεση κρυστάλλων ουρικού οξέος στην πρώτη μεταταρσοφαλάγγεια άρθρωση μπορεί να σχετίζεται με επαναλαμβανόμενο μικροτραυματισμό σ’ αυτό το σημείο. Μικροσκοπικές τοφοειδείς εναποθέσεις κρυστάλλων ουρικού οξέος είναι επίσης παρούσες στην αρθρική μεμβράνη τη στιγμή της πρώτης κρίσης της ουρικής αρθρίτιδας και μπορούν επίσης να ανιχνευθούν μέσα στο χόνδρο.
Απότομες αυξήσεις και μειώσεις στα επίπεδα του ουρικού οξέος στον όρο, προκαλούμενες από διουρητικά, κατανάλωση αλκοόλ και από την έναρξη θεραπείας με αντιυπερουριχαιμικά φάρμακα, μπορεί να επάγει την απελευθέρωση κρυστάλλων ουρικού οξέος από τους τόφους μέσω αλλαγών στη συσσώρευση των κρυστάλλων στις τοφοειδείς εναποθέσεις. Οι ελεύθεροι κρύσταλλοι ουρικού οξέος έχουν σημαντική φλεγμονώδη δράση λόγω της ικανότητας τους να ενεργοποιούν τα υμενοκύτταρα και τα λευκοκύτταρα του αρθρικού υμένα, να επάγουν την ενεργοποίηση του μεμβρανικού επιθετικού συμπλόκου του συμπληρώματος και να πυροδοτούν άλλες συγκεκριμένες φλεγμονώδεις διαδικασίες.
Άλλες αρθρώσεις που προσβάλλονται κατά σειρά συχνότητας είναι: η ποδοκνημική, οι αρθρώσεις του ταρσού, της πτέρνας, του γόνατος, του καρπού, των δακτύλων και του αγκώνα. Σπάνια, προσβάλλονται οι ριζομελικές αρθρώσεις και ο αξονικός σκελετός. Η οξεία πολυαρθρική ουρική αρθρίτιδα μπορεί να εμφανιστεί ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους και στους μεταμοσχευμένους ασθενείς υπό θεραπεία με κυκλοσπορίνη. Αυτή η εκδήλωση μπορεί να σχετίζεται με σημαντικού βαθμού συστημική λευκοκυττάρωση και άνοδο της θερμοκρασίας, μιμούμενη τη σήψη. Η χρόνια φλεγμονή της ουρικής αρθρίτιδας και η υπερπλαστική διαβρωτική αρθρίτιδα στην ουρική αρθρίτιδα μπορεί να μιμείται τη ρευματοειδή αρθρίτιδα.
Η πρώτη προσβολή συμβαίνει με εκρηκτικό τρόπο και είναι ιδιαίτερα επώδυνη. Η προσβεβλημένη άρθρωση είναι ερυθρή, θερμή, διογκωμένη και εξαιρετικά επώδυνη. Συχνά συνυπάρχει πυρετική κίνηση η οποία στο 30% των περιπτώσεων μπορεί να φτάσει έως τους 39οC. Ύψιστης διαγνωστικής σημασίας είναι η παρακέντηση της προσβεβλημένης άρθρωσης, όταν αυτό είναι εφικτό, και η αναρρόφηση αρθρικού υγρού. Στο 95% των περιπτώσεων ανευρίσκονται κρύσταλλοι ουρικού μονονατρίου στο αρθρικό υγρό με τη βοήθεια του πολωμένου μικροσκοπίου (διπλοθλαστικοί βελονοειδείς κρύσταλλοι).
Τα συχνότερα αίτια που μπορούν να πυροδοτήσουν μία κρίση ουρικής αρθρίτιδας είναι οι χειρουργικές επεμβάσεις, οι τραυματισμοί, η λήψη οινοπνεύματος και οι συστηματικές λοιμώξεις. Εάν δεν υπάρξει θεραπεία, η ένταση της προσβολής συνήθως κορυφώνεται μέσα σε 12-24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων και υποχωρεί μετά από 7-10 ημέρες. Το μεσοδιάστημα μεταξύ των επεισοδίων ουρικής αρθρίτιδας διαρκεί από μήνες έως και χρόνια για το 75-80% των ασθενών, ενώ ένα 20% των ασθενών, μετά το πρώτο επεισόδιο δεν θα εμφανίσουν ποτέ δεύτερο. Από εκείνους που θα υποτροπιάσουν, στο μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων (περισσότερο από 50%) εμφανίζεται υποτροπή της αρθρίτιδας μέσα σε ένα χρόνο από την αρχική κρίση.
Η πορεία της ουρικής αρθρίτιδας της μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης του μεγάλου δακτύλου
Χρόνια τοφώδης ουρική αρθρίτιδα:
Εκδηλώνεται συνήθως μετά από δέκα ή περισσότερα χρόνια και μετά από πολυάριθμα συνήθως επεισόδια οξείας ουρικής αρθρίτιδας. Αν ο ασθενής με παραπάνω από 3-4 επεισόδια ουρικής αρθρίτιδας το χρόνο μείνει χωρίς θεραπεία, εμφανίζονται εναποθέσεις ουρικού μονονατρίου (τόφοι) σε χόνδρους, τένοντες, ορογόνους, θυλάκους, μαλακά μόρια και αρθρικούς υμένες. Οι τόφοι συχνά αναπτύσσονται στις οστεοαρθριτικές μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις, υποδεικνύοντας έτσι τους ρόλους της δομής της μεσοκυττάριας ουσίας του συνδετικού ιστού και της ανακύκλωσης της εναπόθεσης κρυστάλλων ουρικού οξέος.
Οι παράγοντες που σχετίζονται με την ανάπτυξη χρόνιας τοφώδους αρθρίτιδας είναι τόσο η μικρή ηλικία έναρξης της νόσου όσο και η μακροχρόνια μη θεραπευόμενη νόσος. Σημαντικό ρόλο επίσης παίζει η συχνότητα με την οποία εμφανίζονται τα επεισόδια οξείας ουρικής αρθρίτιδας καθώς και οι αρθρώσεις οι οποίες προσβάλλονται. Περιοχές στις οποίες συχνά σχηματίζονται τόφοι αποτελούν το έξω πτερύγιο του αυτιού και τα σημεία που δέχονται πιέσεις, όπως ο αχίλλειος τένοντας, ο προεπιγονατιδικός θύλακος και ο ωλεκρανικός θύλακος. Οι τόφοι αναπτύσσονται αθόρυβα και δεν προκαλούν δυσκαμψία και πόνο, είναι δυνατό να διαβρωθούν οπότε και εξέρχεται από το δέρμα μια ασπροκίτρινη ουσία που αποτελείται από καθαρό ουρικό μονονάτριο και μοιάζει με κιμωλία. Η ύπαρξη τόφων στην επιφάνεια των άκρων χειρών, και κυρίως των δακτύλων, μπορεί να οδηγήσει σε καταστροφή των αρθρώσεων αυτών.
Παθογένεια της ουρικής αρθρίτιδας:
Η οξεία φλεγμονή της ουρικής αρθρίτιδας είναι το αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης μεταξύ των κρυστάλλων του ουρικού μονονατρίου και των πολυμορφοπυρήνων ουδετεροφίλων και πραγματοποιείται μέσω ενεργοποίησης τόσο χημικών όσο και κυτταρικών μηχανισμών φλεγμονής. Απαραίτητη προϋπόθεση της προσβολής είναι η καθίζηση του ουρικού μονονατρίου όταν η πυκνότητα του πλάσματος υπερβεί το όριο κορεσμού (6,8mg/dl στους 37oC), ή η κινητοποίηση προηγούμενα καθιζημένων ουρικών κρυστάλλων.
Εντούτοις, υπάρχουν και περιπτώσεις όπου πολύ υψηλές τιμές ουρικού οξέος ορού δε συνοδεύονται από καθίζηση, πιθανότατα λόγω ύπαρξης πρωτεϊνών με αυξημένη ικανότητα σύνδεσης του ουρικού ή ουσιών που αυξάνουν τη διαλυτότητα του ουρικού οξέος στο πλάσμα.
Οποιοσδήποτε παράγοντας αυξάνει ή ελαττώνει απότομα τα επίπεδα του ουρικού οξέος είναι δυνατό να προκαλέσει οξεία προσβολή.
Οι κρύσταλλοι ουρικού οξέος ενεργοποιούν κύτταρα σε μεγάλο βαθμό μέσω της αναγνώρισης της πλασματικής τους μεμβράνης που μεσολαβείται από τους υποδοχείς που μοιάζουν στον Toll (Toll-like receptros - ΤLRs) (διαμεμβρανικές πρωτεΐνες που παίζουν σημαντικό ρόλο στην ενεργοποίηση της φυσικής και της ειδικής ανοσίας στους σπονδυλωτούς οργανισμούς), TLR2 και TLR4 και μέσω σηματοδοτικών μονοπατιών στα οποία συμμετέχουν οι TLR, τα οποία επάγουν την ενεργοποίηση του πυρηνικού μεταγραφικού παράγοντα κάππα β (Nuclear factor kappa β - NFκB).
Οι κρύσταλλοι ουρικού οξέος επάγουν την κυτταρική απελευθέρωση νιτρικού οξειδίου, μεταβολιτών του αραχιδονικού οξέος που προέρχονται από την κυκλοοξυγενάση και τη λιποξυγενάση, κυτοκινών, συμπεριλαμβανομένου του παράγοντα νέκρωσης όγκου-a (tumor necrosis factor-a – TNF-a), ιντερλευκίνης-1, χημειοκίνης CXCL8 (IL-8) και συγκεκριμένων μεταλλοπρωτεινασών. Η είσοδος ουδετερόφιλων στην άρθρωση είναι κρίσιμη στην πυροδότηση της οξείας ουρικής αρθρίτιδας και η επίδραση της στην αλληλεπίδραση ουδετερόφιλων-ενδοθηλιακών κυττάρων αντιπροσωπεύει πιθανώς ένα σημαντικό πεδίο για τις προφυλακτικές και θεραπευτικές επιδράσεις της κολχικίνης. Η CXCL8 και οι συναφείς της χημειοκίνες που προσδένονται στους υποδοχείς CXCR2 (συμπεριλαμβανομένων και των CXCL1) (πρωτεϊνικοί υποδοχείς που βρίσκονται πάνω στην επιφάνεια των λευκοκυττάρων, των μονοκυττάρων και των επιθηλιακών κυττάρων και οι οποίοι συνδέουν χημειοκίνες) φαίνεται να είναι κρίσιμες για την έναρξη και τη διατήρηση της εισόδου των ουδετερόφιλων στην οξεία φλεγμονή της ουρικής αρθρίτιδας.
Η οξεία ουρική αρθρίτιδα είναι συχνά αυθόρμητα αυτοπεριορίζομενη σε 7 με 10 μέρες, πιθανώς λόγω της τροποποιημένης ισορροπίας μεταξύ προ- και αντιφλεγμονωδών μεσολαβητών (πχ μετασχηματιστικός αυξητικός παράγοντας β – transforming growth factor b – TGF-b) (παράγοντας που ρυθμίζει τον πολλαπλασιασμό, τη διαφοροποίηση, την αναγνώριση, και τον θάνατο των κυττάρων, μέσω υποδοχέων κινάσης σερίνης/θρεονίνης) στην άρθρωση. Παρολ’ αυτά, μια μικρού βαθμού υμενίτιδα μπορεί να διατηρείται στις προσβεβλημένες αρθρώσεις.
Οι φλεγμονώδεις μηχανισμοί στην ουρική αρθρίτιδα, ιδιαίτερα αν δεν έχει αντιμετωπιστεί ιατρικά, μπορούν να οδηγήσουν σε χρόνια αρθρική υπερπλασία, απώλεια χόνδρου και διάβρωση των οστών.
Οι τόφοι αποτελούν αθροίσματα μονοϋδρικών κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου, τα οποία περιβάλλονται από γιγαντοκύτταρα. Σχηματίζονται τόσο σε αρθρικούς όσο και σε εξωαρθρικούς ιστούς, προκαλώντας αλλοιώσεις τόσο στο χόνδρο όσο και στο οστό. Στις αρθρώσεις επιφέρουν καταστροφή, πυροδοτώντας έτσι μία δευτεροπαθή εκφυλιστική διαδικασία.
Διάγνωση:
Ο συνδυασμός της κλασικής εικόνας της οξείας ουρικής αρθρίτιδας και των στοιχείων για παρελθούσα ή τρέχουσα υπερουριχαιμία υποδηλώνει ουρική αρθρίτιδα. Είναι σημαντικό ότι το επίπεδο του ουρικού οξέος στον ορό μπορεί να αυξομειώνεται και είναι συνήθως φυσιολογικό τη στιγμή του επεισοδίου οξείας ουρικής αρθρίτιδας.
Το αρθρικό υγρό στην οξεία ουρική αρθρίτιδα καταδεικνύει λευκοκυττάρωση και άλλα μη ειδικά γνωρίσματα αρθρικής φλεγμονής. Η ικανότητα της ουρικής αρθρίτιδας να μιμείται τη σηπτική αρθρίτιδα και αντίστροφα είναι αξιοσημείωτη και οι ελεύθεροι και ενδοκυττάριοι κρύσταλλοι ουρικού οξέος βρίσκονται κάποιες φορές ως δευτερογενώς λόγω της φλεγμονής στις σηπτικές αρθρώσεις. Έτσι, πρέπει να δοθεί έμφαση στη διαγνωστική σημασία της παρακέντησης της άρθρωσης με επαρκή ανάλυση των κρυστάλλων του αρθρικού υγρού και σε πολλές περιπτώσεις στον ταυτόχρονο αποκλεισμό της λοίμωξης.
Οι κρύσταλλοι του ουρικού οξέος (σχήματος βελόνας, φωτεινά αρνητικά δισδιαθλαστικοί κρύσταλλοι, πολλοί από αυτούς μέσα στα ουδετερόφιλα) μπορούν να αναγνωριστούν με αντισταθμιστική μικροσκοπία πολωμένου φωτός υγρά προετοιμασμένων δειγμάτων αρθρικού υγρού στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων ουρικής αρθρίτιδας.
Άλλες εξετάσεις διαγνωστικής αξίας, που μπορούν να βοηθήσουν στην αντιμετώπιση, περιλαμβάνουν τη μέτρηση των επιπέδων της 24ωρης έκκρισης ουρικού οξέος και τη χρήση ακτινογραφιών για να εντοπιστούν οι κλασικές τοφοειδείς αλλαγές της ουρικής αρθρίτιδας. Συγκεκριμένα ακτινολογικά ευρήματα στην ουρική αρθρίτιδα, όπως οι διαβρώσεις των οστών με αυστηρά καθορισμένα όρια και προεξέχοντα άκρα, είναι εμφανώς διακριτά από τα ακτινολογικά ευρήματα στην νόσο εναπόθεσης διϋδρο-πυροφωσφορικού ασβεστίου και στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Η μέτρηση του 24ωρου ουρικού οξέος στα ούρα σε ασθενείς με άθικτη νεφρική λειτουργία και χωρίς σαφή αιτία υπερουριχαιμίας είναι πολύτιμη για την ανίχνευση των ασθενών με υπερπαραγωγή ουρικού οξέος.
Θεραπευτική αντιμετώπιση της ουρικής αρθρίτιδας:
Η θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας απαιτεί μη φαρμακευτικούς και φαρμακευτικούς χειρισμούς ανάλογα με τους ειδικούς παράγοντες κινδύνου, την κλινική φάση της νόσου και τους γενικούς παράγοντες κινδύνου και έχει ως στόχο τόσο την ταχεία ανακούφιση από τον πόνο και τη φλεγμονή κατά το επεισόδιο οξείας προσβολής, όσο και την πρόληψη μελλοντικών προσβολών και επιπλοκών, όπως τον σχηματισμό τόφων ή την νεφρολιθίαση.
Πρόληψη:
Η πρόληψη περιλαμβάνει τρεις συνιστώσες: τη δίαιτα, την αλλαγή του τρόπου ζωής (καθημερινή άσκηση, απώλεια βάρους κ.α) καθώς και την αποφυγή φαρμάκων που συμβάλλουν στην υπερουριχαιμία, εφόσον αυτό είναι δυνατόν, όπως θειαζίδες, διουρητικά της αγκύλης, χαμηλές δόσεις σαλικυλικών, κυκλοσπορίνη, νιασίνη, εθαμβουτόλη, πυραζιναμίδη.
Οι διατροφικές συνήθειες είναι σημαντικές και πρέπει να επικεντρώνονται στην αποφυγή των οινοπνευματωδών και κυρίως της μπύρας (γιατί αυξάνουν την παραγωγή ουρικού οξέως και παρεμποδίζουν την απέκκριση του) και το διαιτολόγιο φτωχό σε πουρίνες. Μια υψηλή πρόσληψη υγρών για την επίτυξη μίας ημερήσιας παραγωγής ούρων ≥2 L ή περισσότερο θα βοηθήσει την απέκκριση του ουρικού οξέος και την ελαχιστοποίηση της καθίζησης του ουρικού οξέος στο ουροποιητικό σύστημα.
Η συνύπαρξη υπερλιπιδαιμίας, υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτη, παχυσαρκίας και καπνίσματος πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπ’ όψιν και να αντιμετωπίζονται κατάλληλα.
Φάρμακα για την αντιμετώπιση της οξείας κρίσης:
Τα φάρμακα αυτά δεν στοχεύουν στην αιτιολογική αντιμετώπιση της ουρικής αρθρίτιδας αλλά στη μη ειδική, ταχεία και ασφαλή αντιμετώπιση της οξείας επώδυνης φλεγμονώδους αντίδρασης.
Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ):
Αν και θεωρούνται ως πρώτη επιλογή για την αντιμετώπιση της οξείας ουρικής αρθρίτιδας, ωστόσο η χορήγησή τους πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή, γιατί προκαλούν συχνά παρενέργειες από το γαστρεντερικό και το καρδιαγγειακό σύστημα (επιδείνωση της στεφανιαίας νόσου, αύξηση της αρτηριακής πίεσης και άλλα). Η κεφαλαλγία και οι παράπλευρες γαστρεντερικές επιπτώσεις της ινδομεθακίνης (Fortathrin®) για παράδειγμα, χορηγούμενη 50 mg τρεις ή τέσσερις φορές ημερησίως για 2 με 3 ημέρες και με επακόλουθη γρήγορη μείωση και διακοπή για 1 εβδομάδα μπορούν να περιορίσουν τη χρήση της. Η ναπροξένη (Naprosyn®) μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί (375 ή 500 mg από στόματος δύο φορές ημερησίως). Μία σχετικά νέα κατηγορία ΜΣΑΦ, οι αναστολείς της κυκλοοξυγενάσης 2 (COX-2) θεωρούνται ως καλύτερα ανεκτοί από το γαστρεντερικό με τις λιγότερες δυνατές παρενέργειες [π.χ. ετορικοξίμπη (Etoricoxib - Arcoxia®) 120mg εφάπαξ ημερησίως για 7 ημέρες]. Παρόλα αυτά, η χορήγησή τους θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με συνοδά καρδιοαγγειακά νοσήματα. Τα φάρμακα αυτά πρέπει να χορηγούνται αρχικώς στις μέγιστες δόσεις τους και βαθμιαία η δοσολογία να μειώνεται καθώς υποχωρούν τα συμπτώματα και να διακόπτονται 48 ώρες μετά την παρέλευση των συμπτωμάτων. Στις αντενδείξεις των ΜΣΑΦ περιλαμβάνονται το ενεργό πεπτικό έλκος, η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, καθώς και το ιστορικό αλλεργικής αντίδρασης στα ΜΣΑΦ.
Κολχικίνη:
Η κολχικίνη παρεμποδίζει την παραγωγή χημειοτακτικών παραγόντων, που επάγονται από τους κρυστάλλους και την IL-6. Στο παρελθόν αποτελούσε φάρμακο πρώτης επιλογής για την αντιμετώπιση της οξείας ουρικής αρθρίτιδας. Η χρήση μεγάλων δόσεων χορηγούμενης κολχικίνης από του στόματος ως πρωταρχικής μεθόδου για την οξεία ουρική αρθρίτιδα δεν προτιμάται επειδή η αναλογία θεραπευτικού οφέλους και τοξικότητας είναι συχνά υποδεέστερη για την κολχικίνη σε σχέση με τα ΜΣΑΦ, τα γλυκοκορτικοειδή και την ACTH. Η χορήγηση της μάλιστα το πρώτο 48ωρο γινόταν στις μεγαλύτερες δυνατές δόσεις μέχρι την υποχώρηση του επεισοδίου ή την εμφάνιση γαστρεντερικών παρενεργειών. Εφόσον σήμερα επιλεγεί αυτός ο τρόπος χορήγησης, η δοσολογία δεν πρέπει να ξεπερνά τα 6 mg το 24ωρο. Γενικά η κολχικίνη χορηγείται σε δοσολογία 1mg δύο φορές την ημέρα έως ότου ο πόνος και η φλεγμονή να υποχωρήσουν. Η χορήγηση 0,5 mg μία ή δύο φορές την ημέρα θεωρείται ως ικανοποιητική θεραπεία για προφύλαξη από μία έξαρση της ουρικής νόσου. Η κολχικίνη συχνά εμφανίζει παρενέργειες από το γαστρεντερικό όπως ναυτία, κωλικοειδή άλγη, εμέτους και διάρροιες, που μπορεί να οδηγήσουν σε υποογκαιμία καθώς και ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Υπέρβαση της δόσης της κολχικίνης μπορεί να οδηγήσει σε καταστολή του μυελού των οστών, νεφρική ανεπάρκεια, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, υποασβεστιαιμία, καρδιακή ανεπάρκεια, επιληπτικές κρίσεις και θάνατο.
Σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία υπό σταθερή πάγια προφυλακτική χορήγηση κολχικίνης για μεγάλα χρονικά διαστήματα, μπορεί να αναπτυχθεί αναστρέψιμη εγγύς μυοπάθεια, που συχνά συνοδεύεται από αυξημένα επίπεδα κρεατινικής κινάσης στον ορό και σοβαρή καταστολή του μυελού των οστών. Έτσι, οι οδηγίες για ασφαλή προφυλακτική δόση κολχικίνης σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια περιλαμβάνουν τη μείωση της κολχικίνης σε 0.6 mg από στόματος κάθε 2 μέρες σε επίπεδα κρεατινίνης στον ορό 2.0 mg/dL και 0.6 mg από στόματος κάθε 3 ημέρες με επίπεδα κρεατινίνης στον ορό 3.0 mg/dL.
Γλυκοκορτικοειδή και φλοιοεπινεφριδιοτρόπος ορμόνη (ACTH):
Τα γλυκοκορτικοειδή είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της οξείας ουρικής αρθρίτιδας (ιδίως στις περιπτώσεις όπου δεν μπορούν να χορηγηθούν τα ΜΣΑΦ και η κολχικίνη). Όταν η νόσος είναι πολυαρθρική ή προσβάλλει μεγάλες αρθρώσεις, όπως του γόνατος, η χορήγηση των κορτικοστεροειδών θα πρέπει να γίνεται σε μεγάλες δόσεις, π.χ. ενδοφλεβίως μεθυλοπρεδνιζολόνη 40 mg/ημέρα ή από του στόματος π.χ. πρεδνιζόνη 40-60 mg/ημέρα διαιρεμένα σε 2 δόσεις, με βαθμιαία μείωση της δοσολογίας σε διάστημα δύο εβδομάδων. Η χορήγησή τους θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη γιατί προκαλούν υπεργλυκαιμία. Επειδή η ουρική και η σηπτική αρθρίτιδα, αν και σπάνια, μπορούν να συνυπάρχουν, σε περίπτωση ενδοαρθρικής χορήγησης κορτικοστεροειδούς θα πρέπει να προηγείται της χορήγησης αναρρόφηση, χρώση κατά Gram και καλλιέργεια του αρθρικού υγρού για το αποκλεισμό της σηπτικής αρθρίτιδας.
Όσον αφορά στην ACTH, η ενδομυϊκή χορήγησή της κατά κανόνα συνοδεύεται από θεαματικά αποτελέσματα. Σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών ο πόνος υποχωρεί λίγες ώρες μετά την πρώτη έγχυση, χωρίς να χρειαστεί επανάληψη. Οι περιφερικές αντιφλεγμονώδεις αντιδράσεις της ACTH μέσω του ανταγωνισμού του υποδοχέα της λευκοκυτταρικής μελανοκορτίνης 3 (melanocortin receptor 3- MR3), αλλά και η επαγωγή της επινεφριδιακής απελευθέρωσης γλυκορτικοειδών, φαίνεται να συνεισφέρουν στη ταχεία και αξιόπιστη αποτελεσματικότητα της ACTH για την οξεία ουρική αρθρίτιδα.
Η ACTH χορηγείται σε ενδομυϊκή ένεση 40-80 IU (μέγιστο 2-3 ενέσεις) σαν εναλλακτική λύση σε ασθενείς χωρίς προϋπάρχουσα επινεφριδιακή καταστολή, ιδιαίτερα για την οξεία πολυαρθρική ουρική αρθρίτιδα ή όταν η χορήγηση άλλων παραγόντων αντενδείκνυται. Στην καθημερινή πράξη χρησιμοποιείται ημισυνθετικό ανάλογο της ανθρώπινης ΑCTH (τετρακοσακτίδη) σε δόση 1μg/im. Η έγχυση μπορεί να επαναληφθεί σε 12 έως 24 ώρες εφόσον το θεραπευτικό αποτέλεσμα της πρώτης έγχυσης δεν είναι ικανοποιητικό.
Αναστολείς της ιντερλευκίνης 1:
Ο ανταγωνιστής του υποδοχέα της ανθρώπινης ιντερλευκίνης-1 anakinra (Kineret®), η canakinumab (Ilaris®), ένα πλήρως ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα της ανθρώπινης ιντερλευκίνης-1β (IL-1β) και η rilonacept (Arcalyst®) μια διμερής πρωτεΐνη σύντηξης [που αποτελείται από τομείς δέσμευσης συνδετών των εξωκυττάριων μερών του ανθρώπινου υποδοχέα ιντερλευκίνης -1 τύπου Ι (IL-1RI) και βοηθητική πρωτεΐνη υποδοχέα IL-1 (IL-1RAcP) που συνδέεται εν σειρά με το τμήμα Fc της ανθρώπινης IgG1] της οποίας η άδεια κυκλοφορίας στην Ευρωπαϊκή Ένωση δεν είναι πλέον σε ισχύ, είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της οξείας ουρικής αρθρίτιδας, αλλά δεν έχουν έγκριση για την συγκεκριμένη ένδειξη.
Φάρμακα που μειώνουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος στον ορό:
Η φαρμακευτική θεραπεία μείωσης των επιπέδων του ουρικού οξέος, ενδείκνυται στους ασθενείς με υποτροπιάζουσες οξείες κρίσεις, αρθροπάθεια, τόφους ή ακτινολογικές αλλοιώσεις ενδεικτικές χρόνιας ουρικής αρθρίτιδας. Η επιτυχία μείωσης των επιπέδων του ουρικού οξέος, είναι να διατηρείται το ουρικό οξύ του ορού σε επίπεδα <6 mg/dL (360 μmol/L).
Ουρικοζουρικά φάρμακα:
Η χρήση των ουρικοζουρικών φαρμάκων (προβενεσίδη, σουλφιπυραζόνη, βενζοβρωμαρόνη) ενδείκνυται μόνο για ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία και χωρίς νεφρολιθίαση που έχουν σπειραματική διήθηση >50-60 ml/min, είναι διατεθειμένοι να πίνουν τουλάχιστον δύο λίτρα υγρών ημερησίως και να έχουν καλή διούρηση, ακόμα και τη νύχτα. Τα ουρικοζουρικά φάρμακα αυξάνουν την απομάκρυνση του ουρικού οξέος από τους νεφρούς με τρόπο που εξαρτάται από την αναστολή της μεσολαβούμενης από τον URAT-1 αναρρόφησης από το έγγυς εσπειραμένο σωληνάριο.
H προβενεσίδη (Probenecid®) είναι ο συχνότερα χορηγούμενος ουρικοζουρικός παράγοντας σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα που σχετίζεται με μειωμένη έκκριση ουρικού οξέος από την ουροφόρο οδό και φυσιολογική νεφρική λειτουργία χωρίς ιστορικό ουρολιθίασης. Η προβενεσίδη αναστέλλει τη σωληναριακή επαναρρόφηση του ουρικού οξέος, αυξάνοντας έτσι την απέκκριση του ουρικού οξέος στα ούρα και μειώνοντας τα επίπεδα ουρικού οξέος στον ορό.
Έτσι, η προβενεσίδη μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική επιλογή των αναστολέων οξειδάσης της ξανθίνης σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς. Η αρχική δόση είναι 0,5 g/ημερησίως και μπορεί να φτάσει μέχρι την μέγιστη δόση του 1g δύο φορές την ημέρα. Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειές της είναι τα εξανθήματα, οι γαστρεντερικές διαταραχές και η νεφρολιθίαση από άλατα ουρικού οξέος, ενώ είναι δυνατόν να προκαλέσει κρίση ουρικής αρθρίτιδας κατά την έναρξη της αγωγής. Για την πρόληψη της νεφρολιθίασης είναι απαραίτητη η αλκαλοποίηση των ούρων (pH: 6,0-6,5) με χορήγηση κιτρικού καλίου (30-80 mEq/ημερησίως), το οποίο μπορεί να αυξήσει τη διαλυτότητα των ουρικών αλάτων.
Η βενζβρωμαρόνη δρα στους υποεκκρίνοντες ουρικό οξύ και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια έχοντας όμως τον κίνδυνο ηπατοτοξικότητας.
Αναστολείς της οξειδάσης της ξανθίνης:
Οι αναστολείς της οξειδάσης της ξανθίνης, αλλοπουρινόλη και φεβουξοστάτη, μειώνουν τα επίπεδα του ουρικού οξέος του πλάσματος αναστέλλοντας τα τελικά ενζυμικά στάδια της παραγωγής του ουρικού οξέος. Η αλλοπουρινόλη και φεβουξοστάτη δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα, αλλά διαδοχικά εάν ο αρχικός παράγοντας αποτυγχάνει να μειώσει τα επίπεδα του ουρικού οξέος στις τιμές στόχο ή εάν δεν είναι ανεκτός. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη παρενέργεια των αναστολέων της οξειδάσης της ξανθίνης είναι η εμφάνιση οξείας ουρικής αρθρίτιδας που θα πρέπει προληπτικά να αντιμετωπίζονται με κολχικίνη.
Αλλοπουρινόλη:
Η αλλοπουρινόλη (Zyloric®, Zylapour®, Soluric®) είναι ένας πουρινικός μη εκλεκτικός αναστολέας της οξειδάσης της ξανθίνης. Αναστέλλει την οξείδωση της υποξανθίνης σε ξανθίνη αλλά και της ξανθίνης σε ουρικό οξύ, επομένως μειώνει την παραγωγή νέου ουρικού οξέος. Η αλλοπουρινόλη, είναι κατάλληλη για μακροχρόνια μείωση του ουρικού οξέος. Η δοσολογία της αλλοπουρινόλης κυμαίνεται από 100 mg/ημέρα (για ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης <30 ml/min) και αυξάνεται ανά 100 mg κάθε δύο εβδομάδες αν χρειασθεί, έως 800 mg//ημέρα (η μέγιστη συνιστώμενη δόση), ενώ η συνήθης δόση είναι 300mg/ημέρα από του στόματος (η δόση πρέπει να προσαρμόζεται κατάλληλα σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία).
Η αλλοπουρινόλη προκαλεί απότομη ελάττωση των επιπέδων του ουρικού οξέος καθώς και αποσταθεροποίηση των μικροτόφων στον αρθρικό υμένα που έχει ως αποτέλεσμα τη μετακίνησή τους προς το αρθρικό υγρό και την πρόκληση έτσι επεισοδίου ουρικής αρθρίτιδας. Για το λόγο αυτόν, δεν θα πρέπει να γίνεται έναρξη αγωγής με αλλοπουρινόλη σε κρίση ουρικής αρθρίτιδας. Η προφύλαξη εναντίον των κρίσεων κατά τους πρώτους μήνες αγωγής, μπορεί να επιτευχθεί με κολχικίνη 0,5-1 mg ημερησίως ή με ένα μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο (ΜΣΑΦ) και γαστροπροστασία εφ’ όσον ενδείκνυται. Εάν όμως ο ασθενής λάμβανε ήδη αλλοπουρινόλη τότε δε διακόπτεται η χορήγησή της, αλλά χορηγείται σε συνδυασμό με κολχικίνη.
Οι συχνότερες παρενέργειες της αλλοπουρινόλης είναι τα δυσπεπτικά ενοχλήματα, η κεφαλαλγία, οι διάρροιες, ενώ στο 3-10% των ασθενών μπορεί να εμφανισθεί κνησμώδες εξάνθημα. Η σοβαρότερη όμως παρενέργεια του φαρμάκου, η οποία αν και σπάνια (2%) μπορεί να οδηγήσει ακόμη και στο θάνατο (θνησιμότητα 20-30%), είναι το σύνδρομο υπερευαισθησίας, το οποίο εκδηλώνεται κλινικά με πυρετό, εξάνθημα, ηωσινοφιλία, λευκοκυττάρωση, κοκκιωματώδη ηπατίτιδα και οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η τοξικότητα της αλλοπουρινόλης είναι συχνότερη σε ορισμένες εθνοτικές ομάδες [Κινέζοι (Χαν), Αφρικανοί, Ινδιάνοι], όπου υπάρχει μια ισχυρή συσχέτιση με το αλλήλιο HLA-B * 5801 και όταν συγχορηγείται με διουρητικά ή αμπικιλλίνη ιδιαίτερα σε ασθενής με χρόνια νεφρική νόσο ενώ δεν πρέπει να συγχορηγείται με αντιπηκτικά, θεοφυλλίνη και αζαθειοπρίμη. Αν εμφανισθεί τοξικότητα στην αλλοπουρινόλη, εναλλακτικές λύσεις αποτελούν οι άλλοι αναστολείς της οξειδάσης της ξανθίνης, τα ουρικοζορικά φάρμακα ή η απευαισθητοποίηση στην αλλοπουρινόλη.
Φεμπουξοστάτη:
H φεμπουξοστάτη (Adenuric®) είναι ένας μη πουρινικός εκλεκτικός αναστολέας της της οξειδάσης της ξανθίνης. Δρα και στους υπερπαράγοντες και στους υποεκκρίνοντες ουρικό οξύ. Χορηγείται άπαξ ημερησίως από του στόματος. Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης, σε ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία. Είναι ασφαλής και δραστική σε πολλές μακροχρόνιες δοκιμές. Αναστέλλει την οξείδωση της υποξανθίνης σε ξανθίνη και της ξανθίνης σε ουρικό οξύ. In vitro μελέτες έδειξαν ότι η φεμπουξοστάτη είναι αναστολέας τόσο της οξειδωμένης όσο και της ανηγμένης μορφής της ξανθινοοξειδάσης, σε αντίθεση με την αλλοπουρινόλη η οποία ασθενώς αναστέλλει την οξειδωμένη μορφή. Μπορεί να χορηγηθεί με μεγαλύτερη ασφάλεια από την αλλοπουρινόλη σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια, επειδή μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ, ενώ η αλλοπουρινόλη μεταβολίζεται και απεκκρίνεται κυρίως από τους νεφρούς.
Η φεβουξοστάτη δεν προκαλεί τις αντιδράσεις υπερευαισθησίας που προκαλεί η αλλοπουρινόλη, ωστόσο, μη φυσιολογικές ηπατικές δοκιμασίες (αύξηση των τρανσαμινασών) μπορεί να εμφανιστεί στο 2-3% των ασθενών που λαμβάνουν φεβουξοστάτη. Επιπλέον, μία κλινική μελέτη έδειξε ότι φεβουξοστάτη συσχετίστηκε με ελαφρώς υψηλότερο ποσοστό των θανατηφόρων και μη θανατηφόρων καρδιαγγειακών επεισοδίων από ότι αλλοπουρινόλη (0,97 έναντι 0,58 ανά 100 ασθενείς-έτη). Η αρχική της δόσης της φεβουξοστάτης είναι 40 mg την ημέρα από το στόμα και σε περίπτωση που δεν επιτευχθούν τα όρια στόχοι του ουρικού οξέος, η δόση της φεβουξοστάτης μπορεί να είναι αυξηθεί στα 80 mg ημερησίως και στη συνέχεια στη μέγιστη δόση των 120 mg ημερησίως.
Ουρικάσες:
Η πεγλοτικάση (Pegloticase - Krystexxa®) είναι ανασυνδυασμένη χοίρειος μορφή ουρικάσης. Πρόκειται για τετραμερές πεπτίδιο που αποτελείται από τέσσερις παρόμοιες αλυσίδες που περιέχουν 300 αμινοξέα και μετατρέπει το ουρικό οξύ σε αλλαντοϊνη η οποία αποβάλλεται από τον οργανισμό μέσω των ούρων, μειώνοντας με αυτόν τον τρόπο τα επίπεδα του ουρικού οξέος στο αίμα. Η μείωση των επιπέδων του ουρικού οξέος κάτω από 6 mg/dl, επιφέρει την διάλυση των κρυστάλλων στις αρθρώσεις, γεγονός το οποίο οδηγεί στην αργή συρρίκνωση των τόφων.
Η πεγλοτικάση ενδείκνυται για τη θεραπεία της σοβαρής χρόνιας τοφώδους ουρικής αρθρίτιδας η οποία μπορεί να επιφέρει αναπηρία, σε ενήλικες ασθενείς οι οποίοι ενδέχεται να πάσχουν επίσης από διαβρωτική αρθρίτιδα και στους οποίους δεν κατέστη εφικτή η ομαλοποίηση του ουρικού οξέος στον ορό με χορήγηση αναστολέων της οξειδάσης της ξανθίνης στη μέγιστη ιατρικά προβλεπόμενη δόση ή για τους οποίους τα εν λόγω φάρμακα αντενδείκνυται.
Η πεγλοτικάση σε αντίθεση με την ρασμπουρικάση είναι πεγκυλιωμένη και επιτυγχάνει για αυτό τον λόγο μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής όπως και μείωση της ανoσογονικότητας (παραγωγή αντισωμάτων). Η παραλλαγή αυτή επιτρέπει τον χρόνο επαναληπτικής δόσης να ανέλθει σε 2-4 εβδομάδες (σε αντίθεση με τις 19 ώρες της ρασμπουρικάσης) στην προτεινόμενη δόση των 8 mg ενδοφλεβίως. Παρόλα αυτά άλλες μελέτες δείχνουν ότι αναπτύσσονται προοδευτικά αντισώματα (σε ποσοστό 25%) και μπορεί κάποιος να το υποψιασθεί εάν κατά τη διάρκεια της θεραπείας αρχίσει να ανέρχεται το ουρικό οξύ του αίματος.
Η πιο συνηθισμένη ανεπιθύμητη ενέργεια της πεγλοτικάσης που πιθανότατα οφείλεται σε ποσοστό μέχρι 70% στα αναπτυχθέντα αντισώματα, είναι η συστημική αντίδραση κατά τη διάρκεια της ενδοφλέβιας έγχυσης (26%) που περιλαμβάνει ναυτία, έμετο, ζάλη, αναπνευστικά συμπτώματα, μυαλγίες και εξάνθημα και σε ποσοστό 5% προκαλεί αναφυλαξία που πιθανότατα βελτιώνεται με την χορήγηση κορτιζόνης κατά την διάρκεια της έγχυσης. Συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειές της είναι επίσης οι κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας (77%), οι αντιδράσεις στην έγχυση (26%), η ναυτία (12%), η σύγχυση, οι εκχυμώσεις (11%), η φαρυγγίτιδα (7%), η δυσκοιλιότητα (6%), η αναφυλαξία (5%) και η έξαρση καρδιακής ανεπάρκειας (2%).
Μια επιπλέον ιδιότητά της είναι και η ικανότητά της να μειώνει ή ακόμη και να εξουδετερώνει την αποβολή του ουρικού οξέος από τους νεφρούς, ελαχιστοποιώντας έτσι τον κίνδυνο για νεφρολιθίασης. Η πεγλοτικάση δεν πρέπει να χορηγείται σε άτομα με έλλειψη του ενζύμου G6PD.
Η ρασμπουρικάση (Rasburicase - Fasturtec®) είναι ένας εξαιρετικά ισχυρός ουρικολυτικός παράγοντας που καταλύει την ενζυματική οξείδωση του ουρικού οξέος σε αλλαντοΐνη, ένα υδατοδιαλυτό προϊόν, το οποίο απεκκρίνεται με ευκολία από τους νεφρούς στα ούρα. Η ρασμπουρικάση ενδείκνυται για την προφυλακτική και θεραπεία της υπερουριχαιμίας σε πάσχοντες από κακοήθη νόσο του αίματος, με υψηλό φορτίο της νόσου και κίνδυνο οξείας κυτταρικής λύσης. Χορηγείται ενδοφλέβια και δύναται να προκαλέσει κρίση ουρικής αρθρίτιδας. Αναπτύσσονται αντισώματα κατά αυτής και δυνατόν να να προκαλέσει βαριές αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις, αιμόλυση και μεθαιμοσφαιριναιμία, ιδίως σε άτομα με ανεπάρκεια της G-6-PD. Η μακροχρόνια ασφάλεια είναι άγνωστη.
Άλλα φάρμακα:
Αν η ουρική αρθρίτιδα συνοδεύεται με διουρητική αγωγή, συνίσταται διακοπή του διουρητικού φαρμάκου εφ’ όσον είναι εφικτό. Σε συνύπαρξη υπέρτασης και υπερλιπιδαιμίας, συνίσταται η χρήση λοσαρτάνης και φενοφιμπράτης καθ’ ότι αμφότερα έχουν ουρικοζουρική δράση. Η λοσαρτάνη είναι ένα νεότερο αντιυπερτασικό φάρμακο της κατηγορίας των σαρτανών με ασθενέστερο ουρικοζουρικό αποτέλεσμα από ότι η προβενεσίδη που χορηγείται σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα και υπέρταση γιατί μειώνει την επαναρρόφηση του ουρικού οξέος. Η φενοφιμπράτη από την πλευρά της ένα αντιλιπιδαιμικό φάρμακο της κατηγορίας των φιβρατών, αυξάνει την κάθαρση του ουρικού οξέος, αλλά η ικανότητα μείωσης του ουρικού του ορού είναι σαφώς ηπιότερη εκείνης της αλλοπουρινόλης και φεμπουξοστάτης. Δίδεται από του στόματος σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα και δυσλιπιδαιμία.
Ουρική αρθρίτιδα σε μεταμοσχευμένους ασθενείς:
Η υπερουριχαιμία και η ουρική αρθρίτιδα εμφανίζονται συχνά σε μεταμοσχευμένους ασθενείς, λόγω της μειωμένης νεφρικής λειτουργίας και της θεραπευτικής αγωγής που λαμβάνουν με φάρμακα που αναστέλλουν την έκκριση του ουρικού οξέος (ειδικά κυκλοσπορίνη και διουρητικά).
Η αντιμετώπιση της οξείας ουρικής αρθρίτιδας σε αυτούς τους ασθενείς είναι δύσκολη. Συχνά, η καλύτερη προσέγγιση για την μονοαρθρική ουρική αρθρίτιδα, αφού αποκλειστεί η σηπτική αρθρίτιδα είναι η ενδοαρθρική χορήγηση κορτικοστεροειδών. Για την πολυαρθρική ουρική αρθρίτιδα, η αύξηση της δόσης των συστημικών κορτικοστεροειδών μπορεί να είναι η μόνη εναλλακτική λύση.
Οι μεταμοσχευμένοι ασθενείς με πολλαπλές κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας, μακροπρόθεσμα απαιτούν μείωση του ουρικού οξέος ορού με αλλοπουρινόλη ή φεβουξοστάτη (η νεφρική δυσλειτουργία σε πολλούς ασθενείς με μεταμόσχευση κάνει τους ουρικοζουρικούς παράγοντες αναποτελεσματικούς). Τόσο η αλλοπουρινόλη και φεβουξοστάτη αναστέλλουν τον μεταβολισμό της αζαθειοπρίνης και θα πρέπει να είναι αποφεύγονται σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν αζαθειοπρίνη.
Πρόγνωση:
Χωρίς θεραπεία, η οξεία ουρική αρθρίτιδα μπορεί να διαρκέσει από μερικές ημέρες έως αρκετές εβδομάδες. Τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των κρίσεων ουρικής αρθρίτιδας ποικίλλουν, αλλά τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των κρίσεων γίνονται μικρότερα, όσο η νόσος εξελίσσεται. Η έναρξη της νόσου σε νεότερη ηλικία, εμφανίζει μεγαλύτερη τάση για μια προοδευτική πορεία. Η διαβρωτική αρθροπάθεια είναι σπάνια σε ασθενείς των οποίων η πρώτη κρίση ουρικής αρθρίτιδας εμφανίζεται σε ηλικία >50 ετών. Οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα παραδοσιακά εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα υπέρτασης, νεφρικής νόσου (νεφροσκλήρυνσης, διάμεσης νεφρίτιδας, πυελονεφρίτιδας), σακχαρώδη διαβήτη, υπερτριγλυκεριδαιμίας και αθηροσκλήρωσης.
Πηγή:
- Α. Τσανακτή, Σ-Ν.Κ. Λιόσης, Α.Π. Αντωνόπουλος - Ουρική αρθρίτιδα: Νεότερα δεδομένα για την παθογένεια και θεραπεία.
- Goldman Ausiello, Arend Armitage, Clemmons Drazen, Griggs LaRusso - Cecil Παθολογία 23η έκδοση - 294. Νοσήματα Εναπόθεσης Κρυστάλλων.
- Current Medical Diagnosis and Treatment 2015 - Rheumatologic and Immunologic Disorders - Crystal Deposition Arthritis - Gouty Arthritis.
- Περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος Adenuric®.
- Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων - Εθνικό Συνταγολόγιο - Φάρμακα κατά της ουρικής αρθρίτιδας και της υπερουριχαιμίας - Ρασμπουρικάση (Rasburicase).