Η θεραπεία της υπέρτασης στο σακχαρώδη διαβήτη

Η υπέρταση αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση και εξέλιξη των επιπλοκών του σακχαρώδη διαβήτη, τόσο των μικροαγγειακών (ιδιαίτερα της νεφροπάθειας) όσο και των καρδιοαγγειακών. Στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, η υπέρταση συχνά είναι το αποτέλεσμα της υποκείμενης νεφροπάθειας, ενώ στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 συνήθως συνυπάρχει με άλλους παράγοντες καρδιομεταβολικού κινδύνου.

Η διάγνωση της υπέρτασης στα διαβητικά άτομα τίθεται όταν η συστολική αρτηριακή πίεση είναι ≥140 mm Hg ή/και η διαστολική αρτηριακή πίεση είναι ≥90 mm Hg και υπό την προϋπόθεση ότι το εύρημα θα επιβεβαιωθεί με μια δεύτερη μέτρηση άλλη μέρα.

Η μείωση της αρτηριακής πίεσης συνδυάζεται με μείωση της επίπτωσης και επιβράδυνση της εξέλιξης της διαβητικής μικροαγγειοπάθειας, αλλά και μείωση της καρδιοαγγειακής νοσηρότητας και της θνησιμότητας.

Στόχος^* της θεραπείας της υπέρτασης για τους περισσότερους ασθενείς με διαβήτη είναι:

• Συστολική αρτηριακή πίεση <140 mm Hg^†
• Διαστολική αρτηριακή πίεση <90 mm Hg

^*Τιμές <130 mmHg για την συστολική πίεση και <80 mmHg για την διαστολική πίεση θα μπορούσαν να είναι κατάλληλες για άτομα με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο εφόσον είναι καλά ανεκτές.

^†Η μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης <120 mmHg φαίνεται σύμφωνα με την μελέτη ACCORD να μην προσφέρει περαιτέρω μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων ή των θανάτων σε διαβητικούς ασθενείς αν και μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου σε βάρος των αυξημένων ανεπιθύμητων ενεργειών.

Στις έγκυες γυναίκες με διαβήτη και χρόνια υπέρταση υπό αγωγή, προτείνεται προς μακροπρόθεσμο όφελος της μητρικής υγείας και την ελαχιστοποίηση των προβλημάτων ανάπτυξης του εμβρύου σαν στόχος, η τιμή της αρτηριακής πίεσης μεταξύ 120-160/80-105 mmHg. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ αντενδείκνυνται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ενώ φάρμακα γνωστά για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια κατά την εγκυμοσύνη είναι η μεθυλντόπα, η λαβεταλόλη, η διλτιαζέμη, η κλονιδίνη, και η πραζοσίνη.

Θεραπεία:

Πέρα της μέτρησης της αρτηραικής πίεσης σε κάθε επίσκεψη στο ιατρείο, συνιστάται και η παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης στο σπίτι με ορθή τεχνική και αξιόπιστο πιεσόμετρο. Η 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης ενδείκνυται μόνο για τη διευκρίνιση αμφιβολιών περί τη διάγνωση και ρύθμιση της υπέρτασης.

Μη φαρμακευτική αγωγή:

Για τα άτομα με υπέρταση, πέρα των υγιεινοδιαιτητικών οδηγιών που αφορούν όλους τους διαβητικούς, τονίζεται ιδιαίτερα η αξία των κάτωθι:

• Απώλεια βάρους. Υπολογίζεται ότι κάθε 1 kg απώλειας σωματικού βάρους, ανεξαρτήτως της πρόσληψης νατρίου, μειώνει τη μέση αρτηριακή πίεση κατά ~5 mm Hg {Μέση αρτηραική πίεση = [συστολική αρτηριακή πίεση + (2 × διαστολική αρτηριακή πίεση)] / 3.
• Μείωση της ημερήσιας πρόσληψης νατρίου τουλάχιστον σε ποσά <1.5 g, που αντιστοιχεί σε περίπου 3.5 g χλωριούχου νατρίου. Για κάθε μείωση της πρόσληψης χλωριούχου νατρίου κατά 1g την ημέρα μπορεί να επιτευχθεί μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά 4 mm Hg και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης κατά 2 mm Hg.
• Άσκηση: Συνιστάται μέτριας έντασης σωματική άσκηση π.χ. ταχύ βάδισμα 30-45 λεπτά τουλάχιστον 4 φορές την εβδομάδα.
• Διακοπή του καπνίσματος.
• Περιορισμός στη χρήση οινοπνεύματος σε 20 g/ημέρα για τους άνδρες και 10 g/ημέρα για τις γυναίκες.
• Αναπροσαρμογή του διαιτολογίου για το διαβήτη με αύξηση των φρούτων, ιδιαίτερα των πλούσιων σε κάλιο, και λαχανικών, μέσα όμως στα πλαίσια των επιτρεπομένων θερμίδων [δίαιτα DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)].

Φαρμακευτική αγωγή:

• Σε άτομα με αρτηριακή πίεση 130-139 mm Hg, εάν μετά τρίμηνο από την εφαρμογή της υγιεινοδιαιτητικής αγωγής η αρτηριακή πίεση παραμένει εκτός στόχου, συνιστάται προσθήκη φαρμακευτικής αγωγής.
• Σε άτομα με συστολική αρτηριακή πίεση>140 mm Hg ή διαστολική αρτηριακή πίεση >90 mm Hg ταυτόχρονα με τις υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες χορηγείται και φαρμακευτική αγωγή.
• Όλες οι κατηγορίες των αντιυπερτασικών φαρμάκων έχουν θέση στην αντιμετώπιση του διαβητικού ασθενούς.
• Πρώτη επιλογή είναι ένας αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου (ΜΕΑ) ή ένας αποκλειστής των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (ΑΤ1) με δυνατότητα αλλαγής της μίας κατηγορίας με την άλλη όταν δεν είναι καλά ανεκτή.
• Κατά τη χορήγηση αυτών των φαρμάκων συνιστάται παρακολούθηση του καλίου και της κρεατινίνης. Εάν η αύξηση της κρεατινίνης υπερβεί το 35% της αρχικής της τιμής ή/και το κάλιο αυξηθεί πάνω από 5 mEq/l, συνιστάται επανεκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας του ασθενούς, διερεύνηση για τυχόν ύπαρξη στένωσης νεφρικής αρτηρίας και αντικατάσταση του αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου ή του αποκλειστή των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ με αντιυπερτασικό άλλης κατηγορίας.
• Εφόσον δεν επιτευχθεί ο στόχος μετά από ένα μήνα, συνιστάται η προσθήκη και δεύτερου αντιυπερτασικού φαρμάκου, άλλης κατηγορίας.
• Προκειμένου περί διουρητικών, προτιμώνται τα θειαζιδικά σε σχετικά μικρές δόσεις και υπό την προϋπόθεση ότι η σπειραματική διήθηση (Glomerular Filtration Rate-GFR) είναι >30 ml/ λεπτό/1.73m² επιφανείας σώματος, όπως υπολογίζεται με τον τύπο των Cockroft-Gault (παρακάτω).

GFR = [(140 – Hλικία) × Σωματικό βάρος (kg)] / [Kρεατινίνη (mg/dl) × 72] (για τις γυναίκες το αποτέλεσμα πολλαπλασιάζεται × 0.8).

Η επιφάνεια σώματος υπολογίζεται με τον τύπο: Επιφάνεια σώματος = √[Ύψος (εκ) × σωματικό βάρος (kg)] / 3600

Η αναγωγή του GFR ανά 1.73 m² γίνεται με τον τύπο: GFR/1.73 m² = GFR × επιφάνεια σώματος / 1.73

• Εάν το GFR <30 ml/λεπτό/1.73m² επιφανείας σώματος συνιστάται η χορήγηση διουρητικού της αγκύλης δύο φορές την ημέρα.
• Επί χορήγησης διουρητικού συνιστάται ο συχνός έλεγχος νατρίου και καλίου.
• Επί υπονατριαιμίας διακόπτεται το διουρητικό.
• Επί υποκαλιαιμίας μπορεί να χορηγηθούν καλιοσυντηρητικά (αμιλορίδη, σπιρονολακτόνη).
• Προκειμένου περί ανταγωνιστών των διαύλων ασβέστιου, προτιμώνται οι διυδροπυριδίνες.
• Για την επίτευξη του θεραπευτικού στόχου συχνά απαιτείται τριπλός συνδυασμός αντιυπερτασικών φαρμάκων.
• Οι αποκλειστές των β-υποδοχέων μπορεί να συνδυασθούν με τις άλλες κατηγορίες αντιυπερτασικών, αποτελούν δε απαραίτητη συνιστώσα της αντιυπερτασικής αγωγής σε ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη συγχορήγηση με μη διυδροπυρηνικούς ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου λόγω κινδύνου κολποκοιλιακού αποκλεισμού.
• Εάν η αρτηριακή πίεση παρά την χορήγηση τριών αντιυπερτασικών φαρμάκων διαφορετικών ομάδων εκ των οποίων το ένα είναι διουρητικό, επιμένει θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο δευτεροπαθούς αιτιολογίας υπέρταση. Αναλογιζόμενοι στοιχεία μελετών που δείχνουν ότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της αύξησης της αρτηριακής πίεσης κατά την διάρκεια του ύπνου και της συχνότητας εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου τουλάχιστον ένα αντιυπερτασικό πρέπει να δοθεί κατά την κατάκλιση.
• Στο σακχαρώδη διαβήτη η ωφέλεια από τη χρήση των νεότερων αντιυπερτασικών φαρμάκων (αναστολείς ρενίνης και αλδοστερόνης) δεν είναι επί του παρόντος επαρκώς τεκμηριωμένη. Μετά από πρόσφατη ανασκόπηση των δεδομένων της μελέτης Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints (ALTITUDE) αντενδείκνυται η συγχορήγηση φαρμακευτικών προϊόντων που περιέχουν τον αναστολέα ρενίνης αλισκιρένη με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης ή αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτασίνης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1 ή τύπου 2) και σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια (GFR <60 ml/min/1.73 m²) λόγω της υψηλότερης συχνότητας εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με μη-θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, νεφρικές επιπλοκές, υπερκαλιαιμία και υπόταση σε αυτό τον πληθυσμό υψηλού κινδύνου.

Πηγή:

• Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία - Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς (2018).
• American Diabetes Association - Standards of Medical Care in Diabetes (2018).