Αμιοδαρόνη

Η αμιοδαρόνη (amiodarone) είναι ένα σύνθετο αντιαρρυθμικό με ποικίλους μηχανισμούς δράσης που κατατάσσεται στην κατηγορία ΙΙΙ των αντιαρρυθμικών φαρμάκων (κατά Vaughan-Williams).

Η αμιοδαρόνη:Το μόριο της αμιοδαρόνης

• Αναστέλλει το εξώτροπο ρεύμα Κ⁺ προκαλώντας την παράταση της κολπικής και κοιλιακής ανερέθιστης περιόδου και αυξάνει το δυναμικό ενέργειας του κυττάρου.
• Έχει παράλληλη ισχυρή δράση αντιαρρυθμικού φαρμάκου κατηγορίας Ι, αφού αναστέλλει τους απενεργοποιημένους διαύλους Na⁺ στις υψηλές συχνότητες διέγερσης.
• Παρουσιάζει δράση αντιαρρυθμικού φαρμάκου κατηγορίας ΙΙ, αφού αποκλείει μη συναγωνιστικά τους α- και β- αδρενεργικούς υποδοχείς.
• Η δράση της ως αντιαρρυθμικού φαρμάκου κατηγορίας ΙV, έγκειται στην ανασταλτική επίδραση της στο φλεβόκομβο, στη βραδυκαρδία και στην μειωμένη συχνότητα πρόκλησης torsades de pointes.
• Παρουσιάζει στεφανιαία και περιφερική αγγειοδιασταλτική δράση.

Ενδείξεις:

• Πρόληψη επανεμφάνισης κοιλιακής ταχυκαρδίας και κοιλιακής μαρμαρυγής (μειώνει τα επεισόδια μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας και πρώιμων κοιλιακών συστολών) καθώς είναι σημαντική η υπεροχή της αμιοδαρόνης έναντι των αντιαρρυθμικών φαρμάκων της κατηγορίας Ι σε ασθενείς με επεισόδια κοιλιακής μαρμαρυγής, αλλά φαίνεται να υστερεί στην δευτερογενή πρόληψη του αιφνίδιου θανάτου σε σχέση με τον εμφυτεύσιμο απινιδιστή.
• Η αμιοδαρόνη είναι το μόνο αντιαρρυθμικό εκτός των β-αποκλειστών, που μειώνει την επίπτωση αιφνίδιου θανάτου μετά από ΟΕΜ, (η ταυτόχρονη χορήγηση με β-αποκλειστή είναι πιο αποτελεσματική).
• Χρήση στην καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση, όπου αυξάνει την επιβίωση από το 35% στο 44%.
• Αποτελεσματικότερη στην ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής (με διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού, του ελέγχου της κοιλιακής ανταπόκρισης και της πρόληψης των υποτροπών) σε σχέση με τα αντιαρρυθμικά της κατηγορίας Ι.
• Προληπτικά σε καρδιακή ανεπάρκεια (μικρότερο ποσοστό ανάπτυξης κολπικής μαρμαρυγής).
• Πρόληψη υπερκοιλιακών αρρυθμιών και αρρυθμιών εξαιτίας του συνδρόμου Wolff-Parkinson-White.

Αντενδείξεις:

• Σε σοβαρή φλεβοκομβική δυσλειτουργία με έκδηλη βραδυκαρδία ή συγκοπτικά επεισόδια.
• Υψηλού βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός.
• Γνωστή υπερευαισθησία.

Ανεπιθύμητες ενέργειες:

• Ασφαλές φάρμακο χωρίς καρδιοτοξικότητα.
• Χωρίς αιμοδυναμικές μεταβολές η από του στόματος χορήγηση, ενώ η ενδοφλέβια χορήγηση προκαλεί ελάττωση της αρτηριακής πίεσης για μικρό χρονικό διάστημα.
• Παράταση του QT διαστήματος κατά 20-25% σε μακροχρόνια χρήση (σε συνύπαρξη με υποκαλιαιμία προδιαθέτει σε εμφάνιση torsades de pointes).
• Καταστολή του φλεβόκομβου (σπάνια) με κίνδυνο 2,4%, εμφάνισης σοβαρής βραδυκαρδίας τον πρώτο χρόνο αγωγής.
• Πνευμονίτιδα (πιθανά δοσοεξαρτώμενη) που οδηγεί σε πνευμονική ίνωση, σε ασθενείς (στο 10%) που λαμβάνουν περισσότερο από 400 mg ημερησίως και στο 10% αποβαίνει θανατηφόρα, ενώ συνήθως υποστρέφει αν διακοπεί έγκαιρα η χορήγησή της.
• Αδυναμία των εγγύς μυών, περιφερική νευροπάθεια, κεφαλαλγία, αϋπνία, εφιάλτες, αταξία, τρόμος και διαταραχές μνήμης.
• Αναστολή (δοσοεξαρτώμενη και ανάλογη με το χρονικό διάστημα χορήγησης) της περιφερικής μετατροπής της Τ₄ σε Τ₃ με αύξηση της Τ₄ και μικρής μείωσης της Τ₃ (λόγω της περιεκτικότητάς της σε ιώδιο και της ομοιότητας της χημικής της δομής με τη θυροξίνη.
• Στο 3-5 % προκαλεί υπο ή υπερθυρεοειδισμό (πρέπει να ελέγχεται σε εμφάνιση νέων αρρυθμιών) ενώ σε χαμηλές δόσεις μόνο το 10% εμφανίζει βιοχημικές μεταβολές της θυρεοειδικής λειτουργίας χωρίς κλινικά συμπτώματα.
• Διαταραχές από το γαστρεντερικό (κυρίως σε συνυπάρχουσα συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια), με ναυτία (25%) ακόμα και σε δόσεις 200mg ημερησίως, αύξηση της ALT και της AST (10-20%), οι οποίες υποχωρούν με την μείωση της δόσης.
• Δυσλειτουργία όρχεων (αυξημένα επίπεδα γοναδοτροπινών σε μακροχρόνια αγωγή).
• Γκριζωπό ή κυανόχρουν εξάνθημα φωτοευαισθησίας μετά από 18 μήνες θεραπείας (αποφυγή έκθεσης στον ήλιο και χρήση αντηλιακής κρέμας).
• Μικροεναποθέσεις στον κερατοειδή σχεδόν σε όλους τους ασθενείς σε μακροχρόνια αγωγή. Ελάττωση οπτικής οξύτητας σπάνια (ανταποκρίνονται στην ελάττωση της δόσης). Σπάνια εκφύλιση της ωχράς κηλίδας.

Φαρμακοκινητική:

• Λιποδιαλυτή ουσία, η οποία κατανέμεται κυρίως στο ήπαρ και τους πνεύμονες.
• Μεταβολίζεται στο ήπαρ σε δεσαιθυλαμιοδαρόνη, δεν αποβάλλεται από τους νεφρούς, αλλά απεκκρίνεται από τους δακρυϊκούς αδένες, το δέρμα και τα χοληφόρα.
• Είναι βραδέως απορροφούμενη με κυμαινόμενη απορρόφηση από το γαστρεντερικό σύστημα (30-50%).
• Αποβάλλεται πολύ αργά με χρόνο ημίσειας ζωής που κυμαίνεται από 25-110 ημέρες (μέσος χρόνος 60 ημέρες).
• Η έναρξη δράσης καθυστερεί, ίσως και αρκετούς μήνες μετά από του στόματος χορήγηση, μέχρι να επιτευχθούν θεραπευτικά επίπεδα.
• Ικανοποιητικά επίπεδα φαρμάκου στο αίμα επιτυγχάνονται γρηγορότερα αν χρησιμοποιηθούν μεγάλες δόσεις φόρτισης, συνήθως 800-1600 mg/ημερησίως σε 2-4 δόσεις για 7-14 ημέρες ή 400-800 mg/ημερησίως σε μία δόση για 1-3 εβδομάδες.
• Η συντήρηση επιτυγχάνεται με 200-400 mg/ημερησίως σε μία δόση.
• Η μέγιστη δράση σε από του στόματος χορήγηση παρατηρείται στο φλεβόκομβο και στον κολποκοιλιακό κόμβο σε διάστημα μεγαλύτερο των 2 εβδομάδων και σε κοιλιακή ταχυκαρδία σε διάστημα μεγαλύτερο των 10 εβδομάδων.
• Συνιστάται η ενδοφλέβια χορήγηση σε επίμονες ή ανθεκτικές αρρυθμίες (π χ. κολπική μαρμαρυγή μετά από ΟΕΜ) με συνήθη δόση 5 mg/kg σε 20 min ακολουθούμενα από 500-1000 mg/24 ώρες.
• Σε παρατεταμένη χορήγηση μπορεί να χρειαστεί ελάττωση της δόσης για αποφυγή τυχόν παρενεργειών.
• Συνιστώμενη δόση σε κακοήθεις αρρυθμίες είναι 200-400mg/24 ώρες.
• Συνιστώμενη δόση σε υπερκοιλιακές αρρυθμίες είναι 100-200mg/24 ώρες.
• Θεραπευτικά επίπεδα στο πλάσμα είναι μεταξύ 1-1,25 μg/ml και η τοξικότητα συσχετίζεται με επίπεδα >2,5 μg/ml.

Αλληλεπιδράσεις:

• Αθροιστική προαρρυθμική δράση με:
  • Αντιαρρυθμικά τύπου ΙΑ (κινιδίνη, προκαϊναμίδη, δισοπυραμίδη).
  • Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.
  • Θειαζιδικά διουρητικά.
  • Σοταλόλη

• Αύξηση των επιπέδωντης κινιδίνης και της προκαϊναμίδης στον ορό καθώς και της φαινυτοΐνης (η οποία όμως αυξάνει και την μετατροπή της αμιοδαρόνης σε δεσαιθυλαμιοδαρόνη).
• Παράταση αντιπηκτικής δράσης της βαρφαρίνης με ανάγκη μείωσης αυτής κατά 50% (αλληλεπίδραση στο ήπαρ).
• Αύξηση των επιπέδων της διγοξίνης με ανάγκη μείωσης αυτής κατά 50% και τακτική παρακολούθηση των επιπέδων.

Γενικά:

• Ανάγκη ελέγχου πνευμονικής, θυρεοειδικής, ηπατικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτών πριν την έναρξη θεραπείας.
• Περιοδικός ΗΚΓφικός έλεγχος και ανά 6 μήνες α/α θώρακος και μέτρηση επιπέδων Τ₃, FT₄, TSH, ALT, AST και ηλεκτρολυτών.
• 20 % των ασθενών θα διακόψει την αγωγή με αμιοδαρόνη λόγω της εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών.

Υπερθυρεοειδισμός από αμιοδαρόνη:

• Η αμιοδαρόνη αποτελείται από 37% ιώδιο και επιπλέον παρουσιάζει ομοιότητα στην δομή με την Τ₃ και γι΄ αυτό συναγωνίζεται τις θέσεις δέσμευσης της Τ₃ στους πυρηνικούς υποδοχείς.
• Αυξάνει την δεξαμενή ιωδίου του οργανισμού.
• Ελαττώνει την περιφερική αποϊωδίωση της Τ₄ σε Τ₃ (αναστέλλοντας την τύπου Ι 5-μονοϊωδινάση)_.
• Εμποδίζει την είσοδο των θυρεοειδικών ορμονών στους περιφερικούς ιστούς.
• Η αγωγή με αμιοδαρόνη μπορεί να προκαλέσει υπερθυρεοειδισμό ή υποθυρεοειδισμό σε ποσοστό 2-24%.
• Η θυρεοτοξίκωση είναι συχνότερη στις ιωδιοπενικές περιοχές και μπορεί να εμφανιστεί οποιαδήποτε χρονική στιγμή της αγωγής.
• Ο υποθυρεοειδισμός είναι συχνότερος σε περιοχές πλούσιες σε ιώδιο και εμφανίζεται συνήθως τους πρώτους 18 μήνες της αγωγής.

Προκαλεί:

• Αύξηση της Τ₄ κατά μέσο όρο 40% σε 1-4 μήνες μετά την έναρξη της αγωγής.
• Αύξηση της rΤ_3.
• Μείωση της Τ3 (κατά 20-25%).
• Αύξηση της TSH (μόνο του τρεις πρώτους μήνες).

Η θυρεοτοξίκωση οφείλεται σε:

• Αυξημένη παροχή ιωδίου, κυρίως σε προϋπάρχουσα θυρεοειδική νόσο.
• Διαταραχή στους ενδογενείς ρυθμιστικούς μηχανισμούς διαχείρισης του ιωδίου από το θυρεοειδή.
• Ανοσολογικούς παράγοντες.
• Καταστροφή-φλεγμονή του θυρεοειδικού ιστού από την αμιοδαρόνη.

Υποθυρεοειδισμός από αμιοδαρόνη:

Οφείλεται σε:

• Λανθάνουσα διαταραχή στην ορμονογένηση που προκαλεί επίμονο Wolff-Chaikoff φαινόμενο.
• Προϋπάρχουσα αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο κατά την διαδρομή της οποίας η καταστροφή του θυρεοειδή επιτυγχάνεται με τη χορήγηση ιωδίου.

Διάγνωση:

• Μείωση επιπέδων Τ₄ και FT₄ και αύξηση της TSH.
• Με την θεραπεία υποκατάστασης επιδιώκεται η άνοδος των επιπέδων της Τ₄ στα ανώτερα φυσιολογικά όρια ή ελαφρώς αυξημένα.

Πηγή:

• Εθνικό συνταγολόγιο 2007
• Ενδοκρινολογία Τόμος Α' Θυρεοειδής -Α. Αβραμίδης
• Φάρμακο και συνταγογραφία: Τριμηνιαία έκδοση του ΕΟΦ, Τεύχος 9 (Ιούλιος -Σεπτέμβριος 2004)